镇卫生院家庭医生签约服务群众满意度调查问卷

1、关于开展*家庭医生签约服务群众满意度调查问卷的工作方案为了进一步加强我镇家庭医生签约服务工作，对签约的知晓率、 真实率，群众满意度等方面进行考评，评价家庭医生团队的履职情况, 积极探索和完善服务方式和途径，切实增强家庭医生签约服务团队的 责任意识、服务意识、确保把服务工作落到实处，特制定本方案。一、调查的目的意义通过开展调查，了解我镇家庭医生签约服务工作服务水平、服务 质量、服务态度等真实情况，查找工作中存在的薄弱环节，为进一步 完善家庭医生签约服务工作、做好绩效考核工作提供参考依据，切实 促进服务团队，认真履责、提高服务质量，真正实现签约好、服务好 的目标。二、调查原则1、坚持发扬民主，走群

2、众路线。调查时要依靠被调查对象，增强 参加调查对象的广泛性、代表性，切实把监督权、评判权交给被调查 者，使群众的意见和建议顺畅地反应上来。2、坚持实事求是，客观公正。调查人员要引导参与调查的者客观、 公平、公正、合理地填写调查表格及投放满意度调查问卷。3、坚持从严要求，务求实效。要高标准、严要求，注重调查实效, 力戒形式主义、弄虚作假、走过场。三、调查对象本镇常住居民和外来人口四、调查方式和方法调查的方式：采取各村随即抽样，进村入户进行问卷调查的方式, 调查时发给被调查人满意度问卷，采取实名制填写的方式进行。五、调查内容对家庭医生签约服务内容的知晓，对家庭医生签约服务团队服务 质量进行调查，对

3、家庭医生签约团队的服务满意度进行评价并提出意 见或建议。六、调查的组织实施满意度的调查工作，在院委会的统一领导下进行。对本辖区内的 常住人口或流动人口进行满意度的调查，由分管院长负责，办公室等 相关科室的人员参加。七、调查结果的汇总与运用.是汇总调查信息：调查结束后要及时进行统计汇总，并对调查 结果进行分析，撰写满意度调查报告。.是制定整改方案：召开院委会针对调查中发现的问题，认真剖 析产生问题的根源，根据满意度调查搜集的意见和建议，明确整改重 点，制定整改计划和措施。.是通报调查情况：由院委会在一定范围内通报调查情况。通报 的内容主要包括：群众满意度调查工作开展情况、调查结果、整改内 容及措

4、施等。.是集中整改：有什么问题就解决什么问题的要求，由相关服务 团队集中进行整改。.是兑现奖惩：评议结果与家庭医生签约服务他对绩效考核挂钩。 八、注意事项开展满意度调查是听取群众意见、抓好整改措施落实、建立健全 长效管理机制、巩固和扩大民主测评工作成果的有效途径，是评价和 检验民主评议工作实效的依据和重要方法。要高度重视，把开展满意 度调查工作的过程作为进一步发扬民主、倾听群众意见的过程，作为检验成效、巩固成果、改进工作的过程，作为了解民情、解决民难、 凝聚民心的过程。1、要严肃工作纪律。参加调查的工作人员要认真履行职责，一丝 不苟地开展满意度调查工作，确保调查结果的真实性。2、要端正态度。各

5、村签约服务团队要正确对待群众满意度调查结 果，不要片面地追求满意率的高低，要把关注点放在进一步查找问题 和整改上，认真总结经验，吸取教训，变压力为动力，扎扎实实地做 好本职工作，圆满完成各项工作任务。*家庭医生签约服务群众满意度调查问卷被调查者： 调查时间：年 月 日所属村：口长冲村 口白果村 口农林村 口砂院村 口林业村 口合心村 口庙冲村李堰村 口长堰村 口陡河村 口冒峰村 口东岗村 口张母桥村回答问题者与被调查者关系：口本人口亲属 口其他（请注明）被调查者参保类型：口城乡居民医保 口城镇职工医保 其他医保被调查人员类别：口一般人群口重点人群口其他被调查人员身体状况：口健康 口高血压 口糖

6、尿病 口冠心病 口其他1、您知道政府为居民提供家庭医生签约服务吗？口知道口不知道2、您知道村卫生室为您建立过健康档案吗？口建立过口不清楚口没有建立过3、您是通过哪些途径了解到“家庭医生签约式服务”的？新闻媒体 网络宣传 口宣传活动 口宣传品口医务人员4、您知道家庭医生团队为签约的居民提供的服务项目有哪些？（可多选）口基本医疗服务（如常见病、多发病的诊治）口公共卫生服务（如慢病管理、妇女保健）口个性化健康管理服务（如健康筛查与评估、健康咨询与指导、远程健康监测）口家庭病床服务口居家养老医疗服务口就医优先服务（如入户服务、预约服务）口转诊优先服务（村转镇、镇转县）口用药指导服务（常见病预防和用药）

7、口其他（请注明）口不知道5、您是否与家庭医生团队进行了签约？口签约了，且有纸质协议（签约服务手册）口签约了，但没有或记不清是否有纸质协议（签约服务手册） 口不确定是否为签约，但接受了公共卫生服务口不确定是否为签约，也未接受过公共卫生服务 口未签约6、本年度您是否续签还是新签约？口续签约 口新签约 口其他（请注明）7、您对签约的服务包内容了解吗？口了解 口不了解8、您是基于何种考量决定签约家庭医生服务？（多选） 口卫生室（医生）要求口处于身体方便，签约好处多口其他（请注明）（可多选）口优先转诊服务口配药优惠服务口居家养老医疗服务口远程医疗服务口其他（请注明）口尚未利用9、签约后您享受过哪些服务口

8、健康咨询服务口常见病诊疗服务口健康管理服务（体检） 口健康筛查与评估服务 口家庭病床服务口预约门诊服务口优先住院服务10、您知道为您服务的签约医生是谁吗？口知道 口不知道11、家庭医生是否有过对您面对面随访？口没有 口1-2次 口3-4次 口4次以上12、您的签约服务医生上门或在卫生室，根据体检结果，告知您的身体状况，以及常 见病的防治方法吗？口告知 口没有口记不清楚13、您看病会首选基层医疗卫生机构吗？口每次都会 口大多数会 口偶尔 口不会 口其他14、您有过转诊经历吗？口没有口村室向镇级医院转诊 口镇级向县级医院转诊 口县级向镇级医院转诊15、您对家庭医生团队的服务态度满意吗？口很满意口满意 口基