子宫内膜异位症1-2课件

1、子宫内膜异位症 Endometriosis亳州市人民医院妇科辛怀丽8/20/202211、定义 子宫内膜异位症 （Endometriosis, EM） 1、具有生长功能 2、子宫内膜组织（腺体和间质） 3、出现在子宫腔黏膜以外部位 盆腔子宫内膜异位症：异位内膜出现在盆腔内生殖器官和邻近器官的腹膜面。子宫腺肌病(adenomyosis) ：子宫内膜腺体及间质出现在子宫肌层8/20/202222、发病率3%10%的育龄妇女患有此病1、妇科剖腹手术中，约5-15 2、不孕腹腔镜检患者，12483、生育年龄妇女，2545岁 与卵巢的周期性变化有关 与遗传有关，可能为多基因遗传 8/20/202233、

2、发生部位 身体内几乎无所不及，依次是：卵巢、子宫直肠窝、盆腔腹膜、腹壁切口、膀胱切口、膀胱壁、子宫颈、输卵管、肠壁、外阴阴道、其他、卵巢、宫骶韧带最常见 子宫骶韧带：76子宫直肠陷凹：70卵巢：55.28/20/202244、主要类型三种类型：卵巢型腹膜型深部结节型三期表现早期-红色病变中期-棕色病变晚期-白色病变形态多样斑块、结节、滤泡、囊肿、缺损、粘连8/20/20225卵巢型8/20/20226腹膜型火焰状红色病变8/20/20227深部结节型8/20/20228早期滤泡、红色病变8/20/20229中期棕色结节状病变8/20/202210晚期腹膜缺损、白色病变8/20/2022115、

3、发病机制子宫内膜种植学说淋巴及静脉播散学说体腔上皮化生学说免疫学说遗传8/20/202212子宫内膜种植学说经血逆流输卵管腹腔卵巢和盆腔腹膜先天性阴道闭锁或宫颈狭窄 经血逆流剖宫取胎术后腹壁切口分娩后会阴切口医源性播散8/20/202213经血逆流种植学说8/20/202214淋巴及静脉播散学说盆腔淋巴管和淋巴结中发现有子宫内膜组织盆腔静脉中也发现有子宫内膜组织如肺、手或大腿的皮肤和肌肉 8/20/202215体腔上皮化生学说体腔上皮分化的组织，在反复受到经血、慢性炎症或持续卵巢激素刺激后，均可被激活而衍化为子宫内膜样组织 。无充分的临床或实验依据 8/20/202216免疫学说大部分女性经期

4、有经血逆流，而只有少数人发生本病，因而认为免疫紊乱时发生本病。 血Ig G、抗子宫内膜自身抗体子宫内膜Ig G、补体C3沉积率巨噬细胞、NK细胞及细胞毒性T淋巴细胞8/20/2022176、高危因素年龄：26-40岁月经情况：初潮早，周期小于27天，经期大于8天，伴原发性痛经（经期负担重、经期性交亦是诱发因素）生育少、生育晚或不孕：妊娠有保护作用。盆腔手术史：刮宫，剖宫取胎，剖宫产，肌瘤剥出术等家族史，家族倾向性8/20/2022187、病理特点特点： 远处转移和种植生长能力基本病理变化异位内膜卵巢激素的变化周期性出血周围纤维组织增生和周围组织紧密粘连形成病变区出现紫褐色斑点或小泡大小不等的紫

5、蓝色实质结节或包块卵巢巧克力囊肿(Chocolate Cyst)8/20/202219 巨检卵巢：巧克力囊肿(Chocolate Cyst)。约80患者病变累及一侧卵巢， 其中50同时波及双侧卵巢。 腹膜：早期有白色混浊腹膜灶、火焰状红色灶、腺样息肉灶输卵管：粘连甚至扭曲,伞端闭锁。宫骶韧带、Douglas陷凹和子宫后壁下段早期: 紫褐色出血点或颗粒状结节 晚期: Douglas陷凹变浅，甚至完全消失 宫颈：较少。位于表浅的粘膜面或深部间质内。8/20/202220正常盆腔结构8/20/202221卵巢巧克力囊肿8/20/202222盆腔粘连8/20/202223宫骶韧带处水泡状病变子宫直肠陷

