ACCFAHASTEMI指南要点及院区开展急诊介入治疗流程

1、2013 ACCF/AHA STEMI指南要点及院区开展急诊介入治疗流程2012年12月17日ACCF、AHA联合发布ST段抬高急性心肌梗死治疗指南，并于2013年1月在JACC、Circulation发表新指南重点放在3个方面心肌梗死发生后医疗系统快速启动再灌注治疗策略选择和抗栓治疗出院后STEMI患者的系统管理OGara PT, et al. Circulation, 2013;127:1-64.心肌梗死发生后医疗系统快速启动重点是对患者尽快实施再灌注治疗强调“总缺血时间”的概念，以尽快开通罪犯血管总缺血时间出现症状急救系统医院患者相关延迟快速启动EMS人员在初次接触患者后做12导联ECG

2、直接将患者转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间90分钟快速将患者从不能行PCI医院转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间90 430/5176 (8.3) 1.86(1.36-2.54)回顾性队列研究；入选ACTION注册研究中，2007年1月至2010年3月转运至298个中心行直接PCI的14,821例STEMI患者再灌注策略的选择和抗栓治疗再灌注治疗决策以时间为基础STEMI欲行再灌注治疗患者初诊于可行PCI医院初诊于不能行PCI医院*存在心源性休克或严重心力衰竭患者应尽快转运至可行PCI医院，无论延迟时间DIDO: door-in door-outFMC: first medi

3、cal contactDIDO时间30分钟至导管室行直接PCIFMC-器械时间90分钟（推荐I, 证据级别A）至导管室行直接PCIFMC-器械时间越快越好，且120分钟（推荐I, 证据级别B）若FMC-器械时间120分钟，30分钟内给予溶栓药物（推荐I, 证据级别B）再灌注失败或再闭塞患者紧急转运至可行PCI医院(推荐IIa, 证据级别B)3-24小时内转运行冠脉造影和再血管化治疗(推荐IIa, 证据级别B)冠脉造影诊断药物治疗PCICABGOGara PT, et al. Circulation, 2013;127:1-64.STEMI患者直接PCI指征直接PCI是优选再灌注治疗措施推荐类别

4、证据级别缺血症状发生12小时IA缺血症状发生12小时，存在溶栓禁忌，无论转运延迟时间IB心源性休克或急性严重心力衰竭，无论发生心肌梗死时间IB症状发生后12至24小时仍存在持续缺血证据IIaB无血流动力学障碍患者行直接PCI同时干预非梗死相关血管III：有害BOGara PT, et al. Circulation, 2013;127:1-64.行直接PCI患者抗血小板治疗：阿司匹林推荐类别证据级别阿司匹林 162-325 mg负荷剂量IB 81-325 mg维持剂量（终生）*IA 81 mg为优选维持剂量*IIaB*与替格瑞洛联用时，阿司匹林推荐剂量为 81 mg/dOGara PT, et

5、 al. Circulation, 2013;127:1-64.行直接PCI患者抗血小板治疗：P2Y12受体阻滞剂推荐类别证据级别P2Y12受体阻滞剂 负荷剂量 氯吡格雷：600 mg尽早或PCI时IB 普拉格雷：60 mg尽早或PCI时IB 替格瑞洛：180 mg尽早或PCI时*IB 维持剂量 BMS或DES置入后：持续服用1年 氯吡格雷：75 mg/dIB 普拉格雷：10 mg/dIB 替格瑞洛：90 mg/d*IB DES置入后 氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛*1年后继续服用IIbC 有卒中或TIA病史患者服用普拉格雷III: 有害B*与替格瑞洛联用时，阿司匹林推荐剂量为 81 mg/dO

