高血压病讲稿

1、高血压病讲稿广州中医药大学第二临床医学院 周袁申 目的要求：【掌握】本病的诊断及处理。【熟悉】各类降压药的使用。【了解】本病的病因和发病机制。 概述高血压是指以动脉收缩压或舒张压增高，常伴有心、脑、肾和视网膜等器官功能性或器质性改变为特征的全身性疾病，是最常见的心血管疾病 。可分为原发性高血压和继发性高血压。原发性高血压高血压的病因不明，亦称为高血压病。占95%以上。继发性高血压血压升高是某些疾病的一种临床表现，有明确而独立的病因。占5%。流行病学：高血压病是一种世界性的常见病，世界各国的患病率高达1020%，我国的患病率 (1991)高达11.26%，并且是逐年增高的趋势。据世界卫生组织预测

2、，至2020年，非传染性疾病将占我国死亡原因的79%，其中心血管病将占首位。在我国高血压存在着“一高三低”的状况，即： 发病率高，全国大约13亿人口，大约有1亿4千万人患高血压。 知晓率低，城市为36.7% 农村为26.6% 治疗率低，城市为17.4% 农村为12.2% 控制率低，城市为4.2% 农村为2.9%中医病机高血压病，在中医经典文献中并无论述，但根据临床症状可隶属于“眩晕”“头痛”等病范畴，病因多系先天禀赋失常，复因后天生活起居失宜（如饮食失节、情志失调、久病过劳等）而发病，病位主要在清窍，与肝、脾、肾三脏、冲任经气盛衰及脾有密切关系。脏腑气血阴阳失调是高血压的主要发病机制。发病机制

3、及病理变化：发病机制：高级神经中枢功能失调（长期精神紧张）、内分泌（体重、饮食、血压调节机制）、摄钠过多和遗传因素等均参与发病过程。 病理变化：初期：全身细小动脉痉挛。长期：全身细小动脉硬化，管壁增厚变硬，中层肥厚变硬，管腔狭窄，以肾细小动脉病变最显著，还会形成内膜脂质沉积，粥样斑块及血栓形成。临床表现：缓进型高血压多为中年后发病，起病多隐匿，病情发展慢，病程长。早期血压波动，在劳累、精神紧张、情绪激动时易有血压升高，休息、去除上述因素后血压常可降至正常随病情发展，患者的主观症状和血压升高的程度不一致，约半数患者无明显症状，只是在体格检查或其他疾病就医时发现有高血压。脑部表现：头痛、头晕、头胀

4、为常见症状，多于早晨发生。位于前额部、枕部或颞部。高血压引起的上述症状经降压药物治疗后可减轻，但亦要注意血压下降幅度过大、速度过快而引起的头晕等表现。心脏表现：心悸、胸闷、严重时气促最先受影响的是左室舒张功能，出现心脏临床症状的高血压心脏病多发生在高血压病起病数年或十余年后。部分还会有心绞痛、心肌梗死等表现。肾脏表现：早期可出现蛋白尿、血尿肾功能减退引起血中肌酐、尿素的异常升高严重者出现尿毒症表现眼底表现：早期可见视网膜动脉变细，呈银丝状，动静脉交叉压迫；晚期出现出血或渗出，甚则出现视神经盘水肿高血压危重症1.急进型高血压：发病急，症状明显，具有病情严重、发展迅速、视网膜病变和肾功能很快衰竭等

5、特点。血压显著升高，舒张压多持续在130-140mmHg或更高。常于数月至1-2年内出现严重的脑、心、肾损害。2.高血压危象：可见于缓进型高血压各期和急进型高血压，血压改变以收缩压突然明显升高为主，舒张压也可升高，常在诱发因素作用下出现症状严重，有的伴有自主神经功能紊乱症状发作一般历时短暂，控制血压后病情可迅速好转，但容易复发3.高血压脑病在高血压病患者中，尤其伴有明显脑动脉硬化者，可出现脑动脉痉挛，继之被动性或强制性扩张，产生急性的脑循环障碍导致脑水肿和颅内压增高。出现一系列临床表现如头痛，呕吐，意识障碍，昏迷等。临床体征：主动脉瓣区第二心音亢进，主动脉瓣区可及收缩期杂音。长期持续高血压还可

