护理质量与安全管理48

1、护理质量与平安管理山东大学齐鲁医院杨敏.评价要素、健全护理管理组织体系(10分)、护理人力资源管理 (10分)、健全护理任务制度、岗位职责和规程。 (8分) 、制定并落实护理质量考核规范、考核方法和继续改良方案。 (13分)、为患者提供根底护理效力和护理专业技术效力 (13分).评价要素、保证对危重症患者的护理质量(10分)、制定并实施护理过失报告和管理制度 (9分)、手术室管理(13分) 9、供应室的管理(12分)10、护文科研管理 (2分).1、健全护理管理组织体系 护理管理组织体系完善 分值：3分 评价内容与方法： 查阅文件及资料，了解护理管理组织体系情况。副院长以上分管护理任务。实行院

2、长指点下的护理部主任担任制。护理管理体制：护理部科护士长病区护士长担任制三级医院， 护理部病区护士长担任制二级医院。 扣分规范：一项不达标扣1分。.1、健全护理管理组织体系 护理管理部门实行目的管理责任制，职责明确 分值：4分 评价内容与方法： 护理部实行目的管理责任制： 护理部有年度任务方案、季安排、月重点及年度任务总结。缺1项扣1分 结合管理体制，落实护理部科护士长病区护士长担任制三级医院、护理部病区护士长担任制二级医院考核制度，明确责任分工。分工不明确扣1分。 护理部有任务评价制度与程序等文件，有督查记录。查督查记录，随机查阅护士长记录。无记录不得分，不完善扣1分。.1、健全护理管理组织

3、体系 设置护理质量管理委员会，进展护理质量管理。 分值：3分 评价内容与方法： 设立以医疗副院长指点下的护理部主任为组长的护理质量管理委员会，护理单元有以科护士长、护士长为组长的三级或二级护理质量控制小组。无质量管理组织不得分；有组织未履行质控职责扣0.5分；科室无质量控制小组扣0.5分； 质量控制小组有详细监控制度，有专兼备、职人员开展质控任务。随机抽查2个病区相关资料。无制度、未开展任务扣0.5分。无质控记录扣1分。.2、护理人力资源管理根据医院等级与功能，合理配置护理人员 分值：4分 评价内容与方法： 落实等规定，严厉护士执业准入管理。全部护士持有“护士执业证书并注册，不得聘用无证护士上

4、岗；护理人员梯队与构造合理，能满足质量保证。发现1人次无证上岗不得分，人员配置不合理酌情扣分 制定特殊护理岗位如：急诊科、ICU等人员准入制度。无制度扣1分 .2、护理人力资源管理对各级各类护士资质、岗位技术才干有明确要求。有护士资质审核制度与程序；建立个人技术考评档案，搜集护士学历、执业证书、培训证明、继续教育学分证明等证明文件的复印件，存档备查。抽查相关证明文件和证书。1人次不符合岗位要求扣0.5分。加强重点专科如ICU、CCU岗位护士的专科培训。随机抽查。1人次不合格不得分.2、护理人力资源管理病区护理人员配置符合规范 分值：2分 评价内容与方法： 病房护士与床位比至少0.6:1，重点科

5、室0.6-0.8：1，重症监护室护士与床位比2.5-3:1，医院护士总数至少到达卫生技术人员的50。查阅医院人事资料，核实护士数量与床位比。不达标不得分随机抽查病区护理人员配置。1项不符合要求扣1分。.2、护理人力资源管理有紧急形状下护理人力资源调配方案 分值： 2分 评价内容与方法： 查资料。 扣分规范： 无预案扣2分。.2、护理人力资源管理有各级各类护士在职培训方案 分值：2分 评价内容与方法： 有护士培训方案与实施记录。院内年培训率达100%，院外培训率15%，。查有关资料 。无培训方案扣1分；1项培训率不达标扣0.5。.、健全护理任务制度、岗位职责和规程有健全的护理任务制度、岗位职责、

6、护理常规、操作规程等文件或手册，并保证明施 分值：3分 评价内容与方法：随机抽查有关资料，查阅护理任务制度、岗位职责、护理常规、操作规程等文件或手册。缺一项扣1分.、健全护理任务制度、岗位职责和规程护士知晓并落实护理任务制度、岗位职责、护理常规、操作规程 分值：3分 评价内容与方法： 现场考核。根底护理合格率90；危重患者护理合格率1人次回答不全扣0.5分； 1人次操作不合格扣1分。.、健全护理任务制度、岗位职责和规程各护理岗位护士明确岗位职责和任务规范 分值：2分 评价内容与方法：现场抽查。 扣分规范：1人次回答不全扣0.5分.、制定并落实护理质量考核规范、考核方法和继续改良方案落实根底护理

