基本公共卫生服务规范

1、国家根本公共卫生效力规范2021年版宿城区疾病防治控制中心2021年01月18日.前 言为贯彻落实卫生部、财政部、人口计生委结合印发的卫妇社发202170号，规范国家根本公共卫生效力工程管理，卫生部在总结各地实施根本公共卫生效力工程阅历的根底上，组织制定了以下简称。.主要作为乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生效力中心站等城乡基层医疗卫活力构为居民免费提供根本公共卫生效力工程的参考根据，其他医疗卫活力构提供国家根本公共卫生效力可参照执行。 .所列公共卫生效力工程主要由乡镇卫生院和社区卫生效力中心担任组织实施，村卫生室、社区卫生效力站应分别接受乡镇卫生院、社区卫生效力中心的业务管理并合理承当公共卫生效

2、力义务。城乡基层医疗卫活力构开展国家根本公共卫生效力应接受各专业公共卫活力构的业务指点。 .目录1、城乡居民安康档案管理效力规范 2、安康教育效力规范 3、老年人安康管理效力规范 4、高血压患者安康管理效力规范 5、2型糖尿病患者安康管理效力规范 6、重性精神疾病患者管理效力规范 .城乡居民安康档案管理效力规范 一、效力对象二、效力内容三、效力要求四、考核目的五、附件.一、效力对象辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。以036个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者等人群为重点。 .二、效力内容 一居民安康档案的内容 居民安康档案内容包括个人根本信息、安康体检、重点人群安康管理记录和

3、其他医疗卫生效力记录。 .1.个人根本情况包括姓名、性别等根底信息和既往史、家族史等根本安康信息。2.安康体检包括普通安康检查、生活方式、安康情况及其疾病用药情况、安康评价等。3.重点人群安康管理记录包括国家根本公共卫生效力工程要求的036个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的安康管理记录。 .4.其他医疗卫生效力记录包括上述记录之外的其他接诊记录、会诊记录等。5.乡村地域在居民个人安康档案根底上可添加家庭成员根本信息和变卦情况,及家庭成员主要安康问题,社会经济情况,乡村家庭厨房、厕所运用,禽畜栏设置等信息。.二居民安康档案的建立1.辖区居民到乡镇卫生院、村卫生室、

4、社区卫生效力中心站接受效力时，由医务人员担任为其建立居民安康档案，并根据其主要安康问题和效力提供情况填写相应记录。同时为效力对象填写并发放居民安康档案信息卡。.2.经过入户效力调查、疾病筛查、安康体检等多种方式，由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生效力中心站组织医务人员为居民建立安康档案，并根据其主要安康问题和卫生效力需求填写相应记录。.3.将医疗卫生效力过程中填写的安康档案相关记录表单，装入居民安康档案袋一致存放。乡村地域可以家庭为单位集中存放保管。有条件的地域录入计算机，建立电子化安康档案。.三居民安康档案的运用1.已建档居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生效力中心站复诊时，应持居民安康档案信

5、息卡，在调取其安康档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时更新、补充相应记录内容。 .2.入户开展医疗卫生效力时，应事先查阅效力对象的安康档案并携带相应表单，在效力过程中记录、补充相应内容。3.对于需求转诊、会诊的效力对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。.4.一切的效力记录由责任医务人员或档案管理人员一致汇总、及时归档。5.乡村地域建立居民安康档案可与新型乡村协作医疗任务相结合。.三、效力要求一安康档案的建立要遵照自愿与引导相结合的原那么，在运用过程中要留意维护效力对象的个人隐私。二乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生效力中心站应经过多种信息采集方式建立居民安康档案。安康档案应及时更新，坚持资料的延续性

6、。.三一致为居民安康档案进展编码，采用16位编码制，以国家一致的行政区划编码为根底，以乡镇(街道)为范围，村居委会为单位，编制居民安康档案独一编码。同时将建档居民的身份证号作为身份识别码，为在信息平台下实现资源共享奠定根底。.四按照国家有关专项效力规范要求记录相关内容，记录内容应齐全完好、真实准确、书写规范、根底内容无缺失。各类检查报告单据和转、会诊的相关记录应粘贴留存归档。.五安康档案管理要具有必需的档案保管设备设备，按照防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫等要求妥善保管安康档案，指定专兼职人员担任安康档案管理任务，保证安康档案完好、平安。.六加强信息化建立，有条件的地域应利用计

7、算机管理安康档案。七积极运用中医药方法为城乡居民提供中医安康效力，记录相关信息纳入安康档案管理。.四、考核目的一安康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数100。二安康档案合格率=填写合格的档案份数/抽查档案总份数100。三安康档案运用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数100。有动态记录的档案是指1年内有符合各类效力规范要求的相关效力记录的安康档案。.五、附件1.居民安康档案表单目录2.居民安康档案封面3.个人根本信息表4.安康体检表5.接诊记录表6.会诊记录表7.双向转诊单8.居民安康档案信息卡.老年人安康管理效力规范一、效力对象 辖区内65岁及以上常住居民。.二、效力内容一

