泌尿生殖系统与腹膜后间隙大课版

1、1医学影像学之 泌尿生殖系统与腹膜后间隙上海交通大学医学院附属新华医学影像学教研室2主要内容泌尿生殖系统影像学检查方法泌尿生殖系统正常影像学表现泌尿生殖系统基本病变的影像学表现与诊断腹膜后间隙3概述疾病谱广泛，有些疾病临床表现相似影像学检查：各有优缺点，注意优选4影像学检查方法X线平片 作用有限（结石）X线造影 尿路造影，膀胱造影等超声 安全，常为首选；有一定限度CT 泌尿系统、肾上腺及腹膜后间隙疾病的主要影像 检查技术MRI 生殖系统疾病的主要影像检查技术，泌尿系统疾 病检查的有力补充5X线检查（腹部平片）KUB：kidney-ureter-bladder显示泌尿系统阳性结石注意：检查前作好

2、肠道准备67尿路造影 排泄性尿路造影(静脉性肾盂造影：IVP)水溶性碘对比剂显示肾小盏、大盏、肾盂、输尿管及膀胱内壁和内腔形态大致了解双肾的排泄功能注意：肾毒性，碘过敏，甲亢，过敏体质等89尿路造影 逆行肾盂造影方法：膀胱镜检查（有创性）12.5%碘化钠 510ml10%25%泛影葡胺常用于IVP 显影不良1011造影检查 腹主动脉造影与选择性肾动脉造影（有创）导管位置肾动脉开口上方的腹主动脉肾动脉内造影剂 Omnipaque适应症 大动脉炎，肾动脉狭窄，肾肿瘤等；介 入治疗1213造影检查 膀胱造影及尿道造影方法 3%6%碘化钠 100200ml用于膀胱肿瘤，憩室，外在压迫1415超声检查泌

3、尿系统首选二维灰阶超声和多普勒超声 前者评估器官形态大小、形态和回声改变，后者反应血流状态变化16CT平扫 结石，囊肿增强 多期增强（皮质期，实质期，排泄期）CT血管成像（CTA）CT尿路成像（CTU） 逐步替代IVP1718MRI平扫 T1WI、T2WI、脂肪抑制序列、扩散加 权成像增强 顺磁性对比剂Gd-DTPA肾动脉MR血管成像（MRA）磁共振尿路造影（MRU）1920212223泌尿系统正常影像表现24泌尿系统正常的X线表现肾脏腹部平片(KUB)形态.两侧肾的轮廓位置.T12上缘L3下缘大小.长1213cm 宽 56cm倾斜角.肾脊角1525移动度.上下一个椎体密度.钙化、结石等252

4、6泌尿系统正常的X线表现肾脏造影检查(IVP)：主要用于显示肾盂、肾盏肾实质：1-2 分钟显影肾小盏：2-3分钟显影，分穹隆部、体部(漏斗)肾大盏：分顶(尖)部、颈(峡)部(呈管状)、基底部肾 盂：1530分钟分三型：常见型；分支型；壶腹型2728泌尿系统正常的X线表现肾脏逆行肾盂造影肾小管回流肾窦回流血管周围回流淋巴管回流29泌尿系统正常的X线表现 输尿管长度 约 25（2030 ）cm走行 脊柱旁-骶髂关节内狭窄 肾盂连接、骨盆边缘、膀胱入口处3031泌尿系统正常的X线表现 膀胱 容量 200350ml形态 与充盈状态有关输尿管间嵴（横行透明带） 尿 道 长13 17 cm分前、后尿道32