6、见心尖搏动向左下移位，心界向左下扩大。还可闻及第四心音。并发症高血压引起脑、心脏、肾脏的三大病变高血压的可怕之处在于它给脑、心脏、肾脏等各个脏器的严重损伤。可以说血管的管理就是生命的管理。（一）心 左心室长期面向高压工作可致左心室肥厚，扩大，最终导致充血性心力衰竭。高血压可促使冠状动脉粥样硬化的形成及发展，并使心肌耗氧量的增加，可出现心绞痛、心肌梗死，心力衰竭及猝死。（二）脑 长期高血压可形成小动脉的微动脉瘤，血压骤然的升高可引起破裂而致脑出血，高血压也促使脑动脉硬化粥样硬化的发生，可引起短暂性脑缺血发作及脑动脉血栓形成。血压极度升高可发生高血压脑病。（三）肾 长期持久的高血压可致进行性肾硬化

7、，并加速肾动脉粥样硬化的发生，可出现蛋白尿，肾功能损坏。（四）血管 严重高血压可促使形成主动脉夹层并破裂，常可致命。实验室辅助检查：尿常规、肾功能、血脂等生化指标心电图X线：主动脉迂曲延长，左心室增大超声心动图：最常见的是左室壁厚度增加动态血压：对诊断、指导与评价降压治疗均有效用眼底检查：了解眼底病变程度诊断标准：高血压的定义：目前我国采用2004年中国高血压联盟诊断标准，将高血压定义为：未服抗高血压药情况下，收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg，即诊断为高血压。根据血压增高的水平，可进一步分为高血压病第1，2，3级。既往有高血压病史，目前正在使用抗高血压药物，血压虽然低于140/90

8、mmHg，亦应该诊断为高血压。血压水平的定义和分类(WHO/ISH)鉴别诊断：常见的几种继发性高血压(SH)的临床特点 除高血压外,每一种SH均有一定的临床特点,根据这些特点,可确立其为某种SH的可疑对象. 1. 肾实质病变：以肾小球肾炎、肾盂肾炎及糖尿病肾病为多见 1.1.急性肾小球肾炎 (1)多见于青少年 (2)有急性起病及链球菌感染史 (3)有发热、血尿、蛋白尿、浮肿史 1.2.慢性肾小球肾炎 (1)既往有肾小球肾炎的病史,或反复水肿史 (2)有较明显贫血、血浆白蛋白降低和有氮质血症而视网膜病变不明显 (3)蛋白尿出现在高血压之前和蛋白尿持续而血压增高不显著1.3.糖尿病肾病：无论是1型

9、或2型，均可发生肾损害而有高血压，早期肾功能正常，仅有微量白蛋白尿，血压也可能正常；病情发展，出现明显蛋白尿及肾功能不全时血压升高。1.4.慢性肾盂肾炎:(1)多发于婚育龄女性(2)反复发生尿路感染(3)详查尿常规、尿培养及肾功能有助于鉴别2.肾血管性高血压(1)病变性质可为先天性、炎症性或动脉粥样硬化性,在我国多为大动脉炎 (2)高血压病程短,进展快,多呈恶性高血压表现 (3)对一般降压药疗效不好,服转换酶抑制剂疗效好 (4)四肢血压可能不对称,血钾可能偏低 (5)颈部、腹部、腰部可能出现血管杂音3. 内分泌病变3.1.嗜铬细胞瘤: 是由肾上腺髓质或交感神经节等嗜铬细胞肿瘤分泌过量的儿茶酚胺

10、所引起的以血压升高为主的临床综合征.(1) 血压波动明显,可呈阵发性或持续性血压升高,(2)阵发性血压增高伴有心动过速、头痛(3)临床症状的多样性：时而面色苍白、潮红、手足冰冷、湿热、多汗、怕热等(4)对一般降压药反应差,而服-受体阻滞剂疗效好(5)在血压增高期测定血或尿中儿茶酚胺及其代谢产物显著升高,CT、MRI可定位诊断3.2.原发性醛固酮增多症:是由于肾上腺皮质腺瘤或肾上腺皮质增生引起醛固酮分泌过多所导致。 (1)高血压病程长,进展慢,血压多呈中等度升高(2)多有夜尿多及周期性麻痹史 (3)血钾低,以至心电图出现U波(4)实验室检查：低血钾,高血钠,血浆肾素活性降低,醛固酮分泌增多(5)

