麻醉专业晋升副高（正高）职称病例分析专题报告（术后低氧血症再次手术麻醉处理）

1、麻醉专业晋升副高（正高）职称病例分析专题报告单位：*姓名：*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*2022年*月*日术后低氧血症再次手术麻醉处理病人，女，48岁，体质量47kg，ASA分级级，于2012年6月7日在全麻下行腹腔镜下子宫肌瘤剥除术，术后盆腔引流较多，并在术后第1天出现低氧血症，在经输血补液治疗病情无缓解情况下于术后48h决定再次行腹腔镜下子宫次全切除术。术前实验室检查：WBC15.16109/L，中性粒细胞13.87109/L，结合胆红素28.30mol/L，总胆红素44.70mol/L，D-2聚体3465g/L，B型钠尿肽1O2ng/L，Hb101g/L。动脉血气：pH7.4

2、4，PaCO235mmHg（1mmHg=0.133kPa），PaO254.4mmHg，BE0.5。床旁胸片：双肺渗出性病变。入手术室，患者意识清，面色苍白，端坐体位，听诊双肺呼吸音粗，可闻及少许干湿哕音。BP120/85mmHg，HR70次/min，不吸氧时SpO280%85%，面罩吸氧SpO2可增至91%左右。麻醉诱导：静脉注射格拉司琼3mg，长托宁0.5mg，咪达唑仑2mg，丙泊酚90mg，顺式阿曲库胺20mg，芬太尼0.1mg，插入气管导管后行机械控制通气（Datex-ohmed，Aspire7100）。预设潮气量350ml，呼吸频率13次/min，吸呼比为1：1.5，并调节呼吸参数，维

3、持呼气末二氧化碳（ETCO2）4045mmHg，气道压达2833cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）。诱导后行桡动脉穿刺置管，连接血流动力学监护仪连续监测心脏指数（CI）和每搏变异指数（SVV）。经右侧锁骨下静脉置管连续监测中心静脉压（CVP），麻醉诱导后BP90110/5060mmHg，HR6070次/min，SpO290%94%，CVP25mmHg，CI2.8L/（minm2），SVV4%7%，静脉泵入丙泊酚37ms/（kgh），右美托咪啶0.40.8g/（kgh），吸入1%3%七氟烷维持麻醉。人工气腹后，BP增至120140/7080mmHg，CI增至3.23.3L/（minm2

4、），SVV无明显变化，SpO290%92%，CVP30mmHg，气道峰压增至3538cmH2O。给予限制输液速度，吗啡5mg，呋塞米20mg，甲泼尼龙80mg，多巴酚丁胺0.51g/（kgmin），轻度呼气末正压（PEEP5cmH2O）通气等治疗。约60min后，尿量达2000ml，CVP降至20mmHg，气道峰压降至30cmH2O。手术历时3h，出血约400ml，尿量3200ml，输液1500ml，液体负平衡2000ml。手术结束测血压，心率，CI，SVV无明显变化，CVP降至15mmHg，SpO294%95%。麻醉苏醒后拔管。在脱氧的情况下SpO2快速下降至70%75%并出现呼吸困难和轻度

5、躁动，给予面罩辅助通气后，SpO2上升至90%，观察30min后，SpO2维持稳定在90%左右，患者意识清醒，带氧气袋吸氧送回病房。回病房后继续吸氧，利尿和多巴酚丁胺治疗。术后6h随访患者，意识清，呼吸平稳，听诊双肺呼吸音粗，无明显干湿哕音，CVP17cmH2O（病房为手法测量），SpO2在吸入氧浓度（FiO2）=0.3时维持在90%左右，BP100/70mmHg，HR65次/min。实验室检查：结合胆红素18mol/L，总胆红素28.9mol/L，WBC11.89109/L，中性粒细胞10.98109/L，BNP810.5ng/L，血气：pH7.4，PaO254.5mmHg，PaCO235.

6、4mmHg，BE0.2，Hb111g/L。术后36h随访病人，患者意识清呼吸平稳，听诊双肺呼吸音清哳，测CVP12cmH2O，SpO292%（FiO2=0.3）。实验室检查：结合胆红素8.9mol/L，总胆红素16.10mol/L，WBC7.86109/L，BNP255.8ng/L。术后72h随访病人，测CVP11cmH2O，SpO299%（FiO2=0.3），脱氧不到90%。术后96h随访患者，SpO2在脱氧下达91%93%，实验室检查：结合胆红素8.2mol/L，总胆红素14.8mol/L，BNP364.7ng/L。讨论低氧血症是围术期比较常见的并发症，低氧血症的病因涉及手术，麻醉，病人自

7、身状况及围术期处理等诸多因素。及时明确其病因和正确的处理对于防止重要器官受损至关重要。通过本病例的麻醉及围术期处理，我们有以下体会：（1）及时诊断病因，本病例以术后出血与低氧血症再次手术，麻醉后机械通气仍不能纠正低氧血症，CVP与气道压明显增高，双肺闻及干湿哕音，实验室检查：BNP与胆红素增高，均提示心肌负荷过重，心功能受损。因此，我们初步判断此患者是容量负荷过重导致的心功能不全与间质性肺水肿。结合病史发现，在第1次手术后由于手术创面出血，大量输血补液，在术后第1个24h内，总入量（液体与血）为9600ml，而出量（引流与尿量）为3500ml；术后第2天总入量与出量分别为4800ml与2000

8、ml，在术后第1天由于容量超负荷而出现呼吸困难与低氧血症。（2）强心利尿：见于麻醉后CVP与气道峰压增高，我们给予强制利尿与控制液体入量，呋塞米20mg静注1h后，尿量达2000ml，同时连续输入小剂量多巴酚丁胺，吗啡能扩张小动静脉，降低心肌前后负荷，扩张支气管平滑肌，有效降低气道峰压。（3）加强监测，危重患者的病情变化快，术中监测十分重要。本病例除监测桡动脉压与CVP外，同时应用的Vigileo/FloTrac，EdwardsLifesciences，Irvine系统连续监测CI与sw。在术中CI均在2.53.0L/（minm2），说明心肌泵血功能基本正常。SVV值是反映机体容量的动态指标，当SVV11%，提示血容量相对不足，应给予扩容治疗，并对扩容有CI增加的反应性。本病例SVV为4%7%，提示不存在血容量不足的情况，在限制液体与利尿后仍无明显变化，提示