《卒中后认知障碍管理专家共识》解读王修哲精选课件

1、卒中后认知障碍管理专家共识解读上海市第六人民医院王修哲第1页，共31页。CONTENTS01卒中后认知障碍的概念02卒中后认知障碍的危险因素和流行病学03卒中后认知障碍的筛查和诊断04卒中后认知障碍的干预目 录第2页，共31页。卒中后认知障碍（PSCI）的概念卒中后认知障碍（PSCI）是指在卒中这一临床事件发生以后出现的达到认知障碍诊断标准的一系列综合征，强调了卒中与认知障碍之间潜在的因果关系以及两者之间临床管理的相关性。PSCI包括了从卒中后轻度认知障碍(PSMCI) 或卒中后认知障碍非痴呆（PSCIND）至卒中后痴呆（ PSD）的不同程度的认知障碍而PSCI病因可以是包括血管性、变性或两者

2、兼而有之PSCINDPSMCIPSD卒中后轻度认知障碍卒中后认知障碍非痴呆卒中后痴呆卒中后认知障碍管理专家共识第3页，共31页。与血管性认知障碍（VCI）概念的比较涵盖所有与血管因素相关的认知损害，诊断标准中要求有明确的脑血管病证据，但不一定要求有卒中病史血管性认知障碍VCIPSCI特指卒中事件后出现的认知障碍，是VCI的一种亚型卒中后认知障碍PSCI卒中后认知障碍管理专家共识PSCI强调要重视卒中人群中广为存在的认知障碍，并对其进行识别和管理，因此临床的操作性和识别度更高，方便医生的实际诊断及管理。VCI概念过于宽泛，几乎包括了所有与脑血管病（cerebral vascular diseas

3、e，CVD）相关的病因和认知障碍的类型。第4页，共31页。CONTENTS01卒中后认知障碍的概念02卒中后认知障碍的危险因素和流行病学03卒中后认知障碍的筛查和诊断04卒中后认知障碍的干预目 录第5页，共31页。卒中后认知障碍的危险因素不可干预的因素可干预的因素年龄性别与种族遗传因素教育高血压型糖尿病心肌梗死充血性心力衰竭房颤卒中病史肥胖、代谢综合征生活方式：吸烟、饮酒、饮食结构、体力活动等卒中后认知障碍管理专家共识第6页，共31页。PSCI发生率为20%-80%全球PSCI的发生率为20%-80%，与患者所处区域、人种、诊断标准、评估距卒中的时间、卒中次数以及评估方法相关7不同地区卒中后痴

4、呆的发生率.Sun JH, et al. Ann Transl Med. 2019 Aug;2(8)80after stroke第7页，共31页。中国最新数据：PSCI总患病率高达80%Qu Y, et al. PLoS One. 2019;10(4):e0122864. 一项以北京、上海2个社区人群为基础的中国横断面研究，纳入599例卒中患者，采用MoCA（Montreal Cognitive Assessment，蒙特利尔认知评估量表）、MMSE（Mini-Mental State Examination，简易精神状态检查量表）等评分量表对患者的认知功能进行评估PSCI总患病率80.97%

5、PSCI-ND患病率49.91%PSD患病率32.05%中国人群PSCI的患病率第8页，共31页。与PSCIND相比，PSD的病死率显著增高早期识别和干预更重要PSD患者的5年生存率仅为39%，而PSCIND患者的5年生存率为75%；PSCIND患者1.5年的病死率为8%，而PSD患者1.5年的病死率则高达50%PSCI患者5年生存率（%）PSCI患者1.5年病死率（%）卒中后认知障碍管理专家共识第9页，共31页。PSCI患者的生活质量下降PSCI躯体功能下降社会功能受损/下降心理健康受损工作能力下降残疾PSCI给家庭及社会带来沉重的负担，应给予足够的重视卒中后认知障碍管理专家共识第10页，共

