贫血的诊断与治疗

1、 贫 血 Anemia基本概念血液系统：由血液和造血器官组成。血液：由血浆和血细胞组成。血细胞：由红细胞、白细胞、血小板组成。造血器官：能够生成并支持造血细胞分化和发育成熟的组织（或器官）。骨髓，脾，淋巴结，胸腺。血液系统疾病：指原发或主要累及血液和造血器官的疾病。造血器官骨髓：造血细胞神经血管基质细胞：内皮样细胞、纤维母细胞、脂肪细胞、巨噬细胞、骨细胞、基质干细胞等。细胞外基质（ECM）糖蛋白、蛋白多糖、胶原造血器官血窦内皮细胞基底膜外膜网状细胞骨髓的髓血屏障（marrow-blood barrier，MBB）在机体需要大量血细胞时，部分细胞经巨核细胞进入血窦。在某些血液病和肿瘤时，血中出现

2、幼稚细胞，提示MBB受损。造血器官淋巴组织：以淋巴细胞为主要成分，位于呼吸道、消化道黏膜中。淋巴器官中枢淋巴器官：胸腺、胚胎肝、骨髓。培育特异性淋巴细胞的处所。周围淋巴器官：淋巴结、扁桃体、脾等。引起免疫应答反应的场所。造血器官单核-巨噬细胞系统：骨髓的原、幼单核细胞、外周血的单核细胞淋巴结、脾、结缔组织的巨噬细胞、肺、肝、神经系统的巨噬细胞共同结构：细胞膜上有免疫球蛋白和补体的受体。 双面凹状圆盘状的红细胞 循环血平均生存期120天主要功能运输O2、 CO2参与代谢 电镜下的白细胞 循环血平均生存期10小时主要功能：免疫、防御非特异免疫防御：粒细胞单核细胞特异性免疫防御：单核细胞淋巴细胞 静

3、止（兰色）和激活的血小板（绿色） 循环血平均生存期9-11天主要功能止血血浆不同蛋白质生存期不同主要功能： 参与代谢 免疫与止血 染色体上碱基顺序 蕴藏着生命的密码造血细胞的发生发育是如何进行的？血细胞的发生出生前造血造血细胞均发生于中胚层，分三个阶段卵黄囊造血期 人胚34周，主要生成红细胞肝造血期 人胚6周，36个月。以红细胞为主，以后有粒细胞分化，不生成淋巴细胞。另有脾、胸腺、肾、淋巴结参与。骨髓造血期 人胚10周 5个月以后血细胞的发生血细胞发育基本概念血细胞的功能、寿命、更新血细胞发育三大阶段多能干细胞池、定向干细胞池、可辨认细胞池增殖、分化、成熟、释放增殖：细胞通过有丝分裂进行复制的

4、过程。分化：使细胞失去某些潜力，同时获得新的功能自我更新-永不枯竭血细胞的发生造血干细胞细胞因子造血微环境造血干细胞（hemapoietic stem cell，HSC）各种血细胞与免疫细胞的起始细胞。具有不断自我复制与多向分化增殖的能力。脐带血、胎盘血含有较多的HSC。HSC表面有CD34抗原。HSC在骨髓中占1%，外周血中约 0.05 %。造血干细胞如何识别单个干细胞？造血干细胞表面分子的研究特异性单克隆抗体的制备CD34分化抗原是重要标志。造血干细胞定向干细胞_祖细胞增殖受细胞因子调控红细胞系统爆式红细胞集落形成单位（BFU-E）-最早期祖细胞，表面受体多，EPO、SCF、IL-3_11

5、12次分裂成为CFU-E。红细胞集落形成单位（CFU-E）-晚阶段祖细胞 EPO-23次分裂成为原始红细胞。造血干细胞造血干细胞和造血祖细胞的主要区别造血干细胞有高度自我更新和自我维持能力，但不能增殖（扩增）， 造血祖细胞有高度增殖（扩增）力，部分以致全部丧失自我更新和自我维持能力造血干细胞有向髓系和淋巴系分化的潜能，造血祖细胞只能单一地向髓系或淋巴系分化。造血干细胞造血干、祖细胞的表面标志精选干细胞和早期祖细胞常用多参数FCMCD34+CD33-DR-CD34+CD38-Lin-CD34+Thy1-定向分化出现“系特异性抗原”粒系 CD11、13、15、16等单核系 CD14B淋巴系 CD1