7、质量评价规范 分值：2分 评价内容与方法：查阅资料。根底护理合格率90%，查看记录。 扣分规范：无规范扣1分。根底护理合格率 每下降1%扣1分。.、制定并落实护理质量考核规范、考核方法和继续改良方案实施专科护理质量规范 分值：2分 评价内容与方法：护士掌握专科疾病护理常规，根据病情护理措施到位，能处置专科紧急情况。抽查手术科室和非手术科室,现场考核专科护理落实情况。1项不符合要求扣1分。.、制定并落实护理质量考核规范、考核方法和继续改良方案建立质量可追溯的机制，定期与不定期对护理质量规范进展效果评价，并表达在继续改良的过程中 分值：3分 评价内容与方法：有质量规范评价机制。每月对护理质量有检查

8、、有分析、有评价、有改良措施与记录。查资料及任务记录。缺1项扣1.5分。.、制定并落实护理质量考核规范、考核方法和继续改良方案按照进展护理文件书写，有定期的质量评价 分值：2分 评价内容与方法： 按照和山东省要求，书写护理病历。一处不合格扣1分 护理部至少每季度组织一次质量评审。查资料。酌情扣分。.、制定并落实护理质量考核规范、考核方法和继续改良方案有重点护理环节的管理、应急预案与处置程序 分值：5分 评价内容与方法： 有护理质量管理任务流程重点是入院、出院、转科、转院、接送手术病人等任务程序。查资料及实地查看。无任务流程扣1分。 有抢救及特殊事件报告处置制度，查资料及实地查看。无制度扣1分。

9、.、制定并落实护理质量考核规范、考核方法和继续改良方案有输血反呼应急预案与处置程序、用药错误应急预案与处置程序、输液反呼应急预案与处置程序和药物不良反呼应急预案与处置程序。查预案，模拟紧急情况，查核护理应急预案的实施情况。缺1项预案扣1分，演练不合格扣2分。.、制定并落实护理质量考核规范、考核方法和继续改良方案急救物品完好率100%，有专人管理及交接班记录，药品、器材应做到定人管理、定位、定量、定期检查和维修；标签醒目，备有应急照明设备，随机抽查各种急救物品及交接记录。1处不符合要求扣1分.、制定并落实护理质量考核规范、考核方法和继续改良方案6有护理平安管理制度及措施；制定并实施护理缺陷报告和

10、管理制度；完善专项护理质量管理制度；可以应对护理过失评审的结果，改良相应的运转机制与任务流程、任务制度 分值：5分 .、制定并落实护理质量考核规范、考核方法和继续改良方案评价内容与方法： 护理部有护理缺陷评定小组，有护理缺陷及护理过失事故定性规范，查护理过失、缺陷登记本。无组织扣4分；无规范扣2分 发生过失事故时，处置上报及时；对过失有分析、处置意见及防备措施。查相关资料未及时上报扣1分；无分析、无处置意见、无防备措施各扣1分。.、制定并落实护理质量考核规范、考核方法和继续改良方案各科室建立护理缺陷登记本，每周有登记，每月有讨论分析。抽查病区护理缺陷登记本，每周登记，每月讨论。缺1次扣1护理部

11、每年组织平安大检查4次，并有记录。查护理部平安检查记录， 平安检查每少1次扣1分.、制定并落实护理质量考核规范、考核方法和继续改良方案毒、麻、精、放类药品定量存放，专人担任，专柜专锁；用后及时记录并补充，每天清点。抽查科室毒、麻、精、放类药品保管情况， 管理不善酌情扣分，出现不良后果不得分压疮发生率为“0，不可防止发生的压疮应在压疮发生前上报护理部备案，并有处置措施。现场检查。发生可防止压疮不得分.、为患者提供根底护理效力和护理专业技术效力 临床护理任务表达人性化效力，落实患者知情赞同与隐私维护 分值：2分 评价内容与方法： 制定人性化效力措施。查资料。无措施扣1分 护理操作有创伤或涉及隐私时

12、，应征得病人赞同，并提供私密性良好的护理操作环境。现场查看相关设备，讯问病人。1处、1人次不符合要求扣0.5分。.、为患者提供根底护理效力和护理专业技术效力根底护理与等级护理的措施到位 分值：2分 评价内容与方法： 现场查看，随机讯问病人，查阅运转病历。未实行分级管理扣5分，根底护理与等级护理的措施1项未落实，或1个病人反映1项未落实扣1分。.、为患者提供根底护理效力和护理专业技术效力护士对住院患者的用药、治疗提供规范效力 分值：1分 评价内容与方法： 严厉执行查对制度，仔细实施医嘱。 达不到要求不得分。.、为患者提供根底护理效力和护理专业技术效力对实施围手术期护理的患者，有规范的术前访视和术

13、后支持效力制度与程序 分值：2分 评价内容与方法：查阅资料。 达不到要求扣2分。.、为患者提供根底护理效力和护理专业技术效力提供适宜的康复和安康指点 分值：2分 评价内容与方法： 向病人提供康复和安康指点：护理人员经过各种方式为病人提供安康教育重点是服药指点、营养指点、康复训练等、口头宣教、安康处方、小册子、宣传栏等；有对需继续康复治疗的出院病人提供必要康复指点信息效力的制度与规范；护理人员知晓本专科安康教育知识，掌握行为训练方法。查相关资料，讯问病人，抽查护士。1名病人反映护理人员未进展相关疾病的安康教育扣0.5分，未提供出院指点扣1分，护士不知晓本专业的安康教育知识及行为训练方法不得分。.