6、31页。PSCI成为当前国际卒中研究和干预的热点2019年Hachinski教授在2019年的”世界卒中日宣言”提出，卒中后痴呆是卒中医疗不可或缺的一部分2019年2019年的国际卒中会议提出了需将认知障碍和卒中干预策略进行整合的理念2019年2019年5月，美国心脏协会(AHA)联合美国卒中协会(ASA)联合发布了成人卒中康复指南，该指南针对包括记忆与认知评估在内的多项内容提供了推荐意见卒中后认知障碍管理专家共识第11页，共31页。2019AHA/ASA成人卒中康复指南：推荐卒中后的认知障碍筛查Winstein CJ, et al. Stroke. 2019 May 4. pii: STR.

7、0000000000000098.2019年5月4日，美国心脏协会(AHA)、美国卒中协会(ASA)联合发布的成人卒中康复指南，推荐所有卒中患者出院前应筛查认知障碍（I级推荐，B级证据）2019AHA/ASA成人卒中康复指南第12页，共31页。CONTENTS01卒中后认知障碍的概念02卒中后认知障碍的危险因素和流行病学03卒中后认知障碍的筛查和诊断04卒中后认知障碍的干预目 录第13页，共31页。卒中后认知障碍的筛查认知评估注意事项神经心理量表评估筛查原则卒中后认知障碍管理专家共识第14页，共31页。PSCI的筛查原则卒中后认知障碍管理专家共识个体化选择评估工具识别PSCI高危人群筛查原则对

8、于所有卒中患者进行认知评估尤其在采集病史或临床检查过程中发现存在认知、感知或功能的下降的卒中患者根据患者人群、康复阶段、个体或家庭的实际需求以及相应的医疗资源来作个体化的筛查工具选择第15页，共31页。PSCI的筛查流程PSCI筛查流程图卒中后认知障碍管理专家共识第16页，共31页。神经心理认知评估量表评估耗时评估量表3-5分钟AD8是识别早期痴呆的一项简单敏感的筛查工具Mini-Cog（简易认知量表评估）NINCDS-CSN（美国国立神经疾病和卒中研究院-加拿大卒中网络）六分法常用于急诊认知功能筛查5-20分钟简明精神状态检查量表(MMSE)：国内外应用最广蒙特利尔认知评估量表（MoCA）：

9、对识别MCI及痴呆的敏感性和特异性较高，MOCA的划界分在22-26分之间20-60分钟国际上最常用的是NINDS-CSN关于VCI标准化神经心理测验的建议（1小时版）卒中后认知障碍管理专家共识第17页，共31页。神经心理非认知评估量表评估量表评估内容日常生活能力量表（ ADL）ADL包括两部分内容，一是躯体生活自理量表，二是工具性日常生活能力量表神经精神症状问卷(NPI)是评估患者行为障碍的知情者问卷，对痴呆患者常见的10种异常行为的严重程度和频率进行评估汉密顿抑郁量表（HAMD）临床上评定抑郁状态时应用得最为普遍的量表卒中后认知障碍管理专家共识第18页，共31页。认知评估注意事项评估人员：

10、需接受该量表专业培训评估共病：认知评估需考虑卒中导致的功能障碍以及神经精神症状对认知和日常生活能力的影响要鉴别出认知成分对功能障碍的贡献评估时机：目前PSCI研究通常采用脑卒中后3个月作为认知评估时间2019AHA/ASA成人卒中康复指南推荐临床上对所有卒中患者出院时均应筛查认知状态（I级推荐）卒中后认知障碍管理专家共识第19页，共31页。PSD/PSCI-ND的诊断诊断依据（至少评估4项认知域）执行功能/注意力1记忆2语言能力3视空间能力4PSD的诊断建立在基于基线的认知功能减退，2个认知域受损，严重程度影响到日常生活能力。PSCI-ND的诊断基于基线的认知功能减退的假设和至少1个认知域受损