11、螺内酯实验阳性(6)超声、放射性核素、CT、MRI可作定位诊断3.3.皮质醇增多症(库欣综合征)：系肾上腺皮质肿瘤或增生分泌糖皮质激素过多所导致(1)血压持续性升高,收缩压舒张压均中度升高(2)多有向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高等特点(3)24小时尿中17-羟及17-酮类固醇增多、地塞米松抑制试验及肾上腺皮质激素兴奋试验阳性有助于诊断4.其他4.1.主动脉缩窄(1) 上、下肢双侧血压对称,而上肢血压明显高于下肢,超过40mmHg时有意义 (2)双侧足背动脉搏动减弱,摸不清甚至消失 (3)胸背及腰部血管杂音 (4)胸片肋骨切迹4.2.多囊肾：常有家族史，可在肾区扪及肿块

12、，肾盂造影或超声波检查有助于明确诊断。4.3. 睡眠呼吸暂停综合征：是一种睡眠期间发生以咽部肌肉塌陷为特点的呼吸紊乱。其主要临床表现为睡眠打鼾，频繁发生呼吸暂停现象和憋醒，白天嗜睡，精神恍惚，出现低氧血症和高碳酸血症，血压增高，心律失常，严重者发生冠心病、脑卒中和卒死。（呼吸暂停：即在7小时的睡眠过程中，呼吸暂停超过30次，每次超过10秒种，同时伴有4%的血氧饱和度下降。治疗：非药物治疗也称生活方式改善，包括以下措施：中医治疗辩证时先分清相关脏腑，后辨标本虚实治疗以调整阴阳、补虚泻实为原则标实者以平肝潜阳，清肝泻火，涤痰化瘀为主本虚者宜养肝肾、填精生髓、补益气血2、直接针对高血压危险因素的措施

13、:(1)控制体重，减肥；(2)增加体力活动；(3)限制食盐的摄入，食盐控制在5g/日；(4)限制饮酒；(5)情绪稳定，生活规律。3、控制其他心血管病危险因素的措施：(1)低脂饮食，如有高脂血症应降脂治疗；(2)禁烟；(3)有糖尿病者，应治疗糖尿病。4、合理的饮食合理膳食。参考中国营养学会建设，可概括为两句话：第一句是一、二、三、四、五；第二句是红、黄、绿、白、黑。西医药物治疗原则：(1)从小剂量开始(2)最好选用长效制剂(3)合理联合用药降压治疗的目标：(1)理想的血压水平：SBP135mmHg，DBP85mmHg 。有糖尿病者应降至120/80 mmHg ；(2)降压的目的：逆转靶器官损害,

14、减少心血管事件及降低死亡率，提高生活质量。常用药物：利尿剂：适应症：心力衰竭、老年病人、单纯性收缩期高血压、轻中度高血压。禁忌症：痛风（噻嗪类利尿药）注意限制使用：糖尿病、高脂血症、性功能活跃的年轻男性、妊娠。注意事项：补钾。代表药物： 1、吲达帕胺-非噻嗪类利尿药。除利尿作用外，还有钙拮抗作用与心脏保护作用，降压温和，疗效确切。对糖、脂质代谢无不良作用。为一长效理想降压药。 2、双氢克尿噻-噻嗪类利尿药。经济便宜，6.25-12.5g/日，补钾。受体阻滞剂 作用时间：口服心得安在90分钟内即有明显血压下降。大多数制剂的充分作用在1-2天之内即出现，而在停药后大约2周左右血压恢复到基线水平。药

15、物选择：高度1选择性受体阻滞剂最有效，如： 倍他乐克、比索洛尔（博苏）、氨酰心安。适应症：心绞痛，心肌梗塞，快速心律失常，妊娠，周围血管病。禁忌症：哮喘及慢性阻塞性肺病，支气管痉挛，胰岛素依赖性糖尿病，心脏传导阻滞，运动员及体力劳动者注意事项：应从小剂量开始应用，长期应用数周或数月后，应逐渐减量停用，否则有反跳现象钙拮抗剂适应症：钙拮抗剂可用于各种程度的高血压，尤其在老年人高血压或合并稳定型心绞痛时，以及周围血管病、妊娠期高血压，高血压合并糖尿病、糖耐量异常，高血压病合并肾脏损害。禁忌症：心脏传导阻滞和心力衰竭患者禁用非二氢吡啶类钙拮抗剂（以减少心血管事件为重地尔硫卓） 。不稳定性心绞痛和急性

