外科护理学课程教学课件24门静脉高压

1、门静脉高压症 portal hypertension教学目标1.掌握门静脉高压症的定义和临床表现2.熟悉门静脉高压症的处理和护理定义 门静脉血流受阻，血液瘀滞，门静脉压力持续升高 24cmH2O 时，称为门静脉高压症。正常门静脉压力:1324cmH2O 门脉解剖概要 肝是身体里唯一享受双重血液供应的器官25%来自肝动脉,75%来自门静脉. 门静脉主干由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成。无瓣膜，其压力通过流入的血量和流出阻力形成并维持。门静脉和肝动脉之间关系密切：当门静脉血流增加，肝动脉血流就减少；如门静脉血流减少，肝动脉血流即增加。门静脉与腔静脉之间的交通支 1、胃底、食管下段交通支2、直肠下端、

2、肛管交通支3、前腹壁交通支 4、腹膜后交通支病因 国内:肝炎后肝硬变、血吸虫性、胆汁性占前三位国外:酒精性、肝炎后、胆汁性门静脉高压症的病理变化1、脾肿大、脾功能亢进 门脉压力增高，无静脉瓣，血流淤滞充血性脾大长期充血纤维组织增生和脾组织再生脾功能亢进长期充血脾周围炎，脾与膈肌的广泛粘连和侧枝血管形成最早出现2、交通支扩张门静脉受阻交通支大量开放并扩张、扭曲静脉曲张。直肠上下静脉丛曲张可引起内痔。脐旁静脉与腹壁上下深静脉吻合支扩张，引起脐周静脉曲张即海蛇头征（caput medusae）。最有临床意义：食管下段-胃底形成的曲张静脉。门脉高压血管内血容量增加食管曲张静脉管壁张力不成比例地大幅度增

3、加。肝硬化胃酸反流反流性食管炎、坚硬粗糙食物损伤、腹腔内压突然升高大出血。3、腹水 门脉系统毛细血管床的滤过压增加、低蛋白血症、胶体渗透压下降及淋巴液生成增加。醛固酮分泌过多，钠、水潴留腹水形成。 临床表现脾肿大、脾功能亢进: 脾脏充血肿大、脾功能亢进，如贫血，血细胞及血小板减少等。呕血和黑便: 曲张静脉破裂出血是门脉高压最凶险并发症，。腹水: 肝功能严重受损表现。其他: 腹胀、食欲下降、肝肿大、黄疸、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、痔。诊断多见于中年男子，病情发展缓慢脾肿大、脾功能亢进、呕血或黑便、腹水体检时如能触及脾，就可能提示有门静脉高压。如有黄疸、腹水和前腹壁静脉曲张等体征，表示门静脉高压严重。

4、还可有慢性肝病的其他征象如蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育、睾丸萎缩等。下列辅助检验有助于诊断1、血象：2、肝功能检查：肝炎病原免疫学甲胎蛋白检查3、腹部B型超声：显示腹水、肝密度、质地、门静脉扩张（门静脉内径1.3cm）；肠系膜上静脉和脾静脉内径1.0cm；血管开放情况，测定血流量。4、X线检查或胃镜检查：5、直接或间接肝静脉造影：鉴别诊断 根据病史和三个主要临床表现：当急性大出血时，应与胃十二指肠溃疡大出血等鉴别。治疗要是针对门静脉高压症的并发症进行治疗曲张静脉出血是治疗的重点和难点基本治疗仍然是内科治疗1、食管胃底曲张静脉破裂出血 肝硬化病人中仅有40%出现食管胃底静脉曲张，而有食管胃底静脉曲

