内镜下逆行阑尾炎治疗术

1、急性阑尾炎及阑尾周围脓肿的内镜治疗2022/8/23 CONTENTS01 急性阑尾炎概述02 0304 急性阑尾炎治疗概述急性阑尾炎内镜治疗阑尾周围脓肿内镜治疗总结05 发病机制 细菌在病变的阑尾内过度生长阑尾梗阻是引起阑尾炎的主要病因粪石、淋巴滤泡增生、异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤等阑尾梗阻阑尾腔内和壁内压力增高阑尾壁小血管内血栓形成和血管闭塞，以及淋巴回流瘀滞阑尾充盈肿胀阑尾壁缺血进而坏死体征：右下腹固定压痛腹膜刺激征:压痛、反跳痛、肌紧张右下腹包块:阑尾周围脓肿影像学检查：超声: 阑尾增粗，直径6mm，管壁增厚，呈不可压缩性，周围炎性脂肪回声增强，阑尾壁血流增加CT：阑尾直径6

2、mm、阑尾壁增厚2mm、阑尾周围脂肪条纹征、管腔内没有气体 临床表现：典型表现:转移性右下腹痛(右下腹痛)胃肠道症状:食欲减退、恶心、呕吐、腹泻等全身症状:乏力、发热、心率增快等 实验室检查:炎性反应表现: 白细胞计数、中性粒细胞比例、CRP等增高诊断 Diagnosis目前治疗 1886年，美国Fitz教授提出手术切除治疗。 1983年，德国医师Semm实施第一例腹腔镜阑尾切除。 目前外科治疗（开腹、腹腔镜）阑尾切除术仍是急性阑尾炎主要的治疗手段。 近年来，抗生素的使用是的部分单纯性阑尾炎选择保守治疗，保守治疗失败，转外科手术。 手术并发症：切口感染，腹腔感染，小肠粘连梗阻、切口疝，以及其他

3、并发症如间质性肺炎、尿路感染、心血管意外等。 阑尾阴性切除率为8%-15%。阑尾功能. 阑尾具有丰富的淋巴组织，参与机体的免疫功能 阑尾黏膜固有层内含有大量的淋巴滤泡和弥散淋巴组织，是消化道黏膜相关淋巴组织重要组成部分，分泌免疫球蛋白(sIgA)，帮助我们抵杭微生物的入侵阑尾的存在能提高人体维持肠道菌群平衡的能力 阑尾分泌的sIgA能够促进胃肠道上皮菌膜形成，提供肠道抵杭感染的机械屏障。并认为阑尾能够很好的维持肠道上皮菌膜，从而起到维持肠道共生菌的作用。分泌多种物质和各种消化酶、促进肠蠕动亢进的激素和与生长相关的激素阑尾切除后，大肠癌的患病机会增加随着显微外科的发展，自体阑尾在某些管道如输尿管

4、、尿道缺如和狭窄等移植技术中的应用日益广泛近年来，随着内镜微创诊疗技术的发展，许多疾病可以在保留器官的基础上得到有效治疗。那么急性阑尾炎能否在保留器官的基础上得到有效治疗？? 随着ERCP的快速发展，刘冰熔教授受此启发于2012年提出了内镜逆行阑尾炎治疗术（endoscopic retrograde appendicitis therapy，ERAT)的概念，为急性阑尾炎的治疗提供了新的微创治疗方法。ERAT的诊断急性阑尾炎标准内镜下表现：阑尾开口水肿，伴或不伴脓液流出，伴或不伴周围黏膜水肿内镜逆行阑尾造影表现：阑尾腔增粗6 mm，局限性狭窄，内壁不光滑，蠕动减弱，充盈缺损，造影剂溢出管腔(考

5、虑穿孔性阑尾炎或阑尾周围脓肿)ERAT步骤Gerlach瓣1.经内镜阑尾腔插管：阑尾开口常有GerlachS 瓣覆盖，导致插管困难ERAT步骤采用透明帽技术和Seldinger技术相互配合，使阑尾插管容易、安全。2.阑尾腔减压：阑尾插管成功后，迅速抽吸阑尾腔内的脓液，降低阑尾腔内的压力，防止阑尾腔压力升高导致的阑尾缺血、坏死。使用生理盐水或抗生素和生理盐水混合液反复冲洗管腔，ERAT步骤3.内镜下逆行阑尾造影：阑尾腔减压后，经导管注入适量造影剂，显示阑尾腔内的情况， 观察阑尾管腔形态、内径，管壁是否光滑、有无充盈缺损、有无造影剂外漏， 阑尾管腔位置和蠕动是否正常，从而明确阑尾炎诊断，并可排除非

