运动性构音障碍概念及评价研究

1、运动性构音障碍概念及评价研究基本概念发声(Phonation) ：声带振动并引起声道共鸣发出的声音。发音(Articulation) ：表达自身想法或感情时发出的有意义的言语（speech sound）。发声障碍(Dysphonia) ：由于用声不当或各种喉部疾病所致声音嘶哑、嗓音改变等。构音障碍(Dysarthria) ：由于神经病变以及言语产生有关肌肉的麻痹、收缩力减弱或运动不协调所致的言语障碍。 基本概念运动性言语障碍(Motor speech disorder)：一种交流障碍，主要包括：构音障碍、言语失用、口吃。言语运动控制（motor speech control）涉及到言语产生相关

2、的系统和策略，包括运动的计划和准备（可称为运动程序），以及产生肌肉收缩和各结构位置变化等运动计划的执行。通常，言语运动控制的输入系统主要是指语言的音韵表现，特别是抽象单元序列，如音素。言语运动控制的输出为一系列构音运动，即通过可以被听者理解的声学信号传输有目的的语言信息。所以，言语运动控制的过程涉及到语言形成及听者可接收讲话者信息的声学信号。基本概念言语清晰度(speech intelligibility) ：语音清晰度、言语可懂度或语言可懂度，即听众可以准确的获得说话者语音信号表达信息的程度。它是言语语言病理学（特别是在构音障碍）的重要概念。Ansel和Kent(1992)认为：言语清晰度降

3、低是构音障碍最重要的临床和社会学症状，改善言语清晰度是治疗的基本目标。 国内言语清晰度检查应用较多的有王国民（上海第二医科大学）研究设计的语音清晰度字表和第二次全国残疾人抽样调查的语音清晰度测试卡。根据患者较易出现的异常语音设计根据我国汉语语音学理论设计第二次全国残疾人抽样调查所用语音清晰度测试图片：分为两组，每组25张图。第一组：白菜 菠萝 拍球 飞机 毛巾 头发 太阳 电话 脸盆 萝卜 牛奶 公鸡 火车 黄瓜 气球 西瓜 浇花 树叶 唱歌 照相机 手绢 自行车 扫地 碗 月亮 第二组：苹果 拍球 冰糕 沙发 门 太阳 弹琴 电视 女孩 绿色 脸盆 蝴蝶 喝水 看书 汽车 熊猫 浇花 茶杯

4、唱歌 照相机 手绢 擦桌子 扫地 牙刷 碗基本概念言语清晰度受多种变量的影响，包括讲话者发出的声学信号和收听者对语言及讲话内容的了解程度。由于讲话者的声学信号更易测量而且更加精确，所以声学相关方面的研究更多。此方面影响言语清晰度的因素为：嗓音、鼻音化、发音和韵律。Marc等人的研究认为这四因素中，发音和韵律对言语清晰度的影响最大，鼻音化影响最小。可能嗓音和鼻音化在其它沟通障碍如听力损伤、腭裂等患者中影响更大。 在收听者因素对清晰度的影响方面，有关于言语补充策略、收听者对讲话者谈话内容的熟悉度等的研究。 言语产生机制 言语产生是一个需要多个系统和结构连续活动的过程。（1）大脑的控制和调节 言语起

5、始于大脑皮层，说话的思维（说话的意思或反应过程）会引起一系列的神经冲动，冲动会迅速地传递到呼吸肌、喉和其他构音器官（也是呼吸或进食的器官）。这一过程需要反馈、听觉、知觉协同才能完成。（2）发声 喉的发声包括从肺产生呼气流的过程和在声门将呼气流转变成间断气流并生成声波的过程。（3）调音 在说话时，通过声门以上各个器官的协调运动产生语音的过程称为调音。喉只能发出较弱的单调的基音，经调音作用后才听到悦耳的声音。调音器官包括鼻、头部、胸部、咽及气管等，它们共同组成共鸣腔。神经控制与言语产生有关的神经主要是舌咽、迷走、副神经，其中迷走神经是其主要作用的。迷走神经主要接受来自咽、喉、软鄂和胸腹脏器的感觉冲