11、。卒中后认知障碍管理专家共识第20页，共31页。CONTENTS01卒中后认知障碍的概念02卒中后认知障碍的危险因素和流行病学03卒中后认知障碍的筛查和诊断04卒中后认知障碍的干预目 录第21页，共31页。卒中后认知障碍的干预卒中后认知障碍的预防卒中后认知障碍的药物治疗卒中后认知障碍精神行为症状治疗卒中后认知障碍的康复训练第22页，共31页。控制脑卒中危险因素是PSCI预防的根本方式危险因素干预推荐等级积极控制高血压可减轻认知功能下降，推荐存在高血压病的患者积极控制血压级推荐，A级证据积极控制高脂血症及高血糖对于预防卒中后认知障碍可能是合理的级推荐，B级证据控制血清同型半胱氨酸水平对于卒中后认

12、知障碍的预防作用需要进一步大规模临床试验证实级推荐，C级证据卒中后认知障碍管理专家共识第23页，共31页。PSCI的药物治疗胆碱酯酶抑制剂：多奈哌齐，加兰他敏，卡巴拉汀非竞争性N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂：美金刚其它药物：尼麦角林，尼莫地平，双氢麦角毒碱，胞磷胆碱卒中后认知障碍管理专家共识第24页，共31页。对PSCI治疗药物的推荐药物应用推荐等级多奈哌齐、加兰他敏可用于卒中后认知障碍的治疗，改善患者的认知功能和日常生活能力级推荐，A级证据卡巴拉汀和美金刚改善卒中后认知障碍的作用尚需进一步证实级推荐，B级证据尼麦角林、尼莫地平对改善卒中后认知障碍可能有效，仍需进一步研究级推荐，C级证据双氢

13、麦角毒碱、胞磷胆碱、脑活素以及某些中成药对于卒中后认知障碍的疗效不确切，值得未来的探索级推荐，C级证据卒中后认知障碍管理专家共识第25页，共31页。多奈哌齐明显改善VaD患者认知功能和日常生活能力明显改善VaD患者认知功能明显改善VaD患者日常生活能力5mg组：-1.90，P=0.00110mg组：-2.33，P0.0015mg组：-1.31，P=0.0210mg组：-1.31，P=0.025mg组：-1.1，P0.0510mg组：-0.96，P0.05一项为期24周、国际多中心、随机双盲、安慰剂平行对照研究，纳入603例VaD患者（平均75岁），随机分为多奈哌齐5mg/d组（n=198）、多

14、奈哌齐10mg/d组（n=206）和安慰剂组(n=199)。主要研究终点为ADAS-Cog（AD评估量表认知部分），次要研究终点为ADFACS（AD功能评价和改变量表）、IADL（Instrumental activities of daily living，工具性日常生活活动量表）等Black S, et al. Stroke. 2019;34(10):2323-30第26页，共31页。多奈哌齐可有效改善VaD患者的认知功能权威循证医学机构Cochrane的荟萃分析结果显示多奈哌齐可有效改善VaD患者的认知功能Malouf R, Birks J.Cochrane Database Syst

15、Rev. 2019;(1):CD004395.第27页，共31页。PSCI精神行为症状治疗症状治疗推荐等级轻微精神行为症状应首选非药物治疗方式级推荐，B级证据抑郁推荐选择选择性5-羟色胺再摄取抑制剂级推荐，C级证据抗精神病药物首选非典型抗精神病药物，需充分考虑患者的临床获益和潜在风险级推荐，C级证据卒中后认知障碍管理专家共识第28页，共31页。PSCI的康复训练指南推荐：康复训练应该个体化，并需要一个长远的目标，以尽可能地使患者能够恢复一些生活能力（如自我照料、家庭和经济管理、休闲、驾车以及重归工作岗位等） （级推荐，B级证据）。卒中后认知障碍管理专家共识重点关注如何教育患者针对特定的活动能力损害，去管理自身的认知障碍，促进其恢复独立的生活。康复训练重点关注如何通过某种训练方法直接改善患者损害的认知域。补偿训练策略直接修复认知训练第29页，共