优选教育【医院】川崎病的诊治进展及其心血管并发症课件

1、提要定义和历史流行病学特点病因及发病机制临床表现及诊断标准治疗心血管并发症诊断及治疗2004 Dec. Beijing川崎病定义川崎病(Kawasaki Diseases, KD)又称皮肤粘膜淋巴结综合征(Mucocutaneous lymph node syndrome，MCLS)主要发生在5岁以下婴幼儿的急性发热出疹性疾病病因、发病机制不明发病时伴全身性血管炎，属血管炎综合征，所致冠状动脉并发症已经是最常见的儿童后天性心脏病川崎病历史自1967年日本医生川崎富作（Tomisaku Kawasaki) 首次报道，日文文献;1961 至 1967 的50例病例，皮肤黏膜淋巴结综合症；最初认为是

2、一种良性疾病。川崎病历史1970年，Itsuzo Shigematsu等进行了日本第一次全国川崎病普查，结果10例2yr的患儿在症状好转时死亡；1976年美国Hawaii大学的Maria Melish在日本外首次报道了16例MCLS患儿 ，称Kawasaki Disease；在世界范围内都有报道，发病率逐年增高趋势。提要定义和历史流行病学特点病因及发病机制临床表现及诊断标准治疗心血管并发症诊断及治疗60多个国家报道川崎病发生世界1/3的国家报道有川崎病 日本川崎病发病率改变Nakamura Y, Yanagawa H. Prog Ped Cardiol, 2004,19:99108 美国KD发

3、病率报道资料 研究者地区调查年限发病率调查方法Holman全国2000199717.117.6全国儿童住院病人数据库Chang 加州1995-199915.3州住院系统数据库Gibbons佐治亚州1997-199814.0住院病历调查BronsteinSan Diego1994-19988.0-15.4住院病历调查Holman全国199717.3全国儿童住院系统数据库Holman夏威夷州康乃迪克州1994-19971993-199647.718.8各州住院系统数据库Belay 西海岸四州 1993-19969.0-19.1 保险公司住院系统数据库Holman阿拉斯加州1980-19954.8阿

4、拉斯加美国印第安医疗系统Taubert美国33个州1984-19939.87住院病历调查Davis西雅图地区1987-198915.2住院病历调查北京川崎病发病率Du Zhong-Dong, et al. Pediatr Infect Dis J. 2002,21(2):103107预后目前日本急性川崎病死亡率0.08%美国川崎病住院死亡率0.17%死亡多发生于发热后 1545天北京近10年急性死亡率0远期死亡因为冠状动脉并发症提要定义和历史流行病学特点病因及发病机制临床表现及诊断标准治疗心血管并发症诊断及治疗病因及发病机制感染因素 40年来很多学者筛选了无数种微生物的感染证据但到目前仍未找到

5、明确的病因(coravirus):培养血清学动物接种一种未知的RNA病毒 (Rowley 2008)?可能的发病机制: 川崎病是由一种或多种感染因素引起的一种强烈的免疫反应，这种反应只发生于本身基因有易感性的个体，如亚裔人群发病机制提要定义和历史流行病学特点病因及发病机制临床表现及诊断标准治疗心血管并发症诊断及治疗川崎病的六大主要表现1、发烧持续5天以上(含经治疗5天以内退烧)2、双眼结膜充血3、口唇发红、草莓舌、口腔和咽喉粘膜充血4、多形性皮疹5、四肢末端变化，急性期手足硬性肿胀、掌 陌及指趾端充血；恢复期指趾端甲床皮肤 移行处有膜状脱皮6、急性期出现非化脓性颈部淋巴结肿胀心脏病变 心外膜炎

6、：发生率1517%；心肌炎：发生率约30%；大多数患儿没有症状，偶尔有心包填塞或心功能不全；心内膜炎和/或二尖瓣返流：2.5%；多轻度，中度或重度1%; AR占0.2%；心律不齐, 多数轻度、一过性。 超声心动图在川崎病诊治中的应用 协助川崎病的临床诊断不典型病人的诊断诊断心血管并发症心包炎、心包积液；瓣膜返流；心功能诊断冠状动脉并发症扩张，冠状动脉瘤冠状动脉内血栓诊断冠状动脉狭窄超声诊断冠状动脉损害 冠状动脉瘤的好发部位：冠状动脉的起始部,顺序依次为：LAD近端、RCA近端、LMCA、LCX、RCA远端、RCA后降支。日本卫生部1985年龄3mm年龄5岁时内径4mm瘤:与相邻节段比较内径比1

7、.5；或冠脉管腔明显呈不规则形状 北京儿童医院1988 年龄3岁以下2.5mm39岁 3mm9岁以上 3.5mm瘤:小瘤8mm。体表面积校正的冠脉正常内径(Zorzi)MeanSD LMCA1.688+0.995BSA0.420LAD1.186+0.820BSA0.356RCA1.503+0.499BSA0.398ECHOCARDIOGRAPHY冠状动脉瘤:定义： 冠状动脉局部内径是其临近部位的 1.5倍; 或者冠状动脉内膜呈明显不规整。分型:小瘤：内径 8 mmEchocardiogram of coronary RCA: 右冠状动脉LCA: 左冠状动脉Ao: 主动脉冠状动脉并发症发生率未用

