急诊医学教学课件：咯血的急诊处理

1、 咯血的急诊处理 HEMOPTYSIS1 学习内容定义病因诊断与鉴别诊断并发症急诊的处理原则与流程2定义 咯血指喉及喉以下呼吸 道或肺组织的出血，经口 排出者。3病因肺部的血液循环系统： 肺循环：源于右心室，肺动脉及其分支95% 肺脏 血供（低压系统） 支气管循环：源于主动脉5%的肺脏血供，供应气 道和支持结构供血（高压系统）咯血来源：肺循环或支气管循环,或含有这两种循环的血管成分的肉芽组织。4支气管疾病心血管疾病肺部疾病其 他支气管扩张、支气管内膜结核、支气管肺癌肺结核、肺炎、肺癌、肺脓肿二尖瓣狭窄、急性左心衰竭血液系统-白血病、血小板减少性紫癜、DIC；急性传染病-流行性出血热；肺出血-肾

2、炎综合症创伤肺挫伤、异物穿透伤、气管支气管撕裂伤、医源性原因5 咯血常见的原因是急性和慢性支气管炎、肺炎、结核和肺癌。 研究发现，在咯血的原因中，非结核菌感染约占25%，肿瘤28%，不明原因28%，混合及多种原因占13%，结核感染约占5% 。 咯血病例男:女=3:2。 大咯血所占比例不足5%，但病死率却高达7%32%。 流行病学6肺炎 病 因右上肺炎右下肺炎7肺结核 病 因浸润型肺结核8双上肺结核空洞 病 因9支气管扩张 病 因左下支气管扩张10支气管扩张 病 因11空洞毛刺 病 因肺 癌左肺周围型肺癌12气管内异物气管内异物 病 因气管内异物：金属项链13二尖瓣狭窄 病 因二尖瓣狭窄：心影呈

3、“梨形心”14凝血功能障碍血小板减少性紫癜白血病血友病再生障碍性贫血 抗凝药物治疗：华法林 病 因15 诊断与鉴别16咯血的诊断目标确定出血部位（甄别假性咯血和呕血）明确咯血病因17咯血与上呼吸道出血鉴别后鼻腔、咽喉部、口腔黏膜出血经口腔排出，极易误认为咯血，认真检查鼻咽部和口腔，必要时进行鼻镜、间接喉镜检查。诊 断18咯血与呕血鉴别咯血呕血病史病因肺和心脏疾病消化系统疾病前驱症状咳嗽、胸部紧缩感恶心、呕吐出血方式咳出呕吐出痰液检查颜色鲜红暗红或咖啡色混有物 痰液、泡沫 胃内容物 实验室检查pH 碱性酸性便潜血 - or +出血后痰中带血无痰诊 断19咯血的诊断目标确定出血部位（甄别假性咯血和

4、呕血）明确咯血病因20病因诊断要点病史临床特征体格检查辅助检查诊 断21病史幼年患麻疹、百日咳-支气管扩张结核病史和结核病人密切接触史-肺结核 40岁以上男性、长期吸烟-肺癌 病前酗酒、昏迷肺脓肿肺吸虫病流行区，生食蟹或喇蛄史肺吸虫病咯血 流产后阴道出血伴咯血绒毛膜上皮细胞癌或恶性葡萄胎肺转移所致 是否应用抗凝药物服用华法林、溶栓药物等 诊 断22临床特征-年龄儿童： 先天性心脏病、异物吸入青壮年人： 肺结核、支气管扩张、肺炎中老年人： 40岁以上、男性、吸烟史，肺癌多见 诊 断23临床特征-发病急缓急性： 急性支气管、肺炎、急性肺栓塞反复慢性： 肺结核、支气管扩张诊 断24临床特征-咯血量小

5、量: 急性肺炎、浸润性肺结核、肺癌、二尖瓣狭窄并左心功 能不全。大量： 肺结核空洞、支气管扩张。诊 断咯血量少量: 500ml/24h或一次咯血300ml 或出现窒息25临床特征-伴随症状和体征 发热： 肺炎、肺结核 脓痰 ：支气管扩张、肺脓肿 呼吸困难：左心功能不全、肺栓塞 胸痛 ：肺栓塞、肺炎、肿瘤 心脏杂音：风湿性心脏疾病 杵状指：支气管扩张、肺脓肿、肺癌诊 断26体格检查1.生命体征： 脉搏、血氧饱和度、血压，判断肺部、循环的情况2.针对病因的体检： 皮肤粘膜：杵状指(趾) 淋巴结：颈部、锁骨上、腋下淋巴结 胸部：呼吸频率、肺部罗音、有无胸部创伤 心血管：心脏杂音、心律，颈静脉怒张 四