6、Gara PT, et al. Circulation, 2013;127:1-64.天累积危险比036912151821242730波立维标准剂量波立维加倍剂量42% RRR波立维加倍剂量 vs 标准剂量确诊的支架内血栓形成 (冠脉造影证实)UTVR: 紧急目标血管血运重建Steinhubl S, et al. JAMA, 2002 288 2411 2420, JACC 2006; 47:939-94338.6 % RRR p 1098765432105.8%8.3%7.9%随机化后天数07142128死亡/心梗/UTVR(%)无波立维预处理提前3-6小时给予负荷剂量提前6-24 小时给予

7、负荷剂量提前15-24 小时给予负荷剂量3.5% % RRR p 给予负荷剂量的时间越早，受益越大什么时候开始用波立维?300mg负荷剂量,至少术前6小时103 名 NSTE ACS患者随机接受300, 600 or 900 mg氯吡格雷治疗Montalesco G et al.ALBION study. JACC 2006;48:931-8血小板聚集抑制率 (%)5 mmol/L ADP504030201000123456*p0.05 vs 300 mg300 mg600 mg900 mg时间 (小时)*PCI术前2小时波立维600mg可以更迅速地抑制血小板聚集600mg LD 2小时的抑制

8、水平与300mg LD 6小时相当行直接PCI患者抗血小板治疗：GP IIb/IIIa受体拮抗剂静脉GP IIb/IIIa受体拮抗剂与UFH联用推荐类别证据级别阿昔单抗：0.25-mg/kg 静脉推注，随后0.125 mcg/kg/min(最大10 mcg/min)维持IIaA替罗非班：25-mcg/kg 静脉推注，随后0.15 mcg/kg/min维持 IIaB 在CrCl30 ml/min患者，剂量减半依替巴肽：（两次推注）：180-mcg/kg 静脉推注，后2 mcg/kg/min维持；第二次180-mcg/kg推注为首次推注后10分钟 IIaB 在CrCl50 ml/min患者，剂量减

9、半 避免在透析患者中使用在导管室前给予静脉GP IIb/IIIa受体拮抗剂IIbB冠状动脉内阿昔单抗：0.25-mg/kg 静脉推注IIbBOGara PT, et al. Circulation, 2013;127:1-64. 2012 ESC 指南：STEMI治疗需使用抗凝剂直接PCI：必须使用一种注射型抗凝剂（IC级）溶栓治疗：推荐同时使用抗凝剂直至血管再通，或在住院期间使用最多至8天 （IA级）保守治疗：推荐DAPT基础上加用一种抗凝剂（UFH，依诺肝素，磺达肝癸钠）Eur Heart 直接PCI辅助抗凝的推荐Eur Heart STEMI溶栓辅助抗凝的推荐Eur Heart 行直接P

10、CI患者抗凝治疗抗凝治疗推荐类别证据级别UFH如果计划应用GP IIb/IIIa受体拮抗剂:50-70 U/kg静脉推注以获得治疗ACT*IC如果不应用GP IIb/IIIa受体拮抗剂:70-100 U/kg静脉推注以获得治疗ACT#IC比伐卢定：0.75 mg/kg静脉推注，随后1.75 mg/kg/h维持，无论是否应用UFH。需要时，可再给予0.3 mg/kg/h静脉推注 若CrCl160mmHg；异常肝功能：慢性肝病(如肝硬化)或显著的生化指标紊乱(如胆红素正常值上限的2倍,并且谷丙转氨酶/谷草转氨酶/碱性磷酸酶正常值上限的3倍等)；肾功能异常：慢性透析或肾移植或血清肌酐200微摩尔/升

11、；出血：既往有出血病史和/或出血的诱因如出血体质、贫血等；INR值不稳定：INR值易变/偏高或达不到治疗范围(如120分钟，符合以下情况可行溶栓治疗推荐类别证据级别缺血症状12小时IA症状发生后12-24小时仍存在持续缺血证据或血流动力学不稳定IIaCST段压低，除非高度怀疑存在后壁心肌梗死或同时存在aVR导联ST段抬高III:有害BOGara PT, et al. Circulation, 2013;127:1-64.溶栓后或未接受再灌注治疗患者，梗死相关动脉的PCI指征推荐类别证据级别心源性休克或急性重度心力衰竭IB出院前非侵入性缺血评估为中高危患者IC自发性或轻微活动诱发心肌缺血IC溶栓

