孕产妇肺栓塞与猝死培训教学课件

1、孕产妇肺栓塞与猝死孕产妇肺栓塞与猝死 肺栓塞 (pulmonary embolism,PE) 的栓子包括血栓、脂 肪、羊水、空气和肿瘤等 , 妇产科的肺栓塞主要是肺动脉血栓栓塞 (pulmonary thromboembolism,PTE), 它是指由血栓堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。国外报道肺栓塞是孕产妇死亡的主要原因之一 。 孕产期肺动脉栓塞的发病率均为 0.01%0.04病因 ：深静脉血栓孕产期静脉血栓形成 的高危因素深静脉血栓高凝状态 血流淤滞、血管损伤抗凝系统异常 妊娠期凝血因子除XI、XII因子浓度下降 外 , 其他因子均呈不同程度的升高 , 其中尤以纤维

2、蛋白原为显著。血液呈高凝状态 , 一旦有血管损伤、出血 , 则很容易 凝固、止血。高凝状态血流淤滞、血管损伤妊娠期对下腔静脉、髂静脉产生压迫、静脉血流不畅 , 出现充血淤滞 , 血管内皮细胞受损。同时也影响血中活化的凝血因子被肝脏代谢和被抑制因子中和、灭活。分娩时盆腔静脉受损 , 血栓形成的危险性增加。抗凝系统异常 抗凝系统包括纤溶系统、 S 蛋白、 C 蛋白和抗血栓素 (AT - ) 。该系统抑制血栓因子的激活 , 对抗妊娠期的高凝倾向。 术后长期卧床引起肢体静脉回流淤滞 ; 手术创伤造成血液的高凝状态 ; 麻醉下静脉平滑肌松弛 , 使内皮组织受牵张 , 而胶原纤维暴露 ; 高龄孕产妇、超体

3、重、多产 ;感染以及大量输库存血等。 孕产期静脉血栓形成的高危因素 临床表现肺肺栓塞可以是无症状的 , 一般无生命危险。其临床表现包括呼吸困难(80%) 、胸痛、束胸感 (70%) 、咳嗽(50%)。另外 , 还可表现为心动过速、肺不张、肺部眼音、 咯血去热、胸膜摩擦音、紫缩、第二心音增强后奔马律等 。当肺循环阻塞达50%以上时即可发生低血压、晕厥、心功能衰退等症状 , 当阻塞达85%时则可因左心血量急剧下降 而引起休克致猝死。孕产妇因肺栓塞造成猝死的有34%发生在1小时内 ,39% 在24小时内 ,27% 在25天内。 诊断 (diagnosis)由于妇产科临床医师普遍对本病认识不够、缺乏临

4、床经验、警惕性不高 , 加之检查仪器及方法的缺乏 , 常常易误诊、漏诊而延误抢救和治疗时机。因此 , 早期正确诊治是提高存活率的关键。 肺栓塞的诊断可归纳为以下步骤: 临床怀疑肺栓塞者 , 首先摄胸片、行心电图和血中D二聚体检测 , 再行通气-弥散扫描 (ventilation/perfusion,V/Q) 。 通气-弥散扫描V/Q 是目前国际上公认的诊断肺栓塞最敏感而无创伤的检查方法 , 其特异性高达88% 。它是利用锝标记的微球蛋白经静脉注射后 , 可扫描到肺循环血流分布情况 , 再结合通气扫描可以明确诊断。正常者可除外肺栓塞。高度可疑者可行抗凝治疗 , 如为低、中度可疑者 , 继续行彩色

5、多普勒超声检查 , 提示肺栓塞者进行抗凝治疗 , 若为可疑者再行肺静脉造影 , 最终明确诊断。 总之 , 在孕产妇疑有肺栓塞存在时 , 除了按上述步骤排除肺栓塞外 , 还应仔细检查盆腔及下肢有无深静脉栓塞。 治疗 （management)对症治疗特殊治疗 手术治疗 （一）对症治疗包括绝对卧床休息、吸氧、止痛、抗休克、 舒张支气管、纠正心功能衰竭等 , 心跳、呼吸停止者立即进行复苏抢救 , 对剧烈胸痛或烦躁者可用哌替啶或吗啡。 （二）特殊治疗 抗凝治疗溶栓治疗 抗凝治疗一经诊断明确，应立即使用肝素治疗，首次剂量可用肝素5000IU或80IU/kg加入小壶内滴注；然后以(13001500)IU/h

6、的滴注维持质量浓度40IU/min。肝素使用时第一天要不断调整用量以保持有效剂量,每68h行部分凝血活酶 (APTT) 检查，保持凝血酶延长至正常值的1.52.5倍,病情稳定者持续用药710天。总剂量每天9600042000IU 。溶栓治疗(1)溶解纤维蛋白的药物如尿激酶、链激酶能使血浆素原转化为血浆素 , 后者为强有力的蛋白溶解酶 , 能分解血栓中纤维蛋白 , 使血栓溶解 , 肺动脉阻塞解除。溶解纤维蛋白的药物常有副反应并有可致出血的缺点 , 对产后和手术后的病人应慎重使用。近年来 , 有作者报道使用上述两种药物通过右心导管于栓塞肺动脉局部行介入治 疗 , 可以减少剂量且疗效更佳。 溶栓治疗

7、(2)溶栓治疗的前后应严密观察血小板、凝血酶原时间、凝血时间、部分凝血活酶时间。纤维蛋白原应保持在 0.51.0g/L, 以免发生出血。严重出血时可予 6-氨基乙酸 2050mL 对抗 , 或输入纤维蛋白原或新鲜全血。 手术治疗 近年来 , 手术治疗妊娠期血栓性静脉炎和肺栓塞取得较好的效果。在内科治疗无效或肺栓塞面积大于50%时，又有明显肺动脉高压和心排除量减低者,采用栓塞切除术 (embolectomy), 可及时挽救母婴生命。预防下肢静脉栓塞则可阻断复发性肺栓塞的来源。 预防 (prevention)对有高危因素存在的孕产妇在产前和产后均需严密监测。产后或剖宫产术后应鼓励早期下床活动 , 抬高下肢、增加小腿肌肉运动 , 促进血液循环减少