8、每年进展1次老年人安康管理，包括安康体检、安康咨询指点和干涉等。二生活方式和安康情况评价：包括体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见病症和既往所患疾病、治疗及目前用药等情况。.三体格检查：包括体温、脉搏、呼吸、血压、体重、腰围、臀围、皮肤、淋巴结、心脏、肺部、腹部等检查以及视力、听力和活动才干的普通检查。四辅助检查：每年检查1次空腹血糖。有条件的地域建议添加血常规、尿常规、大便潜血、血脂、B超、眼底检查、肝肾功能、心电图检查等以及认知功能和情感形状的初筛检查。.五告知居民安康体检结果并进展相应干涉 1.对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者安康管理。2.对存在危险要

9、素且未纳入其他疾病安康管理的居民建议定期复查。3.告知居民进展下一次安康检查的时间。 .六对一切老年居民进展慢性病危险要素和疫苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、不测损伤和自救等安康指点。.三、效力要求一加强与村居委会、派出所等相关部门的联络，掌握辖区内老年人口信息变化。二加强宣传，告知效力内容，使更多的老年居民情愿接受效力。三约定65岁及以上居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生效力中心站接受安康管理。对行动不便、卧床居民可提供约定上门安康检查。四每次安康检查后及时将相关信息记入安康档案，详细内容详见安康体检表。五积极运用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等安康指点。.四、考核目的一老年居

10、民安康管理率接受安康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数100。二安康体检表完好率填写完好的安康体检表数/抽样的安康体检表数100。.高血压患者安康管理效力规范一、效力对象 辖区内35岁及以上原发性高血压患者。.二、效力内容一高血压筛查 1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生效力中心站就诊时为其丈量血压。.2.对第一次发现收缩压140mmHg和或舒张压90mmHg的居民在去除能够引起血压升高的要素后约定其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者

11、安康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。3.建议高危人群每半年至少丈量1次血压，并接受医务人员的生活方式指点。.二对原发性高血压患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生效力中心站每年要提供至少4次面对面的随访。 1.丈量血压并评价能否存在危急病症，如出现收缩压180mmHg和或舒张压110mmHg；认识改动、猛烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处置的其他疾病时，须在处置后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生效力中心站应在2周内自动随访转诊情况。.2.假设不需紧急转诊，讯问上次随访到此次

12、随访期间的病症。3.丈量体重、心率，计算体质指数BMI。4.讯问患者病症和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。5.了解患者服药情况。 .6.根据患者血压控制情况和病症体征，对患者进展评价和分类干涉。 1对血压控制称心、无药物不良反响、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，约定进展下一次随访时间。 2对第一次出现血压控制不称心，即收缩压140和或舒张压90mmHg，或药物不良反响的患者，结合其服药依从性，必要时添加现用药物剂量、改换或添加不同类的降压药物，2周时随访。 3对延续两次出现血压控制不称心或药物不良反响难以控 制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建

13、议其转诊到上级医院，2周内自动随访转诊情况。.7.对一切的患者进展有针对性的安康教育，与患者一同制定生活方式改良目的并在下一次随访时评价进展。通知患者出现哪些异常时应立刻就诊。.三高血压患者每年应至少进展1次较全面安康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，普通体格检查和视力、听力、活动才干的普通检查。有条件的地域建议添加血钾浓度、血钠浓度、血常规、尿常规或尿微量白蛋白、大便潜血、血脂、眼底、心电图、超等检查，老年患者建议进展认知功能和情感形状初筛检查。详细内容参照安康体检表。.三、效力要求一高血压患者的安康管理由医生担任，应与门诊效力相结合，对未能按看管理要求接受随访的患者，乡镇

14、卫生院、村卫生室、社区卫生效力中心站医务人员应自动与患者联络，保证管理的延续性。二随访包括约定患者到门诊就诊、追踪和家庭访视等方式。三乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生效力中心站可经过本地域社区卫生诊断和门诊效力等途径筛查和发现高血压患者。对于血压值为130mmHg/8589mmHg的正常高值人群，建议每半年丈量1次血压。有条件的地域，对人员进展规范培训后，可参考对高血压患者进展安康管理。四积极运用中医药方法开展高血压患者安康管理效力。五加强宣传，告知效力内容，使更多的患者和居民情愿接受效力。六每次提供效力后及时将相关信息记入患者的安康档案。.四、考核目的一高血压患者安康管理率=年内已管理高血压人

15、数/年内辖区内高血压患病总人数100。辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数成年人高血压患病率经过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省全国近期高血压患病率目的。二高血压患者规范管理率=按照要求进展高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数100。三管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数100。 .附件:高血压患者随访效力记录表 .2型糖尿病患者安康管理效力规范 一、效力对象 辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。.二、效力内容一型糖尿病筛查 对任务中发现的2型糖尿病高危人群进展有针对性的安康教育，建议其每年至少丈量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，并接