5、张的病人中约有50%60%并发大出血。 对有食管胃底静脉曲张但没有出血的病人，不宜作预防性手术，重点是内科的护肝治疗。外科治疗的主要目的在于紧急制止食管胃底曲张静脉破裂所致的大出血。 评价肝功能储备，可预测手术的后果和非手术病人的长期预后。Child肝功能分级目前常用Child肝功能分级来评价肝功能储备。Child A级、B级和C级病人的手术死亡率分别为0%5%、10%15%和超过25%。 A B C血清胆红素（mol/L)血浆清蛋白（g/L）腹水肝性脑病营养状态34.235无无优34.251.33035易控制轻良51.330难控制重、昏迷差、消耗性（1）非手术治疗 食管胃底曲张静脉破裂出血，

6、对肝功能储备Child C级的病人，尽可能采用非手术治疗1）初步处理：输液、输血、防治休克2）血管加压素3）内镜治疗4）三腔管压迫止血:5）介入放射疗法（2）手术疗法可在食管胃底曲张静脉破裂出血时急诊施行，也可能为预防再出血择期手术。手术治疗可分两类：通过各种不同的分流手术，以降低门脉压力；阻断门奇静脉间的反常血流，从而达到止血目的。1.分流手术 由于能有效的降低门静脉压力，是预防大出血的较为理想的方法。 （1）门腔分流术 （2）脾肾分流术 （3）脾腔分流术 （4）肠系膜上静脉下腔静脉H桥式分流术 2. 断流术 阻断门静脉、奇静脉的反常血流达到止血的目的，止血效果好，复发率高。 断流手术方式很

7、多，阻断部位和范围也各不相同。 其中以贲门周围血管离断术最为有效，不仅离断了食管胃底的静脉侧支，还保证了门静脉入肝血流胃底横断手术并发症肝性脑病:分流后血氨增高。术后再出血:分流再出血57%，断流较高。各种感染:术中出血:肝肾功能减退:乳糜腹水:单纯行脾切除术 严重脾肿大，合并明显的脾功能亢进，最多见于晚期血吸虫病，也见于脾静脉栓塞引起的左侧门静脉高压症。对于这类病人单纯行脾切除术效果良好。手术并发症 静脉血栓:脾切除血小板增高。 原位肝移植 最彻底治疗门静脉高压症的手术方法。适用于其他各种治疗方法失败的病人，尤其是原发肝病已处于终末期的病人。 国外5年生存率可达70%。护 理 护理诊断潜在并

8、发症:上消大出血、术后出血、肝性脑病、静脉血栓形成。焦虑或恐惧:营养失调(低于机体需要量):与肝功能损害、蛋白摄入不足、消化吸收障碍有关。有感染危险:与免疫力低下和手术有关。知识缺乏:出血预防、饮食要求、出院后自我照顾。护理措施1.术前护理卧床休息，增加肝血流。心理护理:改善营养，保肝:观察病情，防治曲张静脉破裂出血:避免腹内压增高。避免干硬、刺激性、过热饮食。分流术前准备:预防感染:术前2天选用广谱抗生素。营养保肝低脂、低钠、低蛋白(肝功低下)、高糖、高维生素饮食。营养不良、低蛋白血症者静脉支链氨基酸、白蛋白或血浆。贫血及凝血机制障碍者可输鲜血、肌肉或静脉维K。肌苷、辅酶A、肝泰乐(葡萄糖醛

9、酸内脂)等保肝药，补充维B、C、E，避免巴比妥类、盐酸氯丙嗪、红霉素等损肝药。休克及严重感染时吸氧。减少腹水形成或积聚注意休息：尽量平卧，以增加肝、肾血流灌注；若有下肢水肿，可抬高患肢减轻水肿。限制液体和钠的摄入：每日钠摄入量限制在500800mg（氯化钠1.22.0g）内，进液量约为1000ml；少食含钠高的食物，如咸肉、酱菜、酱油、罐头和含钠味精等。测量腹围和体重：每天测腹围一次，每周测体重一次；标记腹围测量部位。按医嘱使用利尿剂：如氨苯喋啶同时记录每日出入液量，并观察有无低钾、低钠血症。急性出血的护理1.一般护理2.恢复血容量3.止血三腔管压迫止血原理：利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下