12、失败或溶栓后再闭塞（尽快）IIaB溶栓成功后稳定*患者，理想时间为3-24小时IIaB溶栓成功24小时后稳定*患者IIbB心肌梗死24小时后稳定患者，对完全闭塞的梗死动脉行延迟PCIIII：无获益B*临床稳定定义为无心脏低排量、低血压、持续心动过速、明显的休克、高位室性或症状性室上性心动过速和自发缺血症状OGara PT, et al. Circulation, 2013;127:1-64.急诊CABG指征及抗血小板药物应用STEMI患者行急诊CABG的指征推荐类别证据级别如果冠脉情况不能行PCI，且患者存在持续或复发缺血症状、心源性休克、重度心力衰竭或其他高危特征IB在行机械性修补术时，可对

13、STEMI患者行CABGIB需要急诊CABG的患者，如果存在血流动力学不稳定，可应用机械性循环辅助装置IIaB不能行PCI或溶栓治疗的STEMI患者，无心源性休克，若症状发生6小时内可考虑行急诊CABGIIbC行急诊CABG患者的抗血小板药物停药时间推荐类别证据级别急诊CABG前不需停用阿司匹林IC如果可能，行体外循环下CABG的患者，氯吡格雷或替格瑞洛至少需停药24小时IB短效GPIIb/IIIa（依替巴肽和替罗非班）至少停用2-4小时IB阿昔单抗至少停用12小时IB在停用氯吡格雷或替格瑞洛24小时内，可考虑行非体外循环下CABG，特别是当再血管化获益大于出血风险时IIbB氯吡格雷或替格瑞洛

14、停药5天内，或普拉格雷停药7天内可考虑行CABG，特别是当再血管化获益大于出血风险时IIbCOGara PT, et al. Circulation, 2013;127:1-64.抗血小板治疗部分的重要更新替格瑞洛由于在PLATO研究的出色表现，替格瑞洛被推荐用于行直接PCI的STEMI患者的一线抗血小板药物替格瑞洛为可逆性、非噻吩吡啶类P2Y12受体拮抗剂本身为活性药物，不需代谢转化PLATO研究中，STEMI患者结果与总体研究结果一致替格瑞洛可显著降低行直接PCI的STEMI患者的总死亡率和支架内血栓发生率OGara PT, et al. Circulation, 2013;127:1-6

15、4.替格瑞洛新型P2Y12受体阻滞剂Siller-Matula, et al. Future Cardiol. 2010; 6: 753-64.不同于既往P2Y12 受体拮抗剂（噻吩并吡啶类），替格瑞洛是环戊基三唑嘧啶类(CPTP)新型P2Y12 受体拮抗剂环戊基三唑嘧啶类(CPTP)替格瑞洛本身为活性药物，不需代谢转化替格瑞洛不影响ADP受体结合位点，选择性与P2Y12 受体可逆性结合ONSET/OFFSET: 替格瑞洛“快起快落”Onset1009080706050403020100 血小板聚集抑制率（ %）替格瑞洛 (n=54)氯吡格雷 (n=50)00.51248246 周024824

16、4872120168240MaintenanceOffset时间 (小时) 负荷剂量180 mg600 mg* * * *末次维持剂量90 mg bid75 mg qd* P P P时间 (小时)Gurbel PA, et al. Circulation, 2009, 120: 2577-2585.替格瑞洛30分钟IPA达41%，2小时88%，8小时87-89%该研究在稳定型冠心病人群中进行，替格瑞洛仅适用于ACS患者。IPA(血小板聚集抑制）临床意义尚未确定PLATO研究设计a study of PLATelet inhibition and patient Outcomes*氯吡格雷组未使