6、动,并将运动冲动传递到咽、喉、软鄂和内脏器官。神经控制单侧损伤会影响发声(音量减小、不适宜停顿、呼吸、单一音调、声音嘶哑、复音),共鸣(轻度鼻音化、鼻漏气)和韵律(不适宜停顿)；双侧损伤可影响发声（不适宜停顿、音量减小、气息音、失声、吸气喘鸣和声音嘶哑、单一音调）， 共鸣(轻度鼻音化、鼻漏气),发音(辅音弱)和韵律(不适宜停顿、语速慢) 。构音障碍通常会涉及到言语产生系统的大面积损伤，而非局部。也就是说，损伤会影响到呼吸、喉部、以及上呼吸道（发声系统）。这种多系统损伤意味着构音障碍是以发音、嗓音、韵律损伤为特征的，但损伤类型与构音障碍的类型及严重程度有关。 病因及分型病因：常见于脑外伤、脑卒中

7、、脑肿瘤、脑瘫、肌萎缩性侧索硬化、重症肌无力、小脑损伤、帕金森氏病、多发性硬化等。构音障碍降低了患者的言语清晰度，从而使个体的社会交流能力下降，并最终影响其生活质量。据估计，各种脑损伤相关的交流障碍中，构音障碍的发病率高达54. 分型：依据神经系统损害部位和言语受损 严重程度不同，可分为六种类型：痉挛型、 迟缓型、失调型、运动过强型、运动过弱型、混合型。类型举例神经病理定位神经肌肉缺陷迟缓型球麻痹下运动神经元：舌咽、迷走神经核 肌无力，低张力痉挛型假性球麻痹上运动神经元（双侧皮质核束损伤）范围、力量、速度下降；高张力失调型小脑共济失调小脑或其传出通路低张力、速度下降；范围、时间、方向均不准确运

8、动减低型帕金森病基底神经节，特别是黑质实质范围明显缩小；重复运动速度多变；运动停止；僵硬运高型快慢震颤舞蹈症肌强直儿童抽动秽语综合征手足徐动症运动障碍张力失常器质性发音颤抖基底神经节，特别是壳核，尾状核或二者皆有快速、不持久、随机、不自主的运动持续的、扭曲的运动和姿势；缓慢多变的张力亢进不随意、节律性、无目的、震颤性运动混合型肌萎缩性侧索硬化多发性硬化Wilson氏病上下运动神经元混合损伤肌张力，范围与速率受限运动性构音障碍的评价主观评价：依靠听觉来判定嗓音、共鸣障碍的情况及嘶哑的轻重,即有经验的医生,听到患者发声情况可判断病变情况。Arnold 将嗓音分为沙哑、嘶哑、漏气、熟练、笨掘等, F

9、airand 又将其分为漏气、粗糙和嘶哑。日本音声言语医学学会制定了GRBAS作为声音嘶哑的听觉评价,G 为嘶哑的综合程度，R 是粗糙型，B 是气息型，A 是无力型，S 是紧张型。GRBAS 每一型又分为4度：O为正常,1为轻度,2为中度,3为重度。由于听觉评价属于主观评价,每个评价人的主观判断必然会出现一定的差异,故要3人组成的专业人员独立地进行判断,取其评价的平均值作为断定的结果。运动性构音障碍的评价构音障碍的功能性评价目前主要有两种：河北省人民医院康复中心根据Frenchay构音障碍评定法改编的汉语版弗朗蔡构音障碍评价法。 中国康复研究中心构音障碍评价法.客观评价除应用主观听觉判定, 目

10、前国外开始将语图、语音频谱分析仪、多维度嗓音程序（MDVP）、空气动力学检测设备、射线照相（造影）设备、纤维内窥镜、鼻流计、鼻流量检测仪等大量仪器用于构音障碍的研究，但由于多为印欧语系语言的研究，所以对汉语构音障碍参考价值不大。客观评价应用于嗓音检查的主要仪器可分为3类,一是语图仪,二是窄带频谱分析仪,第三类则具有语图及频谱的双重功能。语图是三维图像,即时间、频率和强度可同时显示在荧光屏上。频率可以纵座标来表示,强度以灰度来表示,时间以横座标来表示。频谱是二维图像,即频率和音强,频率以宽度来表示,具有游动标尺,可以具体指在某一线道断面上的频率数据,并同时可显示同一断面上的音强数据,曲线清晰,数