6、9、20、21、22等T/NK系 CD2、11、25、7、56等红系 CD47、59、71等巨核系 CD31、41、42、63、107等骨髓造血微环境由基质细胞、细胞因子、细胞外基质组成基质细胞：网状细胞、内皮细胞、成纤维细胞、巨噬细胞、脂肪细胞。细胞外基质：胶原、蛋白多糖、糖蛋白。骨髓造血微环境基质细胞：生成多种生长因子、黏附分子，在造血祖细胞增殖、系特异分化中起关键作用。细胞外基质（ECM）接受和传递信息的物质基础造血细胞对ECM的特异性识别是造血细胞增殖分化的第一步，纤维连接蛋白（Fn）、血细胞粘连蛋白（Hn）与粒、红系关系密切。近来发现，造血干祖细胞（HSPC）表面有很多黏附分子的表达

7、，介导细胞与细胞、细胞与细胞外基质黏附相互作用。（调控造血）造血调节因子（细胞因子， cytokine，CK）一组调控细胞生物活性的蛋白。集落刺激因子（CSF），细胞生长因子G-CSF、GM-CSF、TPO、EPO、白细胞介素（IL）造血负调控因子IFN、TNF血液系统疾病的诊断方法病史、体格检查是诊断的重要线索实验室检查是诊断的重要环节血液系统疾病的诊断方法常见症状与体征贫血出血发热黄疸骨痛脾大、淋巴结肿大皮肤改变血液系统疾病的诊断方法实验室检查是诊断的重要环节血常规、血涂片、网织红细胞骨髓穿刺液涂片、 细胞化学染色、骨髓活检淋巴结和肿块穿刺涂片、活检单克隆抗体检测细胞表型、染色体检查分子生

8、物学检查（融合基因等）凝血试验、溶血试验、各种红细胞酶血清铁蛋白、血清铁测定 免疫学检查：红细胞血型、免疫蛋白电泳等。其他：骨扫描、骨髓显像等。血液病学的进展单抗、重组DNA技术、细胞遗传学、分子生物学白细胞表面抗原CDMICM综合诊断法伊马替尼的应用EPO、G-CSF、GM-CSF、干扰素1986 ATRA， 1992 As2O3、红细胞的生成造血干细胞阶段（自我更新、分化）红系祖细胞阶段（对称性有丝分裂、EPO反应细胞、 EPO敏感细胞）红系前体细胞（原红至晚红）胞增殖与分化阶段、 网红成熟、释放阶段红细胞的生成BFU-E（burst forming unit-erthroid）红系爆式形

9、成单位，早期红系祖细胞CFU-E（colony forming unit-erthroid）红系集落形成单位，晚期红系祖细胞开始表达血型糖蛋白A、Rh抗原、血型抗原等TfR（转铁蛋白受体）： CFU-E和红系前体细胞高表达，网红阶段最低，成熟红无。 红细胞的生成的调节EPO、雄激素、雌激素、甲状腺素、肾上腺皮质激素、生长激素等、红系分化因子（EDF）、红系分化去核因子（EDDF）、环腺苷酸（c-AMP）雄激素：刺激EPO产生、增加EPO敏感细胞、促使G0期的细胞进入DNA合成期，增加红系祖细胞的数量、直接刺激骨髓促进红细胞生成。红细胞的生理成熟红细胞是一种高度分化的无核细胞。血红蛋白是红细胞的

10、主要内容物，其合成从早幼红阶段开始持续到网织红阶段。红细胞的主要生理功能是通过血红蛋白完成的。携带氧的功能。铁原卟啉 亚铁血红素珠蛋白 血红蛋白红细胞的生理红细胞的形状双凹园盘状 ，直径69微米。Wright染色后呈淡橘红色，中央有淡染区，占红细胞直径的1/32/5。寿命120天，红细胞衰老变异被单核吞噬细胞系统破坏，分解成铁、胆红素、珠蛋白。贫血定义：是指单位容积循环血液中的红细胞数（RBC）、血红蛋白量（Hb）及（或）血细胞比容（Hct）低于参考值的低限。外周血红细胞容量减少，低于正常范围下限的一种常见的临床症状。注意血容量的影响。贫血 RBC (1012/L) Hb (g/L) Hct