6、凹封闭8/20/202224宫颈6点处蓝色结节位8/20/202225镜下子宫内膜上皮、内膜腺体或腺样结构、内膜间质及出血。 少量内膜间质细胞即可确诊。发现红细胞或含铁血黄素的巨噬细胞等出血证据 。 8/20/2022268、临床表现症状（SYMPTOM）继发性痛经-典型症状进行性加重程度与病灶大小不一定成正比慢性盆腔痛性交痛不孕-高达40组织广泛粘连和输卵管蠕动减弱 黄体期功能不足、LUFS 、自身免疫反应 8/20/202227月经失调 经量增多、经期延长或经前点滴出血 与卵巢无排卵、黄体功能不足有关其他特殊症状腹泻或便秘尿痛和尿频 肛门坠胀8/20/202228体征 （SIGN）子宫多后

7、倾固定 痛性结节 多位于直肠子宫陷凹、宫骶韧带或子宫后壁下段等部位 附件增厚或囊性偏实不活动包块 紫蓝色斑点、小结节或包块 8/20/2022299、诊断育龄妇女有继发性痛经进行性加重和不孕史触痛性结节或子宫旁有不活动的囊性包块B型超声检查：卵巢内膜异位囊肿CA125值测定 ：一般在200u/ml以下腹腔镜检查 是诊断子宫内膜异位症的最佳方法 8/20/202230Stage I (Minimal)Stage II (Mild)Stage III (Moderate)Stage IV (Severe)4*911429* Revised AFS ScoreEM分期（R-AFS评分）8/20/20

8、22311CM 1-3CM 3CM子宫内膜异位症的分期（修正的AFS分期法）病 灶 大 小粘 连 范 围 腹 膜浅 1 2 4深 2 4 61/3包入 1/32/3包入 2/3包入卵 巢右浅 1 2 4 薄膜 1 2 4右深 4 16 20 致密 4 8 16左浅 1 2 4 薄膜 1 2 4左深 4 16 20 致密 4 8 16 输卵管 右 薄膜 1 2 4致密 4 4 16 左 薄膜 1 2 4致密 4 8 16直肠子宫陷凹 部分 全部闭塞 4 40 2、此分期法将内膜异位症分四期 I期（微型）： 1-5分 II期 （轻型）：6-15分 III期（中型）：16-40分 IV期（重型）：4

9、0分 1、若输卵管全部包入应该为16分。8/20/202232Revised AFS 1985Stage I (minimal) 1 5.Stage II (mild) 6 15.Stage III (moderate) 16 40.Stage IV (severe) 40.8/20/20223310、鉴别诊断 卵巢恶性肿瘤：一般情况差，发展迅速，腹痛、腹胀为持续性。常发现有腹水。B超显示包块以实性或混合性居多盆腔炎性包块：以往多有急性盆腔感染和反复感染发作史，疼痛不仅限于经期。子宫腺肌病 8/20/20223411、治疗根据年龄、症状、病变部位和范围、生育要求综合考虑，提倡个体化治疗8/20

10、/202235治疗原则期待疗法 症状轻微者，定期随访 药物治疗：内分泌治疗 目的：控制症状、解决生育。 适于：病情轻无明显卵巢异位囊肿者。 疗程：39个月。手术治疗8/20/202236药物治疗抑制卵巢功能对抗雌激素异位内膜增殖停止作用机制8/20/202237假孕疗法：高效孕激素抑制GnRh，使内膜萎缩及至闭经甲羟孕酮2050mg/日，连续6个月。假绝经疗法：使体内E2下降，内膜萎缩致闭经。丹那唑600mg/日，分3次口服，从月经第2天开始，连续69个月。有肝功能损害者不宜服用 8/20/202238短效避孕药 适用于有痛经症状，但暂无生育要求的轻度子宫内膜异位症患者三苯氧胺：抗雌激素药物米

