2022年医院感染管理制度

1、第PAGE18页共NUMPAGES18页2022年医院感染管理制度(一)医院感染概述1.医院感染的概念医院感染，也称为医院内获得性感染或医疗保健相关感染，是指住院病例在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得而出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。2.医院感染的种类医院感染的分类方法有很多种。如果根据医院感染发生的部位不同，可将医院感染共分为_类：下呼吸道、伤口、泌尿道、胃肠道、血液、皮肤软_、骨与关节、生殖道、中枢神经系统、心血管、眼耳鼻喉和口腔感染及全身感染。根据医院感染发生部位的不同，可将医院感染分为呼吸道感染、泌尿道感染、手术切口感染、血液感染等。

2、其中，呼吸道发生的医院感染病例，占全部医院感染病人的半数以上，表明呼吸道在医院感染中具有高发的普遍特性，在医疗过程中要注意加强对这些部位保护，做好预防和消毒工作，减少引起该部位感染的操作。可采取的措施有。保持病室内空气洁净新鲜，提高机体防御能力，保护和隔离易感者;加强空气和医疗器械的消毒灭菌处理，及时隔离感染患者，隔离传染病患者;减少病室内人员流动。尿道感染主要是细菌侵入泌尿道引起的炎症，_%的医院的泌尿道感染与导尿有关，无菌操作不严格，导致导尿管污染或将尿道外口周围细菌植入膀胱;长期留置导尿管，留置时间越长，感染率越高。因此，消毒和无菌操作应达到规范化、标准化。根据感染人群的不同可分为病人发

3、生的感染和医务人员感染等;根据引起医院感染病原体来源的不同进行分类，将医院感染分为外源性感染和内源性感染。内源性的医院感染又称自身医院感染，是指在医院内由于各种原因，病人遭受其本身固有细菌侵袭而发生的感染。外源性的医院感染也称交叉感染，是指病人遭受医院内非本人自身存在的各种病原体侵袭而发生的感染。3.医院感染的发生原因主要原因包括。不合理使用抗生素和抗菌制剂;消毒、隔离和灭菌不严格;院内交叉感染;临床诊疗方式的改变;人口老龄化;领导缺乏重视。4.医院感染的判断标准下列情况属于医院感染：无明确潜伏期的感染，入院_小时后发生的感染为医院感染;有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染

4、为医院感染;本次感染直接与上次住院有关;在原有感染基础上出现其他部位新的感染(除外脓毒血症迁徙灶)，或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(排除污染和原来的混合感染)的感染;新生儿在分娩过程中和产后获得的感染;由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染;医务人员在医院工作期间获得的感染。下列情况不属于医院感染：皮肤黏膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现;由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现;新生儿经胎盘获得(出生后_小时内发病)的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等;患者原有的慢性感染在医院内急性发作。5.医院感染的特点(1)医院中病原体种类繁多、来源广泛。近年来我国

5、医院感染革兰阴性杆菌以大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌为常见病原体;革兰阳性球菌以葡萄球菌属、肠球菌属为主。不同年份观察革兰阳性球菌呈逐年增加趋势，但革兰阴性杆菌仍是医院感染的主要致病菌。(2)流行的菌株具有耐药性，难以治疗：控制病原体耐药性的播散主要包括_个环节：减少不合理的抗生素处方;加强环境卫生控制;监测耐药菌株抗性的发展趋势。(3)污染环节多，控制难度大。医院作为一个特殊的环境，在从事医疗、预防、保健等工作过程中，会产生大量医疗废水、废气和医疗废弃物等污染物，这些污染物携带有大量致病微生物和化学有害物，对这些废物的收集、处理稍有不慎，必然会危害人们的健康。(4)易感人群集中，抵抗

6、力低，病死率高。调查发现，随着患者年龄的增大和住院天数的延长，医院感染病死率增高。我们认为这与老年前期和老年患者往往病情较重、抗感染能力低下、住院天数延长及感染机会增加有关。6.医院感染的危害性延长住院期限，增加费用;加重病情，增加病死率;扩大传播。医院的菌株具有耐药性，易使社会人群受到感染;医院中工作人员的感染问题比较严重，如乙型肝炎、肺结核、_等。据相关统计显示，接触血液机会高的科室如外科、检验科、口腔科，乙型肝炎感染率高达_%-_%。(二)我国医院感染管理的现状、发展及监测的常用指标1.我国医院感染管理的现状、发展医院感染管理就是按照医院在医疗、诊断过程中不断出现的感染等客观规律，运用有