6、阑尾炎患者 ERAT步骤4. 对于管腔内存在粪石梗阻的患者，可同时给予内镜下取石治疗ERAT步骤5.给予8.5-10 Fr 塑料支架置入以保证充分引流ERAT步骤6. 2周后，复查结肠镜，取出支架，再次造影，可见阑尾变细，阑尾腔内充盈缺损和狭窄消失。ERAT步骤 同年，冯子坛教授以ERAT为依据提出了内镜下阑尾腔内冲洗术的概念。 主要步骤：经内镜行阑尾腔插管，插管成功后，通过造影管用生理盐水冲洗阑尾腔并于回盲部反复抽吸，形成肠腔内负压，直至脓液冲洗干净和/或粪石排除。 原理：解除阑尾腔的梗阻，冲洗阑尾腔内的炎性物质，使阑尾的炎症减轻，抑制了阑尾壁炎症的进一步渗出，从而达到治疗效果。 存在的问题

7、：阑尾腔内冲洗术省略了阑尾造影及支架植入的步骤，对于术中阑尾腔的梗阻是否完全解除、粪石是否彻底排除，仅能根据镜下未再有脓液流出判断，造成了部分患者存在术后腹痛症状反复的情况。内镜下阑尾腔内冲洗术 因此在进行阑尾腔内冲洗的同时，采用体外超声监视下阑尾腔内冲洗术。 主要步骤：常规经肛门进镜至回盲部，找到阑尾开口，内镜直视下行阑尾腔插管患者体位改为平卧位，进行阑尾超声检查，并监视阑尾腔插管情况插管成功后行阑尾腔内冲洗术术后超声检查阑尾腔内无粪石残留术毕 不同之处：一方面，可以了解阑尾腔内插管的深度，确保安全性，另一方面，可以实时观察阑尾腔内有无粪石残留，确保有效性。体外超声监视下阑尾腔内冲洗术阑尾周

8、围脓肿是急性阑尾炎的常见并发症形成：阑尾炎性渗出，大网膜及周围肠管包裹粘连而形成脓肿或炎性包块目前治疗：保守、超声引导下介入、手术存在问题：保守治疗的周期长，存在易复发、脓肿破溃导致急性腹膜炎等风险，而手术治疗常常由于病灶粘连、周围组织水肿，手术切除病灶困难，同时可能会引起感染扩散、肠瘘等并发症的发生内镜下治疗：结肠镜下阑尾周围脓肿开窗术 阑尾周围脓肿内镜诊断：回盲部及阑尾开口处明显黏膜隆起、充血、肿胀及脓性分泌物渗出。主要步骤：进镜至回盲部，寻找阑尾开口，对阑尾腔插管，阑尾腔内冲洗，选择回盲部阑尾开口周围最隆起处或波动明显，有脓性分泌处，采用针式刀或圈套器行开窗术见脓性分泌物流出，让脓液自行

9、排入肠腔。结肠镜下阑尾周围脓肿开窗术( 1) 内镜下阑尾插管进行阑尾腔减压后，能够迅速缓解疼痛;( 2) 内镜治疗创伤小、效果好、手术相关并发症少、恢复快、操作简便( 3) 保留阑尾解剖结构的完整性和生理功能 ( 4) 医疗费用较低，减轻患者经济负担内镜治疗优势 因为保留了阑尾，内镜治疗最大的风险就是阑尾炎复发治疗方式选择ERAT 阑尾腔狭窄和/或伴有粪石阑尾腔内冲洗术（超声监视） 阑尾腔内少量粪石，经冲洗后无残留脓肿开窗术、脓肿黏膜电凝术 伴有阑尾周围脓肿手术治疗 阑尾坏疽、阑尾穿孔小结 内镜下急性阑尾炎及阑尾周围脓肿治疗作为一种微创技术，具有诊断、鉴别诊断及治疗的三重作用。内镜下阑尾炎治疗术通过术前的肠道准备降低肠内压