5、3334CT检查 平扫 肾实质 均匀软组织密度 肾窦 脂肪密度 肾盂 水样密度 膀胱 圆形或椭圆形（充满的膀胱可呈方形）35CT 增强检查 肾实质的强化 1.皮质期（注药后1min） 肾血管、肾皮质及肾柱明 显强化，髓质强化不明显 2.实质期（注药后2-3min） 皮质强化程度减低，髓质 密度增高 3.排泄期（注药后5-10min） 肾实质强化程度下降36CT检查 增强检查 膀胱的强化早期扫描显示膀胱壁强化30min后延迟扫描 膀胱腔呈均匀高密度或出现液-液平面37MRI检查 肾T1WI 髓质信号强度略低于皮质T2WI 皮、髓质均呈较高信号3839泌尿系统基本病变表现肾脏数目、大小、外形和位置

6、异常肾实质回声、密度、信号强度异常和强化异常异常钙化肾盂、肾盏和输尿管异常肾血管异常40泌尿系统疾病诊断肾与输尿管先天异常肾与输尿管结石肾结核肾囊肿与多囊肾肾细胞癌肾盂癌肾血管平滑肌脂肪瘤膀胱癌41肾与输尿管先天异常肾盂、输尿管重复畸形异位肾肾缺如马蹄肾42先天性异常 肾盂输尿管重复畸形（双肾盂双输尿管）平片 常无异常，肾影可见增大造影 肾分上下，各一肾盂、输尿管434445先天性异常 马蹄肾平片 低位，下极融合，结石造影 肾盂肾盏旋转不良及以上表现CT/MRI46474849先天性异常 异位肾平片 多位于盆腔、膈下等造影、CT、MRI可确诊 505152泌尿道结石部位 肾-尿道的任何部位密度

7、 阳性(不透光)结石 90% 阴性(透光)结石 10%53肾结石位置 肾盂或肾盏内，肾实质少形态 圆形、类圆形、桑葚状、鹿角状、 分层形结石阴性结石须借助造影(充盈缺损)有助于了解肾功能须同胆囊结石、淋巴结钙化区别能谱CT 结石分析5455565758输尿管结石位置 三个生理狭窄处腹 段 脊柱旁骶髂段 骶髂关节内盆腔段 平行骨盆内缘下端结石须同静脉石，钙化淋巴结鉴别59输尿管结石直接征象 输尿管走行区内米粒大小的致密影间接征象 结石上方肾盂、肾盏和输尿管扩张积水6061626364膀胱结石位置 耻骨联合上方中线处形态 圆形、卵圆形或分层状大小 大小不等，大者10cm移动 可移动，位于最低位，憩

8、室结石656667尿道结石位置 后尿道(与耻骨联合重叠)形态 与尿道方向一致6869泌尿系统结核继发性原发灶-肺可侵犯肾、输尿管、膀胱70肾结核平片可无异常钙化云絮状、环形、花瓣或全肾 钙化自截(干酪性空洞)造影肾小盏边缘不整如虫蚀状溃疡空洞与肾盏相连，肾盏不规则肾盂、肾盏破坏积脓71肾结核超声 肾积水、钙化CT 早期-结核性空洞增强检查-肾盂、肾盏扩张变形肾结核钙化72737475肾囊肿与多囊肾单纯性肾囊肿 多见成人型多囊肾 常染色体显性遗传病76泌尿系统囊肿 单纯性肾囊肿超声 肾实质内单发或多发圆形液性无回声区CT、MRI 均一水样密度和信号强度，增强后无强化777879肾囊肿80泌尿系统

9、囊肿 成人型多囊肾双肾体积增大，边缘呈分叶状多发大小不等囊肿，部分可伴出血残存的正常肾实质 ，较少甚至难以鉴别多囊肝和（或）多囊胰818283泌尿系统肿瘤 肾细胞癌最多见的肾脏恶性肿瘤男性多于女性主要分型：透明细胞型、乳头状细胞型、嫌色细胞型周围侵犯，淋巴结转移和肾静脉内瘤栓 84泌尿系统肿瘤 肾细胞癌超声肾包膜隆起、肿块坏死、囊变血流丰富85泌尿系统肿瘤 肾细胞癌 CT平扫 肾实质内类圆形或分叶状肿块；10%-20%肿块可见点状或不规则钙化增强 透明细胞癌（“快进快出”）；相对乏血供肿瘤（强化程度较低）其他表现86泌尿系统肿瘤 肾细胞癌 MRIT1WI 肿块信号强度常低于肾皮质T2WI 常呈