14、、为患者提供根底护理效力和护理专业技术效力各种医技检查护理措施到位分值：2分评价内容与方法：落实各项检查前的预备任务特殊检查及导致不适的检查，应事前详细阐明与告知，由专人陪同检查。随机讯问病人。1人、1处未落实扣0.5分。.、为患者提供根底护理效力和护理专业技术效力亲密察看患者病情变化，根据要求正确记录 分值：2分 评价内容与方法： 抽查危重病人护理记录。未能及时察看、记录患者病情变化酌情扣分。.、保证对危重症患者的护理质量 对危重患者有护理常规，措施详细，记录规范完好 分值：2分 评价内容与方法： 有危重病人护理常规。查看资料。 实施抢救，有相应的护理记录，记录规范完好。抽查病历。未制定危重

15、病人护理常规、护理记录不及时或1处不符合要求扣1分。.、保证对危重症患者的护理质量 护理管理部门对急诊科、重症监护病房、手术室、血液净化等部门进展重点管理，定期检查、改良 分值：2分 评价内容与方法： 制定重点科室管理制度及质量考核规范，查看相关资料。无制度、质量规范扣1分。 每月进展质量监控，继续改良护理效力质量，并有监控记录。查看相关资料。缺1次质量监控记录扣0.5分。 护士长知晓质量考核规范，按规范实施护理。抽考重点部门护士长。1名护士长不熟习质量考核规范扣0.5分。.、保证对危重症患者的护理质量 可以保证监护仪的有效运用 分值：2分 评价内容与方法： 有监护仪保养制度和操作规程。查看资

16、料。无保养制度及操作规程扣1分。护士熟练掌握监护仪运用方法，能处置简单缺点。抽查护士。1人操作不熟练扣0.5分。.、保证对危重症患者的护理质量 保证对危重患者实施平安的护理操作 分值：1分 评价内容与方法： 有对危重患者护理的操作流程与措施。查看相关管理制度。危重患者护理合格率无流程扣1分，无平安措施扣1分。.、保证对危重症患者的护理质量 保证呼吸机运用、管路消毒与灭菌的可靠性 分值：2分 评价内容与方法：对呼吸机严厉按要求进展消毒与灭菌。查看记录。无消毒、灭菌记录扣1分建立保养制度，定期对呼吸机进展保养，保证其可以正常任务。随机抽查呼吸机保养记录，检查其能否正常任务。无保养制度扣0.5分；呼

17、吸机不能正常任务不得分。.、保证对危重症患者的护理质量 建立与完善护理查房、护理睬诊、护理病例讨论制度 分值：1分 评价内容与方法： 查看相关制度。 护理部每季度组织一次护理病例讨论会。查护理病例讨论记录，每季度1次。缺1项制度扣1分。缺1次护理病例讨论记录扣0.5分。.、制定并实施护理过失报告和管理制度 建立与实施护理过失报告和管理制度 分值：3分 评价内容与方法： 对护理效力过程中的不良事件有搜集渠道与程序。未建立与实施护理过失报告和管理制度不得分，未登记、未上报各扣0.5分，执行有缺陷酌情扣分.、制定并实施护理过失报告和管理制度 完善专项护理质量管理制度 分值：3分 评价内容与方法： 完

18、善各类导管零落、患者跌倒、压疮等专项质量管理制度。无相应制度不得分，执行有缺陷酌情扣分.、制定并实施护理过失报告和管理制度 可以运用对护理过失评价的结果，改良相应的运转机制与任务流程、任务制度 分值：3分 评价内容与方法：有研讨和处理护理过失与问题的任务流程、改良措施与记录。无流程、措施不得分，执行有缺陷酌情扣分。.、手术室管理 手术室任务流程合理，符合预防和控制医院感染的要求 分值：5分 评分内容与方法： 手术室设限制区、半限制区、非限制区,规划合理。实地查看。1处不符合要求扣0.5分 手术间、敷料间、器械间、药品间管理有序，严厉执行感染监测制度，各种无菌物品达标率为100%。查看检测员对灭

19、菌物品检测记录。1处不符合要求扣0.5分 大、中型手术前有访视，术后有回访，复苏室或手术室任务人员与病房有交接程序和记录。现场查看。一处不符合要求扣0.5分.、手术室管理制定并实施相关的任务制度、程序、操作常规 分值：4分 评价内容与方法： 制定手术室查对制度、消毒隔离制度、手术室管理制度、手术标本管理制度等。查看资料。缺1项制度扣0.5分。 制定各岗位任务人员职责、任务流程。抽查手术室护士。1名护士对制度和流程不知晓扣0.5分。 有手术配合操作常规。无手术配合操作常规扣0.5分。 对不测事件如停电、停水、停气等情况制定应急预案，科室每年1次组织演练，有记录。查演练记录，抽查护士对应急预案的知晓程度。1项不符合扣1分。.、手术室管理与临床坚持良好的沟通机制，满足住院患者的需求 分值：4分 评价内容与方法： 每月征求