17、用过氯吡格雷的患者可被给予负荷剂量300 mg随机分组后接受PCI的患者，可由研究者酌情在PCI时额外使用一剂研究药物：（1）氯吡格雷组：初始氯吡格雷300 mg 的基础上再增加300 mg 负荷剂量，或（2）替格瑞洛组：给予随机分组后超过24小时正在接受PCI的患者替格瑞洛90 mg1#除非不能耐受。对于未使用过阿司匹林的患者，首选325 mg 负荷剂量；支架植入术后6个月患者允许每天服用325 mg 阿司匹林1与之前对ACS患者的研究相比，PLATO研究扩大了对主要出血的定义。主要安全性终点为首次出现的PLATO研究定义的主要出血2Wallentin L, et al. N Engl J

18、Med. 2009;361:10451057.多中心、双盲、双模拟、随机对照研究，入选了包括中国在内的全球43个国家862个中心，18,624例ACS患者（UA,NSTEMI或STEMI），症状发作24小时内随机分组替格瑞洛组（n=9,333）180 mg负荷剂量90 mg bid+阿司匹林（75-100 mg/d#）氯吡格雷（n=9,291）300 mg负荷剂量*75 mg qd+阿司匹林（75-100 mg/d#）已服用过氯吡格雷的患者亦可随机入组双盲治疗持续6-12个月主要有效性终点：心血管死亡/心肌梗死/卒中复合终点主要安全性终点：PLATO研究定义的主要出血事件PLATO结果：替格瑞

19、洛较氯吡格雷显著降低ACS患者主要终点事件主要终点事件累积发生率(%)随访（天）0601201802403003601211109876543210氯吡格雷替格瑞洛HR 0.84 95% CI 0.770.92 P替格瑞洛每治疗1000例ACS患者，较氯吡格雷减少11例心血管死亡，3例其他死亡，11例心肌梗死Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:10451057. 替格瑞洛未增加ACS患者主要出血风险出血发生率（%）LT：Life-threatening，威胁生命的出血Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;

20、361:10451057.随机接受氯吡格雷n=4229PLATO研究中STEMI患者入选情况PLATO研究中共入选8430例STEMI患者两治疗组患者基线特征无显著差异在随机入组前，44%患者已接受氯吡格雷治疗18,758例ACS患者18,624例患者随机化134例未随机10,194例NSTEMI/其他患者8430例STEMI患者n=416536例未服用研究用药48例未服用研究用药n=4181无论是否已服用氯吡格雷随机接受替格瑞洛n=4201有效性评估安全性评估Steg PG et al.Circulation 2010;122:2131-2141.替格瑞洛在STEMI患者的获益与总人群一致此

21、结果将改变临床抗血小板药物选择Steg PG et al.Circulation 2010;122:2131-2141替格瑞洛“真正改变了如何使用可逆性和不可逆性药物并且如何区分这两类药物方面的观点，所以它开创了一个完全不同的局面。”Lisa K Jennings主要终点事件累积发生率(%) 11.0%9.3%STEMI患者人群包括就诊时持续ST段抬高6824例，就诊时LBBB (左束支传导阻滞)720例，出院时诊断STEMI 886例替格瑞洛较氯吡格雷显著降低STEMI患者死亡风险18%、心肌梗死风险23%HR 0.77 (0.630.93) HR 0.84 (0.691.03)HR 0.8

22、2 (0.680.99)HR 1.45 (0.982.17)*MI：心肌梗死（除外无症状心肌梗死）终点事件发生率(%)*Steg PG et al.Circulation 2010;122:2131-2141.替格瑞洛降低总死亡率的结果振奋人心继阿司匹林之后，首个降低死亡率的抗血小板药物Dr Lars WallentinDr Doug Weaver替格瑞洛降低总死亡率的结果振奋人心,每1000名接受替格瑞洛治疗的患者中有14名得以存活，这一成果在过去20年抗血小板新药研究中是前所未见的。我认为这是继阿斯匹林后，首个降低死亡率的抗血小板药物，我确实认为它会超越氯吡格雷和普拉格雷。出院后STEMI

