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文档简介

1、清华大学2021年全国硕士研究生招生考试考生安全承诺表（清华大学考点考生9位报名号为1103的考生必填）考生类型：美术学院 EMBA 单独考试 其他说明：此表由考生如实填写，并在考试前用A4纸正反面打印1份，于12月26日上午第一科目考试进入教室时提交纸质版给监考老师。姓名： 考生编号： 性别： 联系电话： 有效证件号码： 年龄： 考试地点（含具体教室名称）： 居住地： 省（自治区） 市 区（县） 街道（乡镇） 社区（门牌号）1、考前第14天（12月13日（含）开始，是否有以下症状，请在相应的“”中打“”。发热（37.3） 干咳 乏力 胸闷呼吸困难 腹泻 流涕 咳痰其他症状 无症状2、考前14

2、天内是否前往过境外或新冠肺炎国内中、高风险地区？是 否若选择“是”，具体地点： 3、考前14天内是否接触过新冠肺炎中、高风险地区旅居的人员？是 否若选择“是”，最后接触时间： 月 日 4、是否为新冠肺炎确诊病例、无症状感染者、疑似患者、确诊病例密切接触者、已治愈未超过14天但不能排除感染可能的发热患者？ 是 否若选择“是”，请填写具体情况： 5. 考前14天内是否有其他影响公共健康安全的情况：是 否若选择“是”，请填写具体情况： 6. 考前健康监测自查记录表测量日期是否有发热等异常症状测量体温记录()测量日期是否有发热等异常症状测量体温记录()12月13日12月20日12月14日12月21日12月15日12月22日12月16日12月23日12月17日12月24日12月18日12月25日12月19日12月26日请在此处粘贴12月24日或12月25日北京健康宝绿码自查记录截图本人郑重承诺：为配合做好2021年硕士研究生考试新冠疫情防控工作，将严格遵守考试组织部门的防疫要求和相关规定，填写的以上信息真实、准确，如有

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