(新)护理业务查房记录表

1、(新)护理业务查房记录表(新)护理业务查房记录表6/6(新)护理业务查房记录表所谓的光芒岁月，其实不是此后，闪耀的日子，而是无人问津时，你对梦想的偏执。人民医院护理业务查房记录表科室：xx科查房日期：xx年x月x日15:00参加人员:xxxxxxxxxxxx及实习同学病人姓名：xxxx性别：女年纪：50岁床号：23床诊疗：1、重症肺炎；2、心功能级；3、液气胸；4、糖尿病；5、乙型脑炎后遗症。记录内容（病情纲领、护理问题、护理举措等）责任护士:xxxx一、病情介绍病情纲领：患者于2014年2月7日16:48新入，住院查T：36.00C、P：120次/分、R：21次/分、BP：100/60mmH

2、g，神志清楚，全身情况及精神差，急性喘气性病容，颜面及双眼睑浮肿，口唇重度发绀，诉：咳嗽、咳痰、胸闷、气促、尿少、不可以平卧。辅助检查：胸部CT示：肺部感染;左肺下叶肺不张;左侧包裹性液气胸，肺组织被压缩约10%，左侧胸膜增厚粘连。纵隔淋奉承多发肿大。住院遵医嘱赏赐抗炎、吸氧、心电监测、平喘、强心利尿、对症支持治疗,按内科I级护理。于2014年2月19日13:09病情好转，遵医嘱停I级护理，给II级护理。二、护理诊疗与问题1、气体互换受损：与气道内粘液的聚集、肺部感染等因素致呼吸面积减少，不可以保持自主呼吸有关。同是寒窗苦读，怎愿顶礼膜拜！1所谓的光芒岁月，其实不是此后，闪耀的日子，而是无人问

3、津时，你对梦想的偏执。2、体温过高：与细菌惹起肺部感染有关。3、皮肤圆满性受损的危险：与长久卧床有关。4、忧虑：与担忧疾病有关。5、知识缺少:缺少有关的用药和自我护理知识，病人对尿糖监测，饮食调治，皮肤的自我护理知识缺少。与未接受系统相关知识的教育有关。6、营养失调/低于机体需要量：与体内胰岛素不足，葡萄糖不可以充分利用或控制饮食不当有关。7、有便秘的危险：与长久卧床，活动量减稀有关。8、暗藏并发症：感染性休克、糖尿病酮症酸中毒、低血糖、心力弱竭、呼吸衰竭。三、护理举措1、一般护理：（1）歇息与体位：抬高床头，有利于患者呼吸。病室保持沉寂，严格限制探视。各项护理操作集中，动作轻柔。(2)基础护

4、理：a.口腔护理每日2次，以增进食欲，保持口腔洁净，预防口腔感染。b.尿道口护理每日2次，并保持尿管引流畅达。c.保持皮肤洁净，修剪指甲。d.保持床单元的洁净、干燥、平展，每2-3h辅助患者翻身并进行拍背护理，以利于痰液的除去，遵医嘱给超声雾化吸入，每日2次。（3）饮食护理:以平凡为主，防备偏食及高糖油腻食品，多项选择高纤维食品，限制总能量、脂肪、胆固醇的摄入，蛋白质适合，增加饮食纤维的摄入，少好多餐，准时就餐，并且要保证进食安全。（4）保同是寒窗苦读，怎愿顶礼膜拜！2所谓的光芒岁月，其实不是此后，闪耀的日子，而是无人问津时，你对梦想的偏执。持大便畅达，为病人供给安全而隐蔽的排便环境。2、病情

5、察看：亲近察看生命体征和病情变化，当出现高热骤降至常温以下，脉搏细速、脉压变小、呼吸浅快、浮躁不安、面无人色、肢冷出汗、尿量减少（小于30ml/h）等早期休克征象，马上报告医生。正确记录24小时进出量。3、用药护理：嘱患者遵医嘱服药，不能任意增加或减量。假如发生低血糖，应马上采用举措，并通知医生。察看药物疗效及不良反响。4、心理护理：实时发现病人的心理问题，有针对性地进行心理护理，随时向病人通知疾病好转的信息，激励病人做自己力所能及的事情，减少病人的依靠性。指导家眷充分理解病人，赏赐各方面的支持，进而纠正病人的心理阻拦，建立战胜疾病的信心。5、生活护理：辅助知足患者生活需要，激励患者进行力所能

6、及的生活自理；除去病人的悲观情绪，激励患者战胜疾病的信心。6、用氧护理：注意用氧安全，见告患者及家眷用氧的目的及注意事项。四、护理目标1、患者呼吸畅达，无呼吸困难发生。2、患者皮肤圆满，无褥疮发生。3、置管期间无尿路感染；拔掉导尿管后小便控制能力改良。同是寒窗苦读，怎愿顶礼膜拜！3所谓的光芒岁月，其实不是此后，闪耀的日子，而是无人问津时，你对梦想的偏执。4、情绪牢固、生命体征平稳。5、患者及家眷认识疾病恢复期的知识。6、能有规律性的排便。7、患者情绪牢固，忧虑减少。8、无并发症发生。五、健康指导1、住院评估：责任护士评估患者对所患疾病的认识程度、心理状态、饮食及生活习惯。2、住院宣教：（1）向

7、患者及家眷介绍住院环境及住院须知。患者住院时接诊护士热情款待患者及家眷，向他们介绍医院及病房的布局及各项制度，介绍科主任、护士长、主管医生及责任护士，使患者对医护人员产生相信感，除去其对陌生环境的害怕。3、安全指导：（1）环境酣畅安全,室内无危险物品,物品放置以方便患者行动为宜。（2）在个人活动中必然有人照看,省得发买卖外。在患者进行平常生活料理时，要有耐心，赏赐充分的时间，切忌敦促焦躁。（3）给患者穿宽松轻盈、防滑、合脚的软底鞋，保持地面干燥、防滑，防备行走跌倒造成骨折。4、生活护理指导：（1）激励患者进行力所能及的生活自理；家眷可依据患者自理能力，关心敦促和帮助其进行个人卫生料理。如：洗脸

8、、刷牙、换衣、进餐、修指甲等。（2）家眷应倾注于耐心和爱心，知足其心理需求，除去病人的悲观情绪，鼓同是寒窗苦读，怎愿顶礼膜拜！4所谓的光芒岁月，其实不是此后，闪耀的日子，而是无人问津时，你对梦想的偏执。励患者战胜疾病的信心。5、排便指导：危重期训练病人床上排便，养成准时排便的习惯。6、病情牢固后，激励患者尽早下床活动。六、出院健康教育1、预防感染。2、坚持饮食控制。3、保持情绪牢固。4、注意低血糖并快速办理。5、注意生活有规律，准时作息，防备劳苦。6、按期检查血糖、尿糖。7、按期复查。七、科室护士补充1、xxxx：（1）睡眠形态纷乱与病情有关。（2）指导患者及家眷心电监护仪的使用及注意事项。2、xx：严格控制输液速度。3、xx：准时开窗通风。八、各科护士长补充1、xxx：（1）指导患者多饮水，有利于痰液的除去。（2）积极预防上呼吸道感染，如防备受凉、过分劳苦。2、xxx：（1）监测血糖。（2）指导患者锻炼肺活量,如吹气球。同是寒窗苦读，怎愿顶礼膜拜！5所谓的光芒岁月，其实不是此后，闪