10、混杂信号，周边可有低信号带，代表 假性包膜增强 同CT检查87泌尿系统肿瘤 肾细胞癌的鉴别囊性肾细胞癌与复杂性肾囊肿乏脂肪的血管平滑肌脂肪瘤88CT病例189CT病例290CT 病例391透明细胞癌92乳头状癌93嫌色细胞癌94DSA95泌尿系统肿瘤 膀胱癌主要为移行细胞癌40岁以上男性血尿、尿痛和尿急96泌尿系统肿瘤 膀胱癌造影检查 充盈缺损CT 肿块的形态、密度，增强 MRI 肿块的信号(T1WI，T2WI)979899泌尿系统肿瘤 肾盂癌：多为移行细胞癌造影检查 充盈缺损CT及MRI 平扫检查-肾窦区肿块；增强检查：轻度强化100101102103泌尿系统肿瘤 血管平滑肌脂肪瘤错构瘤肾脏

11、最常见的良性肿瘤不同比例的平滑肌、血管和脂肪成分构成结节性硬化患者，常发生双肾多发性错构瘤104泌尿系统肿瘤 血管平滑肌脂肪瘤造影 受压、变形、移位超声 肾实质内边界锐利的高回声团块105泌尿系统肿瘤 血管平滑肌脂肪瘤CT检查平扫检查 边界清楚的混杂密度肿块（脂肪密度）增强检查 脂肪性低密度和出血灶无强化，平滑肌及 血管成分较明显强化MRI检查 对脂肪更敏感106泌尿系统肿瘤 血管平滑肌脂肪瘤极少量脂肪也具有确诊意义107肾上腺109110检查技术超声检查CT检查MRI检查111超声检查初查方法肠道气体的干扰112CT检查肾上腺病变最佳影像检查方法较小病变的发现脂肪、液体和钙化增强扫描113M

12、RI检查平扫 常规行SE序列横断面T1WI和T2WI检查，必 要时再行冠状面或矢状面T1WI或T2WI检 查；层厚均为3-5mm增强 方法是静脉注入Gd-DTPA(每公斤体重 0.1mmol)即行T1WI脂肪组织的观察影像观察与分析115CT肾上腺的形态 右侧为斜线状、倒“V”或倒的“Y”形；左侧为倒“V”、倒“Y”或三角形CT是肾上腺病变最佳影像检查技术116117异常肾上腺CT表现包括肾上腺肿块、肾上腺增大（增生）和变小（萎缩），水样密度肿块，肾上腺囊肿，肾上腺腺瘤，如Conn腺瘤；均一软组织密度肿块并有不同程度强化，为肾上腺腺瘤、嗜铬细胞瘤或转移瘤；内有脂肪性低密度灶的肿块是肾上腺髓脂瘤

13、；内部有坏死、囊变所致的低密度灶，见于嗜铬细胞瘤、肾上腺皮质癌或神经母细胞瘤双侧肾上腺变小代表肾上腺萎缩118119MRI检查肾上腺病变优点 可多方位成像，易于确定肾上腺区肿块缺点 不易发现小于1cm病变MRI检查多为CT后的补充方法120121疾病诊断123疾病诊断依据病变对肾上腺功能影响与否分为三种肾上腺功能亢进性病变肾上腺功能低下性病变肾上腺非功能性病变124肾上腺功能亢进性病变Cushing综合症Conn综合症（原发醛固酮增多症）嗜铬细胞瘤125Cushing综合症病因分为垂体性、异位性和肾上腺Cushing 综合症过量促肾上腺皮质激素（ACTH），导致双侧肾上腺增生，占70%-80%