10、段的曲静脉，以达止血目的；适应证：对血管加压素或内镜治疗食管胃底静脉曲张出血无效的病人；构造：一腔通圆形气囊，充气后压迫胃底；一通椭圆形气囊，充气后压迫食管下段；一通胃腔，经此腔行吸引、冲洗和注入止血药。用法: 先充胃气囊150200ml 再充食管气囊100150ml。 将充气囊置于水下，证实无漏气后，即抽空气囊，涂上石蜡油，从病人鼻孔缓慢地插入胃内；边插边让病人做吞咽动作，直至插入5060cm，抽得胃内容为止。 先向胃气囊充气150-200ml后，将管向外拉提，感到管子不能再被拉出并有轻度弹力时予以固定或利用滑车装置在管端悬以重量约0.5kg的物品，作牵引压迫。三腔管止血护理 观察止血效果，

11、如仍有出血，再向食管气囊注气100-150ml（压力10-40mmHg)； 放置三腔管后，应抽出胃内容，并用生理盐水反复灌洗，观察胃内有无鲜血吸出；如无鲜血，同时脉搏、血压渐趋稳定，出血已基本控制。 病人应侧卧或头部侧转，便于吐出唾液，吸尽病人咽喉部分泌物，以防吸入性肺炎； 用液体石蜡滑润鼻腔，观察调整牵引绳松紧度，防止食管或胃底粘膜发生溃烂、坏死，每隔12小时应将气囊放空1020分钟。 床旁备剪刀慎防气囊上滑，堵塞咽喉，引起窒息。 放置时间不宜持续超过3天，如出血停止，可先排空食管气囊，后排空胃气囊，再观察1224小时，如确已止血，吞服液体石蜡30-50ml才拔管。预防再出血休息与活动：合理

12、休息与适当活动，避免过于劳累，如出现头晕、心慌和出汗等不适，立即卧床休息。饮食：禁烟酒、少喝咖啡和浓茶；避免进食粗糙、干硬、带骨、渣或鱼刺、油炸及辛辣食物；饮食不宜过热，以免损伤食管粘膜而诱发上消化道出血。避免引起腹压升高的因素：剧烈咳嗽、喷嚏、便秘、用力排便等。分流术前准备 术前2-3天口服肠道制菌剂，防止术后肝性脑病。 术前晚清洁灌肠，避免术后肠胀气压迫血管吻合口。 脾-肾分流者术前明确肾功是否正常。术后护理观察病情:防止分流术后血管吻合口破裂出血:48小时内平卧位或15低半坐卧位；翻身动作宜轻柔；术后卧床1周，不宜过早下床，以防血管吻合口破裂出血；保持大小便通畅；分流后短期下肢肿胀可适当

13、抬高。术后护理防止脾切除后脾静脉血栓 术后2周内定期或必要时隔天复查一次血小板计数，如超过60万/mm3，应给抗凝处理，注意用药前后凝血时间的变化。脾切除后不再使用维生素K及其他止血药。腹腔引流管护理:饮食护理: 肠蠕动恢复给流质，逐渐过渡到普通饮食；分流术后限制蛋白质饮食；忌粗糙、过热饮食；禁烟酒。术后护理保护肝脏:继续采取保肝措施。预防感染:严防肝昏迷: 术后神志淡漠、谵妄、肝性口臭，应立即报告并查血氨浓度，对症使用谷氨酸钾、钠降低血氨；限制蛋白摄入，如牛奶、鸡蛋、白蛋白、库存血；用缓泻剂灌肠，忌用肥皂水；口服乳果糖以排氨气；定期唤醒病人并观察意识。健康教育 向病人说明休息、饮食与门静脉高压症的发病有密切的关系，避免劳累和较重的体力活动。 禁酒、