8、IVIG治疗: 20%男 24%，女15%（P0.001)IVIG治疗后: 56%未用IVIG治疗冠状动脉瘤: 4%IVIG治疗后: 0.05）RCALCA第一次冠脉造影(发病40 d)RCALCA第二次冠脉造影 (发病6个月21个月男童(发病18个月) 2000.4 2000.12 2002.3冠脉狭窄及再通64SCTCAVR显示RCA全程迂曲扩张，部分呈串珠样改变，其中间插有狭窄段 64SCTCAMPR显示RCA中段冠脉瘤，可见血栓和多发钙化灶 冠状动脉瘤的预后Kato H, Akagi T, et al. Circulation 1996; 94: 1379010203040506005

9、101520狭窄回缩率（%） 狭窄率（%）1357911131517(years)回缩川崎病冠状动脉病变特点50% CAL 2 年消退 血管中层平滑肌细胞增生，内膜增厚冠状动脉狭窄发生约占全部KD的4%， 合并冠状动脉并发症患儿的20%没有报道冠状动脉扩张回复后发生冠状动脉狭窄？川崎病冠状动脉病变特点儿童发病钙化发生率高多发病变，狭窄和瘤并存长期慢性进展 (10 - 20 年)临床表现缺乏或不典型冠状动脉狭窄或闭塞的治疗药物: ASP, 华法林？冠状动脉搭桥手术冠状动脉经导管介入性治疗其它? Arterial graftVenous graftYoshikawa, et al. Eur J C

10、ardio Surg 20001976年Kitamura首次报道自体隐静脉冠状动脉旁路移植手术(Kitamura S, Circulation，1976，53(6)：1035-1040)。经导管介入性治疗经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）冠状动脉内支架植入术 经皮腔内冠状动脉旋切术经皮腔内冠状动脉血运重建术日本介入性治疗效果PTCA(21)PTCRA(68)Stent(11)再狭窄24%17%9%新瘤形成7.4%6.3%0%再次介入治疗3.7%12.5%0%搭桥手术18.5%0%9%并发症14.8%10.4%9% 经导管介入性治疗的未来干预的时间选择？治疗器械的选择提高远期效果：再狭窄新瘤形成

11、治疗指导原则的建立与更新病人及家长的教育川崎病冠状动脉并发症与冠脉粥样硬化的关系？Sugimura T, Kato H, Inoue O, et al. The Journal of Pediatrics 1992;121.684-8 Cheung YF, Wong SJ, Ho MH. Archives of Disease in Childhood 2007;92:43-7 川崎病冠状动脉并发症与冠脉粥样硬化的关系？KAWASAKI DISEASE AND ITS CORONARY COMPLICATIONZhong-Dong Du, MD, PhDProfessor of Pediatr

12、icsBeijing Childrens HospitalCapital Medical Universityduzhongdongvip. BRIEFSDefinition and historyEpidemiologic featuresEtiology and mechanismClinical pictures and diagnosisTreatmentLong-term management of coronary complicationDEFINITIONKawasaki disease (KD) is an acute systemic febrile illness pre

13、dominantly affecting children 3 mm in children 4 mm in children =5 years oldBeijing Childrens Hospital (1988): 2.5 mm if age 3 mm if age 3-9 yr 4 mm if age 9yrNormal Coronary Artery Diameter corrected by BSA (Zorzi)MeanSD LMCA1.688+0.995BSA0.420LAD1.186+0.820BSA0.356RCA1.503+0.499BSA0.398LCA LCX LAD

14、RCA ECHOCARDIOGRAPHYCoronary aneurysm:Definition: if the internal diameter of a segment measures 1.5 times that of an adjacent segment; or if the coronary lumen is clearly irregular.Classification:small 8-mm internal diameterEchocardiogram of coronary RCA: right coronary arteryLCA: left coronary art

15、eryAo: AortaRATES OF CORONARY COMPLICATIONSUntreated children with KD: 20%Boys 24%，Girl15%（P0.001)After IVIG treatment: 56%.Coronary aneurysm untreated pts: 4%After IVIG: 0.05）RCALCA1st Angiography (40 days after the onset)RCALCA2nd Angiography (6 months after the onset)21 months boy (18 months afte

16、r the onset) 2000.4 2000.12 2002.3Coronary artery obstruction and recanalization64SCTCARCA in VR64SCTCARCA in MPRFate of Coronary AneurysmKato H, Akagi T, et al. Circulation 1996; 94: 1379010203040506005101520Stenosis% of Regression% of progression to stenosis1357911131517(years)RegressionCLINICAL F

17、EATURE OF CORONARY ARTERY LESION IN KDAbout 50% of CAL regress 2 years. Intimal proliferation derived from the smooth muscle cells of media and regenerated endothelium.Coronary stenosis occurred in 4% of all patients, or in 20% with CAL in 10-22 years follow-up.No coronary stenosis has developed in

18、10-20 years follow-up in patients with regressed aneurysms.CORONARY ARTERIAL LESION IN KDPediatric OnsetHigh Incidence of Calcified LesionMixed Lesions (Stenosis & Aneurysm)Progressive (10 to 20 years interval)Less Clinical Symptoms of IschemiaTREATMENT OF CORONARY STENOSIS OR OCCLUSIONMedicine: ASP

19、, WarfarinCoronary by-pass surgeryTranscatheter interventionOther? Arterial graftVenous graftYoshikawa, et al. Eur J Cardio Surg 2000Kitamura first reported in 1976 in Japan(Kitamura S, Circulation，1976，53(6)：1035-1040)。TRANSCATHETER INTERVENTIONSPercutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA）Stent implantation Percutaneous transluminal coronary rotation ablation (PTCRA） Percutaneous tra