腹膜透析相关感染诊疗规范

1、腹膜透析相关感染诊疗规范腹膜透析(腹透)相关感染并发症包括腹透相关腹膜炎、出口处感染和隧道感染，其中后两者统称为导管相关感染。以腹透相关腹膜炎为代表的腹透相关感染是腹透最常见的急性并发症，也是造成腹透技术失败和患者死亡的主要原因之一。1 腹透相关腹膜炎的诊断和治疗1.1 腹透相关腹膜炎的诊断1.1.1 腹透相关腹膜炎的诊断标准 腹透相关腹膜炎指患者在腹透治疗过程中由于接触污染、胃肠道炎症、导管相关感染及医源性操作等原因造成致病原侵入腹腔引起的腹腔内急性感染性炎症。 腹透患者具备以下3项中的2项或以上可诊断腹膜炎：1)腹痛、腹水浑浊，伴或不伴发热；2)透出液中白细胞计数100106L，中性粒细胞

2、比例50；3)透出液培养有病原微生物生长。1.1.2 腹透相关腹膜炎的实验室检查 (1)透出液标本的留取。怀疑腹透患者发生腹膜炎时，应立即取透出液标本送检(以首袋出现浑浊的透出液为最佳)进行白细胞计数分类、革兰染色和微生物培养，留取过程中注意避免污染。若不能立即送检，透出液袋应存放于冰箱中冷藏，而已行标本接种的血培养瓶应保存在室温或37。如自动腹透(APD)患者就医时为干腹，需注入至少1L腹透液留腹12h再引流留取标本送检。 (2)透出液细胞分类计数。透出液细胞分类计数中白细胞总数大于100106L、中性粒细胞比例大于50，表明存在炎症，腹膜炎的可能性最大。腹透液留腹时间较短的APD患者怀疑发

3、生腹膜炎时，如果透出液中性粒细胞比例超过50，即使白细胞总数少于100106L，仍需高度考虑发生腹透相关腹膜炎，应进一步完善检查以明确诊断。 (3)透出液涂片革兰染色。透出液涂片革兰染色有助于判断致病原是革兰阳性菌、革兰阴性菌或酵母菌。 (4)透出液微生物培养。微生物培养可明确腹透相关腹膜炎的致病原并指导抗生素选择。培养的常规方法为将510ml透出液直接注入血培养瓶，该方法的培养阳性率应大于80。此外，对于有条件的单位推荐使用离心后培养的方法：将50ml透出液3000g离心15min，取沉淀物加入35ml无菌生理盐水中悬浮，再分别接种到固体培养基和标准血培养瓶中，固体培养基在需氧、微需氧和厌氧

4、的环境中孵育，该方法的培养阴性率应大于95。对于已开始抗生素治疗的患者，抗生素清除技术可提高透出液的培养阳性率。 (5)血培养。当怀疑腹透相关腹膜炎患者出现菌血症或脓毒血症时应进行血培养检查。1.2 腹透相关腹膜炎的鉴别诊断 当腹透患者出现腹痛时首先应排除腹透相关腹膜炎；同时，即使在确诊腹膜炎的情况下，也应排除急性胆囊炎、急性胰腺炎、急性阑尾炎、消化道溃疡穿孔、肠梗阻、肾绞痛等其他可能引起腹痛的疾病。当出现透出液浑浊时，需与下列情况进行鉴别：1)化学性腹膜炎；2)嗜酸性粒细胞增多性腹膜炎；3)血性腹水；4)腹腔内恶性肿瘤；5)乳糜性腹水。1.3 腹透相关腹膜炎的治疗 一旦腹透相关腹膜炎诊断明确