16、受医务人员的生活方式指点。.二对确诊的2型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生效力中心站要提供每年至少4次的面对面随访。 .1.丈量空腹血糖和血压，并评价能否存在危急病症，如出现血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L；收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg；有认识改动、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；继续性心动过速每分钟心率超越100次/分钟；体温超越39度或有其他的突发异常情况，如视力忽然骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处置的其他疾病时，须在处置后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡

17、镇卫生院、村卫生室、社区卫生效力中心站应在2周内自动随访转诊情况。.2.假设不需紧急转诊，讯问上次随访到此次随访期间的病症。3.丈量体重，计算体质指数BMI，检查足背动脉搏动。4.讯问患者疾病史、生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。5.了解患者服药情况。 .6.根据患者血糖控制情况和病症体征，对患者进展分类干涉。1对血糖控制称心空腹血糖值7.0mmol/L，无药物不良反响、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，约定进展下一次随访。2对第一次出现空腹血糖控制不称心空腹血糖值7.0mmol/L或药物不良反响的患者，结合其服药依从性，必要时添加现有药物剂量、改换或添加不同类

18、的降糖药物，2周时随访。3对延续两次出现空腹血糖控制不称心或药物不良反响难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内自动随访转诊情况。 .7.对一切的患者进展针对性的安康教育，与患者一同制定生活方式改良目的并在下一次随访时评价进展。通知患者出现哪些异常时应立刻就诊。 .三2型糖尿病患者每年至少应进展1次较全面的安康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，普通体格检查和视力、听力、活动才干、足背动脉搏动检查，有条件的地域建议添加糖化血红蛋白、尿常规或尿微量白蛋白、血脂、眼底、心电图、胸部线片、超等检查，老年患者建议进展认知功能和情感形状初筛检查。详细

19、内容参照安康体检表。.三、效力要求一2型糖尿病患者的安康管理由医生担任，应与门诊效力相结合，对未能按照安康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生效力中心站应自动与患者联络，保证管理的延续性。二随访包括约定患者到门诊就诊、追踪和家庭访视等方式。三乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生效力中心站要经过本地域社区卫生诊断和门诊效力等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内居民型糖尿病的患病情况。.四积极运用中医药方法开展糖尿病患者安康管理效力。五加强宣传，告知效力内容，使更多的患者情愿接受效力。六每次提供效力后及时将相关信息记入患者的安康档案.四、考核目的一糖尿病患者安康管理率=年内已管理糖

20、尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数100。辖区糖尿病患病总人数估算：辖区常住成年人口总数成年人糖尿病患病率经过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省全国近期2型糖尿病患病率目的。二糖尿病患者规范安康管理率=按照要求进展糖尿病患者安康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数100。三管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数100。.附件:2型糖尿病患者随访效力记录表.重性精神疾病患者管理效力规范 一、效力对象辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。重性精神疾病是指以精神分裂症为代表的，临床表现有幻觉、妄想、严重思想妨碍、行为紊乱等精神病性病症，且患者社会生

21、活才干严重受损的一组精神疾病。主要包括精神分裂症、分裂情感性精神妨碍、偏执性精神病、双相妨碍等。.二、效力内容一建立安康档案在将重性精神疾病患者纳入管理的时候，除需求由家属提供来自原承当治疗义务的专业医疗机构的疾病诊疗相关信息外，还应为患者进展一次全面评价，为其建立居民安康档案。除个人根本信息外，还包括患者监护人姓名、监护人、初次发病时间、既往主要病症、既往治疗情况、最近诊断情况、最近一次治疗效果、患病对家庭社会的影响、关锁情况等。.二随访对于纳入安康管理的患者，每年至少随访4次。随访的主要目的是提供精神卫生、用药和家庭护理等方面的信息，督导患者服药，防止复发，及时发现疾病复发或加重的征兆，给

22、予相应处置或转诊，并进展紧急处置。详细内容如下:1.危重情况紧急处置：讯问和检查有无出现暴力、自杀自伤等危险行为，以及急性药物不良反响和严重躯体疾病。假设有，对症处置后立刻转诊，2周内随访转诊情况。.2.分类干涉：假设无上述危重情况，那么进一步对患者原有的病情进展评价。检查患者的精神情况，包括觉得、知觉、思想、情感和意志行为、自知力等；讯问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等；并根据患者的精神病症能否消逝、自知力能否完全恢复，任务、社会功能能否恢复，以及患者能否存在药物不良反响或躯体疾病情况，对患者进展以下分类干涉：.1对病情稳定精神病症根本消逝，自知力根本恢复，社会功能处于普通或良好，无严重药物不良反响，躯体疾病稳定的患者：假设无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。.2对病情根本稳定精神病症、自知力、社会功能情况至少有一方面较差，处于“病情不稳定和“病情稳定之间的患者：假设无其他异常，医生可在现用药物根底上在规定剂量范围内调整剂量，必要时与患者原主管医生获得联络。调整过一次剂量后，可延续察看46周，假设患者病症稳定或虽然明显但比上次已有好转，可维持目前治疗方案，3个月时随访;假设仍无效果，转诊到上级医院，2周内随访转诊结果。假设同时伴有躯体病症恶化或药物不良反响，要查找缘由对