14、；肾上腺腺瘤（Cushing腺瘤）或皮质癌占15%-30%由于血中皮质醇增高，反馈造成非病变处肾上腺萎缩126肾上腺增生 通常以CT作为主要检查方法，表现双侧肾上腺弥漫性增大，明显增大时，边缘可有一些小的结节影127肾上腺增生128Cushing腺瘤CT上密度均一，类似肾脏密度，呈中度以下强化，并显示非病变处肾上腺萎缩MRI检查，肿块信号强度类似肝实质，梯度回波反相位上信号强度明显下降129CT单侧双侧T1WIMRIT2WIT1WI+C131肾上腺皮质癌约50%具有分泌功能，其中以Cushing综合症多见，余50%肾上腺皮质癌不具有分泌功能显示为较大的肾上腺肿块，直径常超过7cm，呈分叶、卵圆

15、或不规则形CT和MRI增强检查还可显示肿块呈不规则强化132Conn综合症以CT作为主要检查方法肾上腺侧支相连的类圆形或椭圆形小肿块直径多在2cm以下呈均一水样密度133嗜铬细胞瘤直径常为3-5cm，CT或MRI检查均易发现肿瘤，为单侧肾上腺圆形或椭圆形肿块，偶为双侧性增强CT或MRI检查，周围实体部分明显强化134肾上腺功能低下性病变 代表性的病变是肾上腺结核，其产生慢性肾上腺皮质功能低下即Addison病135影像学表现CT显示肿块内有多发低密度区，代表干酪性坏死灶，并可有小的点状钙化影，增强检查肿块不均一强化MRI检查，T1WI和T2WI像上肿块为低信号，内有长T1和长T2信号灶CT检查

16、效果最佳136肾上腺非功能性病变有多种类型，较常见的是肾上腺非功能性腺瘤和肾上腺转移瘤，肾上腺髓质瘤和肾上腺囊肿137肾上腺非功能性腺瘤CT和MRI检查，肿块的回声、密度和信号均类似功能性肾上腺腺瘤138肾上腺转移瘤表现为双侧性肾上腺肿块，偶为单侧性呈圆形、椭圆形或分叶状大小为2-5cmCT和MRI增强检查，为均一或不均一强化139肾上腺意外瘤临床上无明确肾上腺功能异常表现，而在健康体检或因其他原因行影像学检查时所意外发现的肾上腺肿块绝大多数为肿瘤性病变140肾上腺意外瘤的处理实验室检查CT或MRI进一步检查手术、随诊、穿刺PET-CT141142生殖系统143女性生殖系统肿瘤炎症先天性畸形1

17、44女性生殖系统解剖145检查技术X线检查 子宫输卵管造影；盆腔动脉造影超声 安全性（首选）；方法-经腹扫查、经 阴道扫查、经直肠扫查CT检查 育龄期-禁忌MRI检查 价值高146检查技术子宫输卵管造影超声检查子宫体-均值中等回声宫腔-线状高回声内膜-回声及厚度与月经周期有关卵巢-位于子宫体两侧外上方，变异较多147检查技术CT检查MRI检查T1WI 正常宫体、宫颈和阴道表现为一致性较低信号T2WI 宫体三层，宫颈四层DWI序列148基本病变表现子宫大小、形态异常子宫肿块149疾病诊断卵巢囊肿和卵巢肿瘤子宫肌瘤子宫癌先天性异常150卵巢囊肿和卵巢肿瘤 卵巢囊肿滤泡囊肿、黄体囊肿和黄素囊肿超声和