5、应立即开始抗感染治疗，包括经验性治疗和后续治疗。1.3.1 腹透相关腹膜炎的经验性治疗 (1)抗生素的选择。腹透相关腹膜炎经验性治疗所选择的抗生素应覆盖革兰阳性菌和革兰阴性菌，并根据本地区常见的致病菌谱和药物敏感情况，结合患者既往腹膜炎病史选择药物。 针对革兰阳性菌可选用第一代头孢菌素或万古霉素；针对革兰阴性菌可选用氨基糖苷类或第三代头孢菌素类等药物。常用的经验性抗感染方案包括：1)第一代头孢菌素+广谱抗革兰阴性菌药物；2)万古霉素+广谱抗革兰阴性菌药物。 两种方案在多数情况下等效，但对于耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(methicillin resistant Staphvlococcus au

6、reus，MRSA)所致腹透相关腹膜炎多见的中心，建议使用后者。 (2)用药途径、用药方式及注意事项。腹膜炎时推荐腹腔内使用抗生素，可采用连续给药(每次腹透液交换时均加药)或间歇给药(每天或每间隔若干天仅在一次腹透液交换时加药)的方式。腹透相关腹膜炎患者使用第一代头孢菌素时建议采用连续给药的方式。持续性不卧床腹透(CAPD)腹膜炎患者使用氨基糖苷类抗生素或万古霉素时建议采用间歇给药的方式。间歇给药时，加入抗生素的腹透液至少留腹6h。 CAPD及APD患者腹腔内使用抗生素的推荐剂量分别见表1、表2，如患者仍有残肾功能(尿量100mld)，应在此基础上增加25的剂量。APD患者发生腹膜炎时可延长单

7、次循环时间或暂时将透析模式转变为CAPD，以满足对抗生素留腹时间的要求。 如使用万古霉素，一般每次1g、每35d给药一次可维持有效血药浓度，但建议对其进行监测，当谷浓度低于15gml时应追加一次剂量。 长期使用氨基糖苷类抗生素可能具有耳毒性并影响残肾功能，但短期(2周)腹腔内使用安全有效。当此类药物用于腹透相关性腹膜炎的经验性抗感染治疗时，推荐采用间歇给药方式且用药时间应少于3周，如有条件可监测血药浓度。 头孢菌素、万古霉素、氨基糖苷类抗生素可加入同一袋腹透液中。而氨基糖苷类与青霉素类抗生素存在配伍禁忌。 在同一袋腹透液中加入两种抗生素时，应使用不同的注射器将药物分别注入。向腹透液中加药前应消

8、毒加药口5min以避免接触污染。 透出液浑浊程度较重时，可在腹透液中添加肝素(500UL)以避免纤维素凝结阻塞腹透管，但已知存在配伍禁忌的抗生素和肝素不得加入同一袋透析液中。 通常腹膜炎症状在治疗开始后48h内得到明显改善，治疗过程中应及时复查透出液细胞分类计数。临床症状和透出液细胞分类计数改善不明显的患者应及时获取微生物培养和药敏结果并调整治疗方案，必要时可重复进行培养，有条件的单位可利用抗生素清除技术提高抗感染治疗后的培养阳性率。 腹透相关腹膜炎的初步处理流程见图1。1.3.2 腹透相关腹膜炎的后续治疗 在获得透出液微生物培养和药敏试验结果后，应立即据此调整抗生素的使用。抗感染疗程至少需要

9、2周，重症或特殊感染需要3周甚至更长时间。不同致病原导致的腹透相关腹膜炎在病因、抗生素选择、疗效及预后等方面具有各自的特点。 (1)金黄色葡萄球菌导致的腹透相关腹膜炎的治疗。1)病因：此类感染的主要原因是出口处或隧道感染，其他原因还包括接触污染。2)治疗：根据药敏结果停用抗革兰阴性菌药物并继续使用抗革兰阳性菌药物，同时需排除导管感染。如果致病原为MRSA则预后差，应使用万古霉素腹腔用药，每次1530mgkg(体重5060kg的患者一般每次用量1g)，每35d一次，持续3周；有条件的单位可监测血药浓度，当谷浓度降至15gml或以下时应追加一次剂量。如使用替考拉宁腹腔用药，每次剂量15mgkg，每