11、据具体,打印或拍照都很方便。客观评价国外常用于构音障碍声学分析的评价工具是多参数声学分析，例如多维度嗓音程序（MDVP: Multi-Dimensional Voice ProgrameTM）。MDVP是一种计算机为基础的多参数嗓音发声分析系统。被应用于理论研究及构音障碍患者的临床评价及治疗中，它可以对嗓音进行迅速而标准的评价，特别是可能作为嗓音障碍特征的评价工具。它可以分析持续发音或任一言语样本基频（f0）、平均基频（MFF）平均调长、持续时间、jitter值、shimmer值、频率微扰商(PPQ)、平滑频率微扰商(sPPQ)、振幅微扰商（APQ）、振幅峰值变异、谐振比（H/N）等大量参数。

12、 客观评价呼吸活动在发声过程中起重要作用，气流动力评估即通过对声道气流及气体容量的测量，确定发音的有效性，利于了解生理及病理状态下发音的生物动力学改变。参数包括：平均气流率，口内压和声门下压，喉内接触压，最大发音时间，sz比率等 共鸣方面：鼻流量是测定鼻音化的定量指标。用于鼻音化研究的仪器主要有三种，即口鼻同步测定系统、Kay公司的鼻流计及Tiger公司的鼻流量检测仪（NasalView）系统， 其中后两种是目前国际上普遍应用的。但其研究多集中在正常人及唇腭裂患儿，未见到用于构音障碍研究的报道。 相关研究1言语补充策略，即将讲话者谈话内容的首字母、主题、及二者都有告知收听者，通过对听众理解受试

13、者叙述内容的程度进行分析，从而得出此策略对构音障碍患者的言语清晰度有何影响。结果表明：经首字母提示，构音障碍患者的言语清晰度得分最高，主题提示得分最低；但三者中两两比较时，各研究结果并不总是一致。收听者对讲话者谈话内容的熟悉度，即让讲话者多次（四次）重复所说的句子，则言语清晰度多有所提高；而且重度构音障碍患者，清晰度提高较慢，其差异多出现在第一次与第三或第四次之间，而轻度患者提高较快，差异出现在第一次与第二次之间，第二次与后面两次则无显著性差异。在给予收听者听觉信号的同时给予视觉信号（即收听者可以看到讲话者）与单独给予听觉信号之间有统计学差异，但此差异(4%)没有临床意义。 相关研究2在一项描

14、述由于急性单侧脑梗死所致构音障碍的言语特征的前瞻性研究中，通过对61例构音障碍患者的研究证实，小脑外梗死所致构音障碍更常由左侧损伤导致，并且左侧损伤患者构音障碍的严重程度更显著，而不依赖于损伤局部解剖。所有的小脑外损伤位置沿着皮质延髓束纤维分布，这与患者构音障碍的病理生理学基础相一致。构音障碍类型与其损伤部位具体关系见下表。Hanson在构音障碍声学特征的研究中，选取了6个构音障碍患者和四个正常对照。患者中构音障碍类型包括痉挛型、失调型和运动过多型，男女各3人。选取29个单词，主要测这些单词的频率、振幅、强度，发音时的声门下压力、平均气流率等。结果表明构音障碍患者尽管声门结构或功能异常，但在某

15、种声学水平上可能会正确发音。他们有可能通过加大声门下压力以产生声音中的周期成分，但同时这样会增大平均气流量而使噪声谱更加明显。其详细机制仍需要进一步做声学及空气动力学方面的研究。相关研究3发单词“see”是的语图。a：正常人；b：脑梗死所致痉挛性构音障碍患者。可见，构音障碍患者发音中的噪声成分更多，且不平稳。相关研究3相关研究4Thompson(1995)等人的临床研究，取19例脑血管意外(CVA)所致上运动神经元型构音障碍患者及19名年龄、性别相仿的对照。采用Knowles电子的BU-1771型加速计(一种改良的Horri口鼻同步测定系统)。评价时将振动传感器置于鼻骨及甲状软骨所对皮肤表面，