23、患者的系统管理系统的STEMI管理方案包含丰富的内容药物并发症治疗随访患者/家庭教育抗栓治疗超重/肥胖心血管医生MI后管理方案受体阻滞剂血脂初级保健医生识别MI症状RAAS抑制剂高血压高年资护士/医师助理需紧急呼叫急救系统的症状和体征他汀糖尿病其他相关医学专业人员CPR培训体力活动/心脏康复心衰电子健康记录危险评估和预后体力活动心律失常/心律失常风险流感疫苗接种Advanced directives心肺适能心理社会因素社会经济因素社交网络/社会隔绝危险因素/生活方式干预性生活医保覆盖戒烟性别相关问题可获得诊疗饮食/营养抑郁、紧张、焦虑等社会、社区服务OGara PT, et al. Circu

24、lation, 2013;127:1-64.新指南将出院后管理作为最重要的推荐部分之一STEMI患者管理的重点需从院内转到出院后出院后管理需要院内、院外医疗系统、患者等多方配合推荐类别证据级别所有STEMI患者出院后均应有系统的疾病管理方案，以预防再次住院IB所有STEMI患者行以运动为基础的心脏康复治疗IB制定清楚、详细和以循证医学为基础的疾病管理方案，包括：提高患者二级预防药物的依从性、健康管理团队定期随访、合理的饮食和体力活动等IC所有STEMI患者均鼓励戒烟，并避免吸入二手烟IAOGara PT, et al. Circulation, 2013;127:1-64.-加强出院后用药管理

25、，降低心梗后患者死亡率（年）（%）药物治疗管理计划的实施，使患者服药率升高至90%以上Lappe JM, et al. Ann Intern Med. 2004;141:446-453.非随机前后对照研究，实施药物治疗管理计划前（19961998年）住院患者与管理计划实施后（19992002年）住院患者比较，患者随访1年药物治疗管理计划：建立住院患者数据库；出院后，随访团队对每一位患者随访，记录其用药情况；将用药情况输入数据库；根据数据库记录了解是否停用药物；恢复应该服用的药物药物治疗管理计划使心梗后患者30天死亡率开始降低，1年死亡率持续降低RRR 14%RRR 21%以运动为基础的心脏康复

26、治疗降低死亡率Taylor RS, et al. Am J Med. 2004;116:682 692. 共纳入48项随机对照研究8940例冠心病患者的荟萃分析RRR20%RRR26%以运动为基础的康复治疗显著降低全因死亡风险20%以运动为基础的康复治疗显著降低心血管死亡风险26%戒烟降低STEMI患者死亡率近50%戒烟组继续吸烟组OR(95% CI)研究死亡,n总人群,n率,%死亡,n总人群,n率,%Mulcahy13891523101230.59(0.29-1.22)Sparrow10561840139290.57(0.28-1.15)Salonen262211260302200.56(0

27、.35-0.89)Rodda3755072936880.84(0.50-1.40)Aberg9754218126441290.54(0.40-0.73)Perkin952173067450.29(0.13-0.63)Johansson1481172775360.38(0.19-0.78)Burr2766544152180.49(0.30-0.81)Hedback3183374074540.51(0.27-0.96)Tofler25311865391170.46(0.30-0.72)Herlitz201151732102310.47(0.25-0.87)Greenwood643961629136

28、210.70(0.42-1.17)总OR(95%)0.54(0.46-0.62)Wilson K, et al. Arch Intern Med. 2000; 160: 939-44.纳入12项队列研究，共5878例心梗患者的荟萃分析，平均随访年小结2013 ACCF/AHA STEMI指南重点放在3个方面：心肌梗死发生后医疗系统快速启动、再灌注治疗策略选择和抗栓治疗和出院后STEMI患者的系统管理新指南充分体现了对提高STEMI患者预后的重视缩短总缺血时间可降低患者死亡率新型抗血小板药物替格瑞洛可显著降低血管事件风险，包括死亡、心肌梗死风险出院后患者的系统管理可降低死亡率遵循指南，进一步改善