7、关的理论和方法对医院感染现象进行计划、_和控制活动，以提高工作效率、减少感染发生。医院感染管理是医院质量管理的重要内容之一，也是医疗安全最重要的一环。我国医院感染管理工作起步虽然较先进国家相对滞后，但是随着医学科学的迅速发展和医疗技术的进步，医院感染的研究发展速度也非常快，医院感染管理学逐步形成，并形成其自身的特点，包括明确的医院感染管理学概念、范畴、研究内容、基本理论和应用实践等，形成了一门独立的综合性边缘交叉学科，主要研究医院感染发生、发展、预防和控制的客观规律。我国制定了很多有关医院感染控制和管理的规章性文件，如_年制定的医院感染诊断标准(试行)。_五期间先后颁布了数十部相关文件，如医院

8、感染管理办法_部_加强多重耐药菌医院感染控制工作_医院感染暴发报告及处置管理规范和医院感染监测规范等。标志着我国的医院感染管理工作也已经逐步向规范化和标准化发展。对过去一些管理规定和监控办法做了较大的调整和完善。在医院管理的诸多环节中，医院感染管理直接体现了医院的医疗、护理质量，影响着医院的生存和发展。_部医院工作制度与人员岗位职责中对医院感染管理制度作了详细的规定：(1)医院要认真贯彻执行_传染病防治法_传染病防治法实施细则及医院感染管理办法的有关规定，医院感染管理是院长重要的职责，是医院质量与安全管理工作的重要_部分;(2)定期讨论在贯彻医院(医院感染部分)的质量方针和落实质量目标、执行质

9、量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。(3)医院感染管理部门。住院床位总数在_张以上的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门。其他医疗机构应当有医院感染管理专(兼)职人员，建立与完善医院感染_应急管理程序与措施。(4)医院要制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，并作为医院质量管理的重要内容，定期或不定期进行核查。(5)将对医务人员的消毒、隔离技术操作定期考核与医院感染管理指标的完成情况，纳入定期科室医疗质量管理与考核的范围，并定期向医务人员与管理部门通报。(6)建立医院感染控制的在职教育制度，定期

10、对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。(7)医院须规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，要加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。(8)执行抗菌药物临床应用指导原则，提高抗菌药物临床合理应用水平。制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。(9)应当按照医疗废物管理条例医疗卫生机构医疗废物管理办法的规定对医疗废物进行有效管理，并有

11、医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。2022年医院感染管理制度（二）一、为认真贯彻执行_传染病和防治法，_传染病和防治法实施细则及消毒管理办法的有关规定，医院成立院内感染控制委员会，全面领导院内感染管理工作。二、建立健全院内感染监控网，以医院住院患者和工作人员为监测对象，统计住院患者感染率。三、感染管理办公室医护人员定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测，督促检查预防院内感染工作。四、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。五、分析评价监测资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染

12、的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在_%以内。六、经常与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况，为采取相应措施提供科学依据。七、加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测知识，提高医护人员的监控水平。八、拟定全院各科室计划并_具体实施。九、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。十、对广大医务人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育，做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。2022年医院感染管理制度（三）1、严格执行消毒隔离管理总则的有关规定。2、在院感科的指导下配合做好各项监测，按要求报告医院感染发病

13、情况，对监测发现的问题及时分析原因，采取有效措施。3、患者安置原则应为。感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。4、病室内应定时通风换气，每周空气消毒一次，地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒，每月大扫除一次。5、病人床单、被套、枕套每周更换_次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒。被血液，体液污染时，及时更换，并装入红色塑料袋，禁止在病房、走廊清点更换下来物品。6、病床应湿式清扫，一床一套(巾)，床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院，转科或死亡后，床单位须进行终末消毒处理。7、弯盘、体温计等用后立即消毒处理。8、加强各类监护仪器设备，卫生材料等清洁与消毒管理。9、一次性