18、CT检查 边缘光整、壁薄切均一的圆形病变MRI检查 视囊液成分不同151卵巢囊肿152卵巢囊肿和卵巢肿瘤 囊腺瘤浆液性囊腺瘤 壁薄而均一，单房或多房黏液性囊腺瘤 壁较厚，常为多房性153黏液性囊腺瘤154浆液性囊腺瘤155卵巢囊肿和卵巢肿瘤 囊性畸胎瘤由三个胚层组织构成脂肪密度，钙化，牙或骨组织156囊性畸胎瘤157卵巢囊肿和卵巢肿瘤 囊腺癌最常见的卵巢原发恶性肿瘤同时具有囊性和较明显的实性成分增强检查 实性部分强化转移病灶158囊腺癌159卵巢囊肿和卵巢肿瘤 卵巢转移瘤库肯勃瘤（Krukenberg）：来自于消化道印戒细胞瘤双侧或单侧卵巢区肿块信号、密度混杂，不规则强化160161子宫肌瘤子

19、宫最常见的良性肿瘤浆膜下型、壁内型、黏膜下型162子宫肌瘤 超声表现子宫增大，形态不规则肌瘤结节呈圆形低回声，少数为等回声，周边有假性包膜形成的低回声晕163子宫肌瘤 CT表现子宫增大，分叶状改变肌瘤变性：较低密度增强检查：不同程度强化钙化164子宫肌瘤 MRI表现T1WI 类似子宫肌T2WI 明显均一低信号肌瘤变性 信号多变增强检查 不均一强化165子宫肌瘤-CT166子宫肌瘤-MRI167子宫癌女性生殖系统最常见的恶性肿瘤宫体癌和宫颈癌 后者多见影像学检查目的 显示肿瘤侵及范围和明确有无转移，分期MRI佳168宫体癌即子宫内膜癌早期难以发现超声 不均质回声肿块，出血、坏死CT增强 瘤灶强化

20、程度低于周围正常子宫肌MRI T2WI-不均匀较高信号；DWI：明显高信号169宫体癌170宫颈癌宫颈增大，甚至形成不规则肿块侵犯阴道、宫旁组织、膀胱或直肠171宫颈癌172妊娠和计划生育早期妊娠妊娠与胎儿 流产和死胎，胎儿畸形前置胎盘节育环检查与节育环异常173男性生殖系统X线检查 很少应用超声检查 经直肠超声，穿刺活检CT检查 应用较少MRI检查 最有价值；磁共振波谱成像，磁共振功能成像174男性生殖系统解剖175正常影像表现超声检查CT检查MRI检查176基本病变表现前列腺增大精囊肿块睾丸肿块177常见疾病良性前列腺增生前列腺癌睾丸肿瘤178良性前列腺增生前列腺腺体组织和基质组织增生常见

21、于中、老年男性尿频、尿急、夜尿和排尿困难直肠指检 前列腺体积增大，但无硬结PSA 可略高179良性前列腺增生 超声表现前列腺均匀性对称性增大内部因增生结节而回声不均增生结节多为等或高回声结石影180良性前列腺增生 CT表现对称性增大，常突入膀胱底部钙化：圆形、小片状、小砂粒状增强：早期-不均匀斑片状强化；延迟扫描-趋向于均匀强化181良性前列腺增生 MRI表现体积增大常呈混杂长T1、长T2信号压迫并突入膀胱颈部，推移精囊，但膀胱壁无不规则增厚，精囊信号正常磁共振波谱成像与磁共振功能成像182前列腺增生183184前列腺癌老年男性常见的恶性肿瘤尿频、尿急、排尿困难，尿潴留及尿失禁转移直肠指检 前列腺硬结，表面不规则PSA 水平增高185前列腺癌 超声表现早期前列腺癌 表现为外腺内的低回声结节；少数为等回声或非均匀性回声增强进展期前列腺癌 前列腺不规则分叶状增大，包膜回声连续性中断，内部回声强弱不均，病变区为边界不清的弱回声团块或结节，前列腺结构境界不清186前列腺癌 CT表现早期前列腺癌 价值有限进展期前列腺癌 不规则增大，分叶状