《中医方剂学》学习笔记温经散寒之当归四逆汤

1、中医方剂学学习笔记：温经散寒之当归四逆汤温经散寒适应的病证跟外寒有关，由外寒直中，越过体表皮毛，主要涉及到经络、肌肉、骨节，这一些由寒邪为患为主的这类证候。当然这类病证的发生跟外寒有一定关系，外寒直中，同时也有体内的阳气不足，内寒招致外寒这样的一种常见的可能。所以从它的基本病机来看，寒邪直中能够因为寒滞经脉，引起了血脉不利，血脉运行不通，不通则痛，产生以疼痛为特点的一类病证，包括痹证。另外呢，寒凝经脉，气血瘀滞，也可以产生像阴疽一类的阴证的疮疡，这一类的外科病证。这是这个寒滞经脉，引起血脉不通，气血瘀滞，这是一个总的病机。当然寒滞经脉有外邪直中因素，也有体内正气亏虚，特别是阳气亏虚，阴血不足，

2、这些正虚的特点。当归四逆桂枝芍，细辛甘草木通着，再加大枣治阴厥，脉细阳虚由血弱，内有久寒加姜茱，发表温中通经脉，不用附子及干姜，助阳过剂阴反灼。组成：当归（12克）、桂枝（9克）、芍药（9克）、细辛（3克）、通草（6克）、大枣（8枚、擘bo）、炙甘草（6克）。主治：血虚寒厥证，手足厥寒，或腰、股、腿、足、肩臂疼痛，口不渴，舌淡苔白，脉沉细或细而欲绝。用法：上七味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服（现代用法：水煎服）。当归四逆汤出自伤寒论。当归四逆汤是寒伤血脉，血脉凝滞，当归四逆汤证的基础，一般认为本身就有阳气不足，阳气不足，阴血也不足。阳气不足，阴血不足，感受寒邪，所以既有体质的阴阳

3、两虚的特点，又有外邪直中的因素。从病机分析来说，外邪直中和体内本身阳虚不温，阳虚失温有关，也和外邪直中有关，造成手足厥寒，舌淡苔白。寒性收引凝滞，造成血脉不通，除了寒性收引凝滞，本身阴血不足，脉道不充也有关系，所以血行不畅以后，不通则痛。当它血脉不充，感受寒邪，出现脉虚欲绝。在伤寒论上，这个方的主证以手足厥寒体现阳虚，脉细欲绝，体现阴血不足，寒凝血滞，这个为代表。手足厥寒，脉细欲绝，当归四逆汤主之。这个证候多发生在寒邪直中凝滞产生的一种手足厥寒兼有疼痛，包括现在很多像冻疮、冻伤，以及痹证受寒发作等，各个关节部位反映出来的痹证，包括可以是手足、腰腿这类骨节由于这个寒邪凝滞，阴血不足产生的痹证也是

4、常用的范围。这个方在临床治疗中用于冻疮、冻伤也很多。这个方的功效，温经散寒，养血通脉。反映了外来之寒，温并兼散，养血通脉是考虑血脉瘀滞不通和疼痛，或者针对像脉细欲绝，体现出血行不畅，养血通脉。这个方里的君药用当归和桂枝联合作君药。桂枝有温阳作用，也有散寒作用。对外寒来讲，有温经散寒作用，对本身内在阳气不足，有这种温助阳气，有温阳作用，同时它也有一定的活血作用。当归呢，养血活血，针对了血脉瘀滞，血脉不充，这种血虚血滞的特点。臣药，以细辛和白芍作为臣药。细辛增强桂枝的温散作用，增强桂枝的能够助阳，又能够温散寒邪。芍药和当归协同，有益阴养血，缓急止痛作用。佐药用通草，利用它可以通利血脉，偏于寒性，制

5、约桂枝、细辛的温燥。这里的通草很多人认为是木通，北方以关木通为代表，南方以川木通为代表。从功效来看，基本相近，略有差别，很多现代应用来说，都选用川木通。由于关木通有较强的副作用，但可以通过配伍制约它。比如利水药，利水清热这类药，中医很少，就除了基础方，很多常用方，或者滑石、泽泻、木通这类，几样配伍，那可以减少它的用量，既有功效的协同，又有相近功效之间毒副作用的相互牵制问题，所以历来很多利水药中间用到木通，很多常用方，这里不是指的基础方，常用方你看都是多样相近功效药物的并用，连用，这种方式，不能够就是说单一味药量大，六十年代提出来它的用量应该是6克以内，6克以内安全。现在很多药味少，而用量现在临

6、床上可以说是中药用量越来越大，这跟配伍、跟用量有一定关系。当然相对来说川木通安全一些。在唐以前，本草书都是写通草，实际上是木通，从唐以后，通草和木通才分开了。说到这个佐药通草，通利血脉，使桂枝、细辛的温燥（减少）。大枣和甘草可以益气健脾养血。甘草能调和诸药。所以这个方它体现了温经散寒和养血通脉相结合。针对了这种体质上阳气不足，阴血也不足，感受外寒，引起了血脉凝滞产生的一系列病证。现在用得较多包括像冻伤、冻疮、痹证、妇科痛经。当然涉及到脾胃，肝脾不和，兼有胃脘痛，呕吐这类，吞酸，可以用当归四逆加吴萸、生姜。这个方建立在桂枝汤的基本结构上，阴阳双向调节，它仍然有桂枝、芍药这一类阴阳双向调节的架构，