16、要求被试者发一系列符合标准的鼻音/非鼻音的单音、单词、句子，其输出信号经放大器传入电脑，并用MacMiliian软件公司的ASYSTANT PLUS软件进行分析。同时进行录音以进行感知评价。相关研究4结果表明CVA患者中非鼻音的鼻音化明显高于正常对照，而鼻音则无明显差异。且通过仪器测量的患者鼻音化与通过感知评价得出的并不完全相同。所以并不提倡单独使用仪器或感知评价，而是要二者相结合，以便更准确的诊断患者的鼻音化症状。此外还可用其他间接方法如鼻气流量测定，或直接方法如内镜进一步测定。 相关研究5Asuka Sugii等人应用Kay公司Nasometer II 6400测定日本正常人鼻流量值，比较

17、日本语鼻流量的方言及性别差异，68个志愿者，31男(年龄 23.8+/-2.0)和 37 名女性 (年龄 23.2+/-2.5)，并按地区（在当地出生并长期居住于本地者）分为4组。结果表明，鼻流量值女性显著高于男性，而方言即地域则无。亦有报道应用鼻流计所测鼻流量值未见明显性别差异。 中国康复研究中心听力语言科主任李胜利教授，在国内率先利用发声气体力学分析仪和肺功能检测对此言语障碍进行研究 。选取18例运动性构音障碍患者，采用日本Rion 公司产Phonolaryngeal Graph SH201 型喉发声空气力学分析仪检测患者的最长发声时间(MPT) 、P 频率、音量、发声时的单位时间气流量。

18、采用日本产Microspiro HI2198 型肺功能检测仪检测用力呼气肺活量、第一秒用力呼气量、最大呼气中期流速、最大呼气流速、50 %用力呼气流速、25 %用力呼气流速。相关研究6 研究发现,运动性构音障碍的发声时间普遍缩短,单位时间发声气流量(平均呼气流率,mean air flow rate) 明显降低。经过康复治疗, 全部被检患者的MPT 均明显延长。被检测患者治疗前的FVC 检测均明显低于预期值,治疗后均增加。患者的篇章水平正答率明显提高。 相关研究6相关研究7运动障碍性构音障碍言语、声学、共鸣水平机制及疗效研究构音障碍言语康复治疗效果近年来国外对于构音障碍疗效方面的研究不再侧重单

19、纯康复疗法，而是开始对某特定类型构音障碍（比如帕金森病所致的构音障碍）进行深入研究，涉及到外科治疗(丘脑或深部大脑电刺激) 、肌电图描记引导下A型肉毒碱肌内注射，应用持续正气道压力（CPAP）等等，结果都显示这些疗法有较好的效果。国内对于构音障碍的研究主要集中在疗效研究方面，如康复疗法的早期应用，康复训练结合部分发音肌电刺激治疗，中医方面运用针刺法配合语言康复训练治疗构音障碍患者等等，结果也都显示有较好疗效。运动障碍性构音障碍言语、声学、共鸣水平机制及疗效研究临床资料：2007年6月-2008年1月间在中国康复研究中心听力语言科进行言语治疗的构音障碍患者31名，男性27名，女性4名；年龄18-

20、76岁，平均47岁。其中痉挛型构音障碍18名，弛缓型5名，失调型4名，混合型4名；同期选取63名性别年龄匹配的正常人作为对照组。治疗干预治疗后评定疗效研究完成治疗前评定机制研究病例取样确定合适病例病例取样确定合适病例治疗前评定选取正常人群测定鼻流量值 研究流程研究方法与过程观察指标：发声功能指标：呼吸功能指标：共鸣功能指标：鼻流量检测仪(启音博士工作站，Dr.Speech,美国泰亿格公司生产) 检测鼻流量。 鼻腔共鸣评估主要是鼻流量的检测。鼻流量(Nasalance)是鼻腔声压级(n)占输出声压级(口腔声压级(o)和鼻腔声压级(n)之和)的百分比，可用下列公式表示：n/(n+o)100%，其主要作用是反映鼻腔共鸣功能是否异常。（测试音） 喉发声最长发声时间（MPT）,简称声时（phonation time, PT）,是在深吸气后舒适发元音（a音，i音或u音）的最长持续时间。音调（P）：声音高低叫做音调，声音的3个主要的主观属性之一，表示人的听觉分辨一个声音的调子高低的程度，又称音的高度。单位为Hz。音量（I）：即声音的响度，是人耳对声音的强弱的主观评价尺度。其客观评价尺度是声音的振幅大小。单位为分贝（dB）。平均气流率（MAR），即发声时每秒通过声门的气流量。是喉功