14、餐具、便器固定使用，保持清洁。10、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。11、传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。12、治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设置专用拖把，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。13、垃圾置塑料袋内，送定点站处理。门诊、急诊感染管理制度1、严格执行消毒隔离管理总则有关规定。2、一律使用一次性注射用品，用后由回收站统一回收。3、病人用的所有用物都要进行相应的处理。4、压舌板采用一人一用一灭菌，用后统一由供应室回收。5、建立日常清洁制度。6、各诊室要有流动水洗手设备。7、门诊各治疗室均应有紫外线灯管，每天照射一次。8、各科

15、室桌、椅、床、地面、窗台用清水擦拭每日一次，有污染时用_mg/l含氯制剂擦拭。9、抢救室环境整洁，尽量控制陪客，减少室内污染，定时通风。10、急诊抢救室及平车、轮椅、诊察床等应每日定时消毒，被血液、体液污染时应及时消毒处理，消毒剂用_mg/l含氯制剂。11、急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用，一用一消毒或灭菌。12、病人离开抢救室后，应及时进行终末消毒，以便应急。13、门急诊治疗室、换药室参照相应制度，观察室参照病房的医院感染管理制度。2022年医院感染管理制度（四）一、口腔诊疗区域和口腔诊疗器械清洗、消毒区域应分开设置。使用的口腔诊疗器械必须符合以下要求：1、进入病人口腔内的所有诊疗器械

16、，必须达到一人一用一清洗一消毒或者灭菌的要求。2、凡接触病人伤口、血液、破损粘膜或者进入人体无菌_的各类口腔诊疗器械，包括手机、车针、根管治疗器械、拔牙器械、手术治疗器械、牙周治疗器械、敷料等，使用前必须达到灭菌。3、接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械，包括口镜、探针、牙科镊子等口腔检查器械、各类用于辅助治疗的物理测量仪器、印模托盘、漱口杯等，使用前必须达到消毒。4、凡接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品，送技工室操作前必须消毒。5、牙科手机及其它耐湿热需要灭菌的口腔诊疗器械，采用压力蒸汽灭菌的方法进行灭菌。二、医护人员应严格执行标准预防的原则，进行口腔诊疗操作时，必须戴口罩、帽子，可能

17、出现病人血液、体液喷溅时，应戴护目镜或防护面罩，每次操作前及操作后必须严格洗手或手消毒。三、医务人员戴手套操作时，每诊疗一个病人应当更换一副手套并洗手或手消毒。四、在拍小牙片时，医务人员应认真洗手，戴一次性手套进行操作，要求患者在拍片前认真洗手或戴一次性手套将牙片放入指定位置。五、每次治疗前和结束后，应及时踩脚闸冲洗管腔30s，有条件时使用防回吸牙科手机或配备管腔防回吸装置。六、口腔诊疗过程中产生的感染性废物，装入黄色医疗废物袋中，扎紧袋口，标签注明。一次性无菌口腔治疗盒中的镊子、探针等锐器物用后放入专用的利器盒内。七、口腔诊疗区域内环境应当保持整洁，每日对口腔诊疗、清洗、消毒区域进行清洁消毒

18、;每日定时通风或进行空气净化;有污染时及时进行清洁、消毒处理，每周对环境进行一次彻底的清洁、消毒。八、对选用化学方法进行浸泡消毒或灭菌的器械在使用前，应当用无菌水将残留的消毒液冲洗干净。2022年医院感染管理制度（五）一、医院感染管理委员会工作制度1、医院感染管理委员会在院长或业务院长的直接领导下开展工作。2、依据_传染病防治法、医院感染管理办法等有关规定，制定全院医院感染控制规划，管理制度并_实施。3、认真履行职责，建立建全医院感染管理的各项规章制度：建立医院感染监测制度，消毒隔离制度，消毒药械管理制度，一次性使用无菌医疗用品管理制度等。4、对医院感染管理科拟定的全院医院感染工作计划进行审定