7、但由于用在以温经散寒、养血通脉为主，温经散寒，当归四逆汤从这个方本意，它强调血脉瘀滞，阳虚失于温通，所以里面这个生姜这类它就没有用，如果用到加吴萸、生姜汤，用到内在脏腑，特别涉及到胃气，它用生姜能和胃降逆，温里，有这种温里散寒，和胃降逆作用。所以这个是变化，什么时候去掉，什么时候加进来，这个反映出对于这个药物的应用，这个药物的特点，因为一般来讲，用到生姜和胃降逆来说，生姜和吴萸的相配有它的特点，而且用量上要偏大，和胃降逆作用才强，它用来协助温散表邪，或者调和气血，调和营卫都量较小。这是这个方的一个方义分析。这个方配伍的特点，它是阴阳并调，也就是阴阳双向调节，还是和前面所讲的桂枝汤的结构，和小建

8、中汤的结构，从思路上阴阳双向调节是一致的，它是阴阳并调，以散寒为主的，温补结合，同时补中寓通，温补结合，补中寓通，它有活血通经这类作用。临床掌握的证治要点按伤寒论上是手足厥寒，脉细欲绝，当然以阳气不足，阴血不足为立足点，这种舌淡苔白反映出阴阳气血都不足的这种特点，所以这个作为它的一个证治要点，那不管是用在哪类病证当中，这是使用的基本依据了。这是当归四逆汤。在应用范围方面，这个经脉受寒，血脉不利，疼痛，痹证是一方面。胃脘痛是指的中焦虚寒为基础，这里原有中焦阳气不足，感受寒邪直中，内外寒邪结合，不通则痛，引起了胃脘痛伴随有肝脾不和，胃气上逆，往往可以加用吴茱萸、生姜这一类，可以有吞酸，也是制酸常用

9、。作为头痛，外有寒邪闭阻经络引起头痛，增加活血止痛的力量。作为腰腿痛，作用主要在偏中下，所以要加上祛风湿，壮腰膝这些药物。这个寒滞经脉方面，这里谈到的肢冷，肌肤紫暗这类，涉及到血脉瘀滞，冻疮，这个方冻疮、冻伤用得比较多。在肝经，作为寒证，往往用于寒伤厥阴，以这个方为主方，也可以治疗痛经，酸痛，前阴冷痛，这个方面都是肝经循行的部位，相应地结合活血行气这类药物，这个痛经，如果寒伤厥阴，血脉瘀滞引起痛经，在这个温经散寒的基础上加一些活血止痛的药，桃仁、红花、川芎、香附、泽兰这一类常用的，那厥阴受寒，诱发酸痛，可以结合乌药、茴香，这个方也是常用的。肝经络阴器，比如前阴冷痛这一类，像乌药、川楝都行气，疏

10、肝，温肝的一些，台乌、淫羊藿都是温性的，川楝子具有较强的疏肝行气止痛作用，可以和相应的温药相配，去性取用。伤寒论上有四逆散、四逆汤、当归四逆汤，这几个都是以四逆见症作为命名的方子。这个比较当中，从病机上，主治证候上，四逆的特点上，可以进行比较。四逆汤是典型的四肢厥逆，冷过肘膝，这是它四逆主证的一个特点；四逆散，它四逆的手足失温范围，阳气不能布散造成的，范围很小，仅仅手足，指头还是微温的；当归四逆汤，有的说它手足厥寒，厥寒，不是厥逆，所以冷的程度没有四逆汤重，范围也较小，在手足不冷过肘膝。同时这三个方证的病机不同。四逆散是阳气被郁，气机阻滞，清阳不能实四肢造成的；四逆汤是心肾阳虚，特别是肾阳虚衰

11、以后，阳气的根本不足了，热力来源，根本亏虚了，所以这是从自身体质，阳气亏损造成的。当归四逆汤这个病机，由外有寒邪，内在可以阳气不足，但是受外寒引起，这类血脉瘀滞造成四肢厥寒。所以从病机上这是不同的。治法方面，四逆散证从这个伤寒论来讲，它是用外邪郁遏阳气，入里郁遏阳气造成，那就要透邪解郁；这个四逆汤是附子、干姜温阳，通过温脾肾阳气，温阳气的根本，这样来恢复阳气，解决四逆；当归四逆汤既要散外来之寒，又要温补阳气阴血，加上通脉解除血液凝滞，这样双向调节，来解决手足厥寒。所以从治法上也是不同的。这三类都是伤寒论里面提到的三个名方，都以四逆命名，所以要作为一个它四逆的特点，病机特点、治法特点的一个区别。当归四逆加吴萸生姜汤是一个当归四逆汤主要的一个附方，所以它从这个主治证候来讲，仍然有血虚寒凝，手足逆冷，同时它有内证，寒邪直中还有犯胃，犯胃呕吐，腹痛，而用到当归四逆加吴萸生姜往往这个方还有制酸作用。黄芪桂枝五物汤也是从功效上和当归四逆汤类似，而