29、患者预后是STEMI诊疗的关键纵观ACS指南，上市以来，替格瑞洛得到广泛推荐2009年2010年2011年2012年2013年PLATO研究发布在新英格兰杂志替格瑞洛在欧盟上市ESC血运重建指南首次引入替格瑞洛ESC NSTE-ACS 指南ACCF/AHA/SCAI PCI 指南 替格瑞洛在美国上市AHA/ACCF 二级预防指南 CCS 门诊患者诊疗指南ACCP 抗栓指南ESC心血管疾病预防指南AHA/ACCF NSTE-ACS 指南 ESC STEMI指南中国PCI 指南中国 NSTE-ACS 指南ACCF/AHA STEMI指南 Wijns W, et al. Eur Heart J. 2

30、010; 31: 2501-2555. Hamm WC, et al. Eur Heart J. 2011; 32: 2999-3054. Levine GN, et al. J Am Coll Cardiol. 2011; 58: 2550-2583. Bell AD, et al. Can J Cardiol. 2011; 27: 208-221. Smith C, et al. Circulation. 2011; 124: 2458-2473. Maarten G, et al. Chest. 2012; 141: 7S-47S. Perk J, et al. Eur Heart J.

31、 2012; 33: 1635-1701. Jneid H, et al. Circulation. 2012; 126: 875-910. Steg G, et al. Eur Heart J. 2012; 33: 2569-2619. 中华心血管病杂志. 2012; 40: 271-7. 中华心血管病杂志. 2012; 40: 353-367. OGara PT, et al. Circulation. 2013; 127: e362-425. 各国内外权威指南推荐替格瑞洛为广泛ACS患者的一线抗血小板药物时间 指南 患者类型 推荐等级 2010 ESC/EACT 血运重建指南ACS+心肌

32、血运重建 I,B 2011 ESC NSTE-ACS 指南所有NSTE-ACS I,B 2011 ACCF/AHA/SCAI PCI 指南 ACS+PCI I,B 2011 CCS 门诊患者诊疗指南ACS（MM+PCI） I,B 2011 AHA/ACCF 二级预防指南 ACS+PCI支架置入 I,A 2012 ACCP 抗栓指南所有ACSI,B 2012 ESC心血管疾病预防指南ACS I,B 2012 AHA/ACCF NSTE-ACS 指南 NSTE-ACS (MM+PCI) I,B 2012 ESC STEMI指南STEMI+直接PCI I,B 2012 中国PCI 指南STEMI+P

33、CI /NSTE-ACS+PCI I,B/I,C 2012 中国NSTE-ACS 指南NSTE-ACS中高危或拟行PCI I,B 2013 ACCF/AHA STEMI指南STEMI+直接PCI I,B Wijns W, et al. Eur Heart J. 2010; 31: 2501-2555. Hamm WC, et al. Eur Heart J. 2011; 32: 2999-3054. Levine GN, et al. J Am Coll Cardiol. 2011; 58: 2550-2583. Bell AD, et al. Can J Cardiol. 2011; 27:

34、 208-221. Smith C, et al. Circulation. 2011; 124: 2458-2473. Maarten G, et al. Chest. 2012; 141: 7S-47S. Perk J, et al. Eur Heart J. 2012; 33: 1635-1701. Jneid H, et al. Circulation. 2012; 126: 875-910. Steg G, et al. Eur Heart J. 2012; 33: 2569-2619. 中华心血管病杂志. 2012; 40: 271-7. 中华心血管病杂志. 2012; 40: 353-367. OGara PT, et al. Circulation. 2013; 127: e362-425. STEMI 指南的抗血小板治疗推荐Steg G, et al. Eur Heart J 2012;33:2569-2619. OGara PT, et al. Circulation, 2013;127:1-64.2012年ESC STEMI 指南口服抗血小板药（OAP）CORLOE直接PCI围手术期普拉格雷:未使用过氯吡格雷，且无卒中/TIA病史