19、，对各项规章制度的落实进行评价考核。5、定期召开医院感染管理工作会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，遇有紧急问题及时召开。二、医院感染管理科工作制度1、加强业务知识和现代管理知识学习，不断提高自身业务素质和管理水平。2、负责拟定院感工作计划，提交主管院长审批后，_实施；负责拟定科室医院感染工作制度，并督促执行。3、每月一次做好全院出院病例的回顾性调查，统计汇总全院感染率、漏报率。4、每月对重点部门进行环境卫生学监测、对全院使用中紫外线灯管强度进行监测。5、每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，考核结果与科室质量挂钩。6、每月不定期深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项

20、工作，发现问题及时处理、及时解决。7、严格按照_传染病法要求做好传染病的管理，督促科室做好传染病的疫情报告工作。8、发生医院感染暴发流行时，及时_人员进行现场调查，分析原因，积极提出控制措施，并向主管院长请示汇报。9、有目的、有计划地开展高危人群、高危因素的目标性检测，达到有效控制医院感染的目的。10、对购入消毒药械、消毒剂、一次性使用卫生用品等严把准入关，不合格产品严禁进入医院。11、定期(每月或每季度)将医院感染信息反馈到科室，对临床抗感染药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。12、每年有计划地完成医院感染管理知识的培训，提高医务人员医院感染控制知识和业务水平。13、监督、管理医疗废物

21、处理、焚烧，按照国家要求正确处理医疗废物。三、医院感染监测管理制度1、各科室应加强医院感染管理工作，严格执行医院感染各项规章制度。2、各科室每月定期召开监控小组会议，研究解决本科医院感染存在问题。3、各科室要重视医院感染的预防和控制，执行“标准预防”，“手卫生制度”，“职业防护”等在职教育培训工作，每月培训不少于一次，全院性培训参加人数不少于_%。4、掌握医院感染诊断标准，提高医院感染诊断水平，有效预防和控制医院感染。发现医院感染病例应在_小时内报告院感科，如有流行暴发倾向及时报告。主要监测指标：(1)医院感染发病率_%，漏报率_%。(2)消毒灭菌效果监测和环境卫生学监测合格率_%，无菌物品合

22、格率_%(3)紫外线照射强度不得低于70uw/cm2。新进灯管90uw/cm25、建立严格的科室清洁、消毒与隔离制度，对不同传染源引起的感染采取相应的隔离措施。6、对重点区域，重点部位的医院感染的预防和控制措施要符合医院感染管理办法的有关要求。7、严格医疗废物分类、收集、存放、登记、交接、运送、焚烧等流程的管理，8污水污物排放按国家有关规定执行，各个管理环节应符合医疗废物管理条例要求。四、医院感染病例监测、报告制度1、临床主管医生要认真学习掌握医院感染诊断标准，并按照医院感染诊断标准进行医院感染病例初步诊断。2、明确诊断后，由经治医生于_小时内填写医院感染病例报告卡，报告医院感染管理科，同时在

23、出院病例首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称。3、科室经治医生认真填报医院感染病例登记表，感染管理科于每月定期到各临床科室调查和收集院感病倒报告及漏报情况。4、确诊为传染病的医院感染病例，除向感染管理科报告外，尚需按_传染病防治法的有关规定进行报告。5、对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，提交该科“医院感染管理小组”讨论，做好记录，6、小组讨论尚不能认定的，须将该病员的全部资料及讨论的结果报医院感染管理委员会，由委员会_研究、分析，最后认定或否定。7、感染管理科必须每月及时对监测资料进行汇总、每季度写出分析报告，并进行效果评价，提出预防措施。特殊情况及时汇报和反馈。院感职责一、医院感

24、染管理委员会职责1、根据_传染病防治法、消毒管理办法、医院感染管理办法、消毒技术规范以及有关政策、标准，制定我院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。2、根据综合医院建筑标准、医院消毒卫生标准、等有关预防医院感染和卫生学要求，对我院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行_并提出意见。3、研究并确定我院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。4、对医院感染管理科拟定的医院感染管理工作计划进行审核，对其工作成效进行评估。5、建立会议制度，每年至少两次召开会议，研究、协调和解决有