10、5d用药一次，持续3周。单纯腹腔用药疗效欠佳时可加用利福平(体重50kg，600mgd；体重50kg，600mg/d；体重50kg，450mg/d）3评价治疗效果，在开始治疗的第35天重复透出液细胞计数分类和微生物培养症状无改善：重新进行透出液培养及药敏试验并评估病情症状缓解、透出液变清：继续抗感染治疗进一步排除出口处或隧道感染、腹腔内脓肿、细菌定植等诱因使用合适的抗生素治疗5d症状仍无改善：拔除腹透管伴导管相关感染：拔除腹透管至少3周后再重新开始腹透不伴导管相关感染：抗感染疗程14d图2 金黄色葡萄球菌导致的腹透相关腹膜炎的治疗透出液培养结果为肠球菌或链球菌停用经验性抗感染药物腹腔内连续使用

11、氨苄西林（125mg/L）；如为肠球菌感染可加用氨基糖苷类药物如致病原对氨苄西林耐药则使用万古霉素；如致病原为耐万古霉素的肠球菌可使用奎奴普丁/达福普汀、达托霉素或利奈唑胺评估治疗效果，在开始治疗的第35天重复透出液细胞计数分类和微生物培养 症状无改善：重新进行透出液培养及药敏试验并评估病情症状缓解、透出液变清：继续抗感染治疗进一步排除出口处或隧道感染、腹腔内脓肿、细菌定植等诱因使用合适的抗生素治疗5d症状仍无改善：拔除腹透管伴导管相关感染：拔除腹透管抗感染疗程21d不伴导管相关感染：链球菌感染抗感染疗程14d肠球菌感染抗感染疗程21d图3 肠球菌或链球菌导致的腹透相关腹膜炎的治疗透出液培养结

12、果为其他革兰阳性致病菌（包括CoNS）根据药敏结果继续使用革兰阳性菌敏感药物停用抗革兰阴性菌药物评估治疗效果，在开始治疗的第35天重复透出液细胞计数分类和微生物培养症状无改善：重新进行透出液培养及药敏试验并评估病情症状缓解、透出液变清：继续抗感染治疗进一步排除出口处或隧道感染、腹腔内脓肿、细菌定植等诱因使用合适的抗生素治疗5d症状仍无改善：拔除腹透管不伴导管相关感染：抗感染疗程14d伴导管相关感染：拔除腹透管抗感染疗程1421d图4 其他革兰阳性菌导致的腹透相关腹膜炎的治疗透出液培养结果为假单胞菌属伴导管相关感染或导管感染先于腹膜炎发生不伴导管相关感染拔除腹透管联合使用2种作用机制不同的假单胞

13、菌属敏感药物（口服喹诺酮类抗生素、头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林、妥布霉素等）继续口服或静脉抗感染治疗至少2周评估治疗效果，在开始治疗的第35天重复透出液细胞计数分类和微生物培养症状无改善：重新进行透出液培养 及药敏试验并评估症状缓解、透出液变清：继续初始治疗方案疗程至少21天使用合适的抗生素治疗5天症状仍无改善：拔除腹透管图5 假单胞菌属导致的腹透相关腹膜炎的治疗透出液培养结果为单一革兰阴性菌嗜麦芽窄食单胞菌其他单一革兰阴性菌根据药敏结果应用头孢他啶或头孢吡肟等敏感抗生素联合使用2种作用机制不同的敏感药物（首选口服复方新诺明）评估治疗效果，在开始治疗的第35天重复透出液细胞计数分类和微生物培养评估治疗效果，在开始治疗的第35天重复透出液细胞计数分类和微生物培养症状缓解、透出液变清：继续抗感染治疗疗程2128天使用合适的抗生素治疗5天症状仍无改善：拔除腹透管症状缓解、透出液变清：继续初始治疗方案疗程1421天图6 其他单一革兰阴性菌导致的腹透相关腹膜炎的治疗透出液培养第12天结果为阴性继续初始治疗方案如透出液