11、非司酮：孕激素的抑制剂药物性卵巢切除：促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）8/20/202239GnRH-a可逆的药物去势消耗下丘脑垂体传导的突触前物质，产生降调节作用，抑制垂体促性腺激素释放，LH FSH，抑制卵巢E2，P释放，使体内雌激素水平处于绝经状态。更年期提前，骨质疏松，代谢失常停药3-6个月后复发常用药名：诺雷德、抑那通、达菲林、达必佳8/20/202240GnRH-a 的副作用以及预防 低雌激素血症引起的更年期症状以及骨质丢失长期应用受到影响预防策略：反向添加治疗和退缩方案8/20/202241反向添加(add-back)治疗目的及理论基础在不影响疗效的前提下，减少药物的副作

12、用不同组织及器官对雌激素的敏感性不同雌激素治疗窗为不影响骨代谢与不刺激异位内膜生长的最低E2水平8/20/202242反相添加治疗方案雌激素“窗口” (Window)或“限界” (Threshold)倍美力 0.3mg QD安宫黄体酮 2.0 4.0mg QD 倍美力 0.625mg QD安宫黄体酮 2.55.0mg QD 8/20/202243采用坤泰反添加治疗效果两组治疗前后Kupperman评分比较及治疗后症状发生率比较刘长青,秦爱新 等.促性腺激素释放激素激动剂联合坤泰胶囊治疗中重度子宫内膜异位症的临床观察.中国中西医结合杂志,2014,34(11):1288-918/20/20224

13、4采用坤泰反添加与GnRHa减半量治疗效果比较段婧.GnRHa联合中成药坤泰胶囊与GnRHa减量治疗子宫内膜异位症的临床疗效观察.中国实用医药,2013,8(32)：1-3两组低雌症状发生率比较无显著差异,P0.05坤泰反添加组E2水平低于GnRHa减半量组患者疼痛症状控制更好8/20/202245与替勃龙反添加方案的疗效比较(Sci文章)治疗8周及12周时，KMI总分及潮热出汗评分对照组明显高于坤泰组及替勃龙组（p0.05）。Ji-Ming Chen,ect.Efficacy and Safety Investigation of Kuntai Capsule for the Add-bac

14、k Therapy of Gonadotropin Releasing Hormone Agonist Administration to Endometriosis Patients: A Randomized,Double-blind, Blank- and Tibolone-controlled Study. Chinese Medical Journal, 2015,Volume 128,Issue 48/20/202246Add-back注意事项 应用GnRH-a 3 个月以上 ,主张应用Add-back何时开始Add-back尚无定论, 多主张应用GnRH-a第2个月后应用治疗剂量

15、个体化, 有条件应监测雌激素水平 8/20/202247手术治疗 保留生育功能手术 腹腔镜或剖腹直视下进行 保留卵巢功能手术 适用于年龄在45岁以下，且无生育要求的重症患者。根治性手术 适用于年龄在45岁以上，近绝经期的重症患者。8/20/202248腹腔镜手术8/20/202249保守性手术（保留生育功能）适应证：年轻、有生育要求的轻中度病变患者目的：去除病灶，恢复正常解剖，缓解盆腔疼痛保留生育功能术式：病灶破坏，粘连分解，囊肿剥除术后复发率：1545；再次手术率：1025；有效率：8090。8/20/202250内膜囊肿剥除术输卵管卵巢切开卵巢剥除囊壁手术结束8/20/2022518/20/202252半根治性手术（保留卵巢功能）适应证：较年轻、无生育要求的中重 度患者。术式：切除子宫，保留卵巢或切除一侧附件有效率：80。术后35年复发率：1340。再次手术率：20。8/20/202253根治性手术适应证：年龄较大、无生育要求的重度患者。术式：全子宫双附件切除，所有病灶切除术后复发率：极少，仅1.1。卵巢切除后，即使体内有部分异位病灶残留亦将逐渐萎缩退化