11、(L/L）成年男性 4.0 5.5 120 160 0.400.50成年女性 3.5 5.0 110 150 0.370.48孕 妇 100国外1972年 WHO标准贫血程度分级按血红蛋白减低的程度轻度120/110中度90重度60极重度30分类按骨髓红系增生情况按贫血进展速度按红细胞形态按发病机制和病因分类生理性贫血妊娠中、后期3个月后的婴幼儿至15岁前的儿童老人分类按发病机制和病因红细胞生成减少红细胞破坏过多红细胞异常丢失红细胞生成取决于三大因素造血细胞：干细胞、髓系干/祖细胞、各期红细胞。造血调节：细胞调节（骨髓基质细胞、 淋巴细胞等） 因子调节（干细胞因子、白细胞介素、GM-CSF、G

12、-CSF、EPO、TPO、TGF、TNF、IFN等）造血细胞自我调节：凋亡造血原料：蛋白、脂肪、维生素、微量元素分类（按发病机制和病因）红细胞生成减少造血干祖细胞异常再生障碍性贫血（AA）纯红细胞再生障碍性贫血（PRCA）先天性、后天性、原发性、继发性原发性：EPO或幼红细胞抗体继发性：药物、感染、自身免疫病等相关造血系统恶性克隆性疾病（MDS、白血病、MM等）。分类（按发病机制和病因）红细胞生成减少造血调节异常骨髓基质细胞受损（骨髓坏死、骨髓纤维化、骨髓转移癌、骨髓炎等）淋巴细胞功能亢进（细胞毒T淋巴细胞、B细胞）造血调节因子水平异常肾功不全、甲减、肝病 EPO减少肿瘤、感染等诱导产生TNF

13、、IFN等造血负调控因子造血细胞凋亡亢进 MDS分类（按发病机制和病因）红细胞生成减少造血原料不足或利用障碍叶酸或维生素B12缺乏或利用障碍铁缺乏或利用障碍分类（按发病机制和病因）红细胞破坏过多（溶血）红细胞内在缺陷(遗传性缺陷)膜缺陷、酶缺陷、珠蛋白生成异常、PNH红细胞外来因素(获得性缺陷)免疫性、机械性、生物、理化因素、脾亢等分类（按发病机制和病因）红细胞异常丢失（失血）急性失血：急性失血后贫血慢性失血：慢性失血性贫血分类（形态学）红细胞平均参数平均红细胞容积（MCV）Hct/RBC fl为单位平均红细胞血红蛋白量（MCH）Hb/RBC单位pg平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）Hb/Hc

14、t g/L贫血的形态学分类慢性感染、炎症、肝病、肾病、恶性肿瘤、风湿性疾病等所伴发的贫血320360 2780单纯小细胞性贫血缺铁性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血、铁粒幼细胞性贫血320 2780小细胞低色素贫血巨幼细胞性贫血、部分AA、MDS、部分溶贫、肝病320360 34100大细胞性贫血再生障碍性贫血、急性失血性贫血、溶血性贫血、白血病等320360273480100正常细胞性贫血病 因 MCHC(320360g/L) MCH(2734pg) MCV(80100fl)类型临床表现5个因素：贫血的病因、携氧能力下降程度、血容量下降程度、贫血速度、机体代偿及耐受能力。一般表现：疲乏、无力。皮肤黏膜：苍白。皮肤、毛发、指甲改变。呼吸系统：呼吸加深加快。循环系统：心悸、气短。贫血性心脏病。临床表现中枢神经系统：头晕、头痛、嗜睡、晕厥、老年人神志模糊、精神异常、肢体麻木、感觉障碍等。消化系统：食欲下降、恶心、腹胀、溶血性贫血可出现黄疸、脾大。舌炎、舌乳头萎缩等。泌尿系统：夜尿增加、轻度蛋白尿等。其他：内分泌、生殖、免疫系统改变。诊断贫血的程度、类型贫血的病因详细病史：症状、时间。尿、便、月经生育饮食情况（偏食、嗜好、牙齿等）、理化因素（尤药物）接触史、既往疾病史（如ACD）等。体格检查：皮肤、黏膜、淋巴结、肝脾、毛发、指甲、舌、胸骨压痛