25、关医院感染管理方面的重大问题；遇有紧急问题时随时召开会议。6、开展我院医院感染管理研究，全面负责医院感染管理的质量、技术指导并监督改进措施的实施。7、建立有效的医院感染监测控制系统，充分利用各种信息资源，为我院医院感染控制提供科学依据。二、医院感染管理科职责1、根据卫生行政部门有关医院感染管理的法规、标准，拟定全院感染控制规划、工作计划，_制定医院各科室医院感染管理制度，经批准后，具体_实施，监督评价。2、负责全院各级各类人员预防控制医院感染知识与技能的培训考核。3、负责全院医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措

26、施，并督导实施。4、对医院发生的感染流行、暴发进行调查分析，_实施控制措施，每月对监测资料进行汇总分析，并提出对策，每季度向院长、医院感染管理委员会汇报。5、参与药事管理委员会有关抗感染药物应用的管理，协助拟订合理用药的规章制度，参与并监督实施。6、对购入消毒药械、一次性使用医疗用品进行审核，对其储存，及用后处理进行监督。7、负责医疗废物管理，对其产生、存储、处理情况进行监督指导。8、及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态，并向全院通报。三、医院感染管理科科长职责1、在主管院长领导下，负责本科室业务及行政管理。2、依据国家医院感染的法律法规，制定本科室年度工作计划并_实施。3

27、、负责全院医院感染病例、传染病报告、医疗废物处理质量检查，将医院感染信息反馈给科室。4、掌握医院感染发病情况，与科室沟通，指导科室医院感染的控制工作。5、及时向主管院领导汇报医院感染信息，控制医院感染动态。6、完成医院感染岗前培训。7、监督夏季灭蚊蝇，蟑螂、灭鼠、等环境卫生工作完成情况。8、完成医院感染管理委员会或院领导交办的其他工作任务。四、医务科医院感染管理职责1、支持、协助院感科_全体医师和医技人员参加医院感染预防控制知识的培训。2、监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗菌药物合理使用、一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理的规章制度。3、发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹

28、协调_相关科室、部门开展感染调查与控制工作，并根据需要及时进行医师人力调配，_对病人的积极救治和善后处理。五、护理部医院感染管理职责1、_全体护理人员参加医院感染预防控制知识的培训。2、监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离技术规程、一次性使用医疗用品的管理以及医疗废物的分类收集等有关医院感染管理的规章制度。3、发生医院感染流行或暴发趋势时，根据控制感染需要进行护士人力资源的调配。六、行政后勤医院感染管理职责1、按照国家和医院的相关规定，负责_医院医疗废物的收集、转运和无害化处理(焚烧)工作。2、按照国家医院污水排放标准，负责_医院污水的处理、排放工作。3、监督医院食堂的卫生

29、管理工作及饮食卫生安全工作，符合_食品卫生法的要求。4、加强对洗衣房工作的监督管理，按照医院感染管理的相关规定，严防造成交叉感染。5、负责_、督查后勤人员的医院感染管理知识的学习和职业防护工作，避免造成有关医院感染的职业伤害。七、门诊部医院感染管理职责1、负责门诊部、急诊室、供应室、发热门诊的医院感染管理工作，_医护技各类人员预防、控制医院感染知识的学习和技能培训。2、监督检查门诊等医师和护士对于无菌技术操作规程、抗菌药物合理使用、一次性使用医疗用品的管理等有关医院感染管理制度的执行情况。3、发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调医院感染管理科及相关科室开展医院感染调查与控制工作；根据需要进行

30、医师人力调配；_对病人的治疗和善后处理。八、医院感染管理小组职责1、临床科室医院感染管理小组由科主任、护士长及兼职监控医师、护士组成，在科主任领导下，负责本科室医院感染管理的各项工作，并且根据本科室医院感染的特点，制定管理制度并_实施。2、严格执行医院感染控制制度，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。3、监督检查本科室医院感染病例报告及抗感染药物使用情况。4、_本科室预防、控制医院感染知识的学习。5、督促本科室人员严格执行各项无菌技术操作规程和消毒隔离制度。6、做好对护工、陪住、探视者的卫生学管理。九、兼职监控医师职责1、在科主任、护士长的带领下，_本科室人员学习医院感染管理规章制度及医院感染监控知识、接受本科室人员的技术咨询。2、负责督促、协助本科室临床医师发现和报告感染病例。3、熟练掌握医院感染诊断标准，参加本