6、肢：下肢静脉血栓诊 断27实验室检查血常规： 血小板、血色素凝血功能: 出凝血功能血气分析: 肺脏功能痰液检查：病原体其他：其他器官的功能，肿瘤标志物诊 断立即进行28影像学检查胸部X光片-首要检查高分辨胸部CT：对小肺癌及支气管扩张诊断敏感性高。支气管碘油造影：了解支气管扩张的类型和病变范围（少用）肺动脉和支气管动脉血管造影诊 断29其他辅助检查纤维支气管镜检查: 查找出血部位和明确病变性质，局部止血治疗超声心动图: 风湿性心脏病诊 断30 并发症31窒息失血性休克肺不张肺部感染32窒息咯血最主要的致死原因临床表现：明显胸闷、烦躁、喉部作响、呼吸浅快、大汗淋漓。一侧（或双侧）呼吸音消失，甚至

7、神志不清。33导致窒息的因素肺部病变广泛，心肺功能不全咳嗽无力，支气管引流不畅过多使用镇静止咳剂，或沉睡中突发咯血反复喷射性大咯血不止，血块堵塞气管患者精神过度紧张，或血块刺激引起支气管和喉部痉挛34处 理35维持患者的生命功能预防气道阻塞立即止血治疗原发疾病及并发症处 理处理原则36维持生命征吸氧，保持气道通畅病人取头低足高位或患侧卧位建立静脉通道，液体复苏、输血监测生命体征、肺脏氧合状态 大咯血者应收住ICU.处 理37预防窒息保持气道通畅，防止误吸窒息病人取头低足高位或患侧卧位背部拍打电动吸引器人工气道建立和机械通气-必要时处 理38窒息处理迅速将病人抱起，使其头朝下，上身与床沿成459

8、0角。助手轻托病人的头中使其向背部屈曲，以减少气道的弯曲。拍击病人背部，尽可能倒出滞留在气道内的积血。同时将口撬开，清理口咽部的积血，然后用粗导管（或紧急纤支镜、气管插管）插入气管内吸出积血。39止血治疗 药物治疗： （一）脑垂体后叶素: “外科止血钳” 药理：直接作用于血管平滑肌，具有强烈的血管收缩作用。使肺小动脉的收缩，肺内血流量锐减，肺循环压力降低，有利于肺血管破裂处血凝块的形成，达到止血目的。 用法：垂体后叶素510U +10%Glucose/0.9%NS 2040ml，缓慢静推；或垂体后叶素1020U+ 5%Glucose/0.9%NS 250500m1，静滴。必要时68h重复1次。

9、 禁忌症：高血压、冠心病、孕妇、对该药过敏。处 理40止血治疗 特异性局部止血：紧急支气管镜下止血支气管动脉栓塞支气管镜引导下单腔球囊填塞双腔气管内导管球囊填塞处 理41支气管动脉支气管动脉栓塞后出血部位支气管动脉栓塞前出血停止支气管动脉栓塞止血处 理42支气管镜引导下单腔球囊填塞处 理43处 理双腔气管内导管球囊填塞44止血治疗-手术治疗适应症：咯血量大，如24h内超过600ml，或咯血过猛，如16h内达600ml，内科治疗无止血趋向者；反覆大量咯血，有发生窒息及休克者；一叶肺或一侧肺有慢性不可逆病变，如纤维空洞、支气管扩张症、慢性肺化脓症，对侧肺健全或病变已稳定，适于手术治疗者；全身情况及主要器官可接受大手术者；出血部位明确者。大咯血需手术治疗病人的病死率约20%。45处 理46Thank You !谢谢Email：47病例分析男性，21岁，因“咳嗽半月，突发口吐鲜血2小时” 就诊。患者近半月出现咳嗽，无咯痰，伴下午发热，体温波动37.3-37.8，未就诊。2小时前感胸闷，后出现口吐鲜血，量约半纸杯，带少量血块。吐血后感胸闷好转。起病以来病人体重略减轻、夜间出汗，大便未见异常。体格检查：T37.6 HR90次/分 R18次/ Bp110/6