16、心肌梗塞时禁用速效二氢吡啶类钙拮抗剂（硝苯地平，氨氯地平，非洛地平，尼群地平等） 优先选择使用长效制剂，例如非洛地平缓释片5-10mg,每日一次；硝苯地平控释片30 mg，每日1次；氨氯地平5-10 mg ，每日1次；拉西地平4-6 mg ，每日1次；维拉帕米缓释片120-240 mg，每日1次，一般情况下也可使用硝苯地平或尼群地平普通片10 mg，每日2-3次。 ACEI血管紧张素转换酶抑制剂多重作用： 减少血管紧张素的产生，使血管扩张； 醛固酮分泌减少，以减少钠潴留 抑制交感神经的兴奋性 改善左心功能，保护心肌； 改善肾血流和肾小球滤过率。副作用：干咳，占8-25%左右，为停药主要原因。可

17、能与缓激肽降解减少有关。能增加动物胎儿死亡，忌用于孕妇。最严重而罕见的副作用为血管神经性水肿。这两种副作用各种ACEI都可发生，故认为与缓激肽有关。应用指征：ACEI不仅能用以治疗轻中度或者严重的高血压，而且对某些特殊情况特别有用： 高血压并有左室肥厚左室肥厚为高血压病导致心血管事件的一项重要的独立危险因素，因此不仅要降血压也要减少左室肥厚。 左室功能不全或心力衰竭； 心肌梗塞后心室重构； 糖尿病并有微量蛋白尿； 高血压病人伴有周围血管病或雷诺氏现象；慢性阻塞性呼吸道疾病，抑郁等。 硬皮病高血压危象； 透析抵抗肾性高血压。应用禁忌：妊娠高血压绝对禁用ACEI，因可使胎儿畸形；对严重血容量下降或

18、低盐及血浆肾素水平很高的病人（利尿过度），常首次服用ACEI时发生血压下降。此种病人应提前1-2天停用利尿剂。肾功能衰竭（血肌酐265mol/L或3mg/dl ）ACEI这组药物尽管作用机理相同，但与酶结合的方式、强度、前体状态、作用时间及消除或排泄方式各异。其中卡托普利作用时间最短，需每日23次。其它ACEI可每日一次。巯甲丙脯酸、开搏通、洛汀新、依那林、一平苏、悦宁定、蒙诺。血管紧张素受体拮抗剂 ARB作用机制：通过选择性与特异性拮抗A受体对心血管的作用而发挥降压作用。此外，抑制交感神经活性，改善压力感受器的敏感性也是降压机制之一。代表药物：科素亚（氯沙坦）50100mg/L、代文（缬沙坦

19、）80mg160mg。作用：对心力衰竭，保护肾功能，延缓肾病进展，逆转左室肥厚，抗血管重塑都有报道与ACEI相似或更强，而无明显ACEI副作用。 副作用：稍微头痛、头晕4%、干咳3%、头痛、水肿比钙拮抗剂少，偶有高血钾。适应症：轻、中度高血压病，因ACEI副作用而不能耐受者。高血压合并左室肥厚、冠心病、心力衰竭；高血压合并肾脏病变、尿蛋白24小时1g；高血压合并糖尿病或糖耐量减低及有胰岛素抵抗者；高血压合并动脉粥样硬化，血脂异常；高血压合并支气管肺疾患者。禁忌症：妊娠合并高血压，有致胎儿畸形； 高血压合并高钾血症，或严重肾功能不全 受体阻断剂 作用机制：选择性阻滞血管平滑肌突触后1受体、舒张小

20、动脉及静脉，降低外周阻力，心输出量略升或不变，长期应用改善脂代谢，降低TC、TG、LDL-L，升高HDL-L，对糖代谢无影响，还能减轻前列腺增生病人的排尿困难。适应症：轻中度高血压，肾性高血压，对妊娠高血压，肾功不良，合并糖尿病，呼吸道疾病及前列腺肥大的高血压患者尤为适应。副作用：体位性低血压，对老年病人是个特殊问题，所以必需评定站立时的血压。特点：对有血脂异常或糖耐量异常的病人有其优点。代表药：常用药物有特拉唑嗪、乌拉地尔（压宁定）、多沙唑嗪、哌唑嗪等。现仅介绍哌唑嗪和特拉唑嗪。比较合理的配伍1.ACEI（或ARB)与利尿药2.钙离子拮抗剂与 阻滞剂3.ACEI与CCB 4.利尿药与 阻滞剂

21、5. 阻滞剂与 阻滞剂降压药物的选择个体化选择哪种降压药物作为开始治疗及维持降压治疗的药物，要考虑每个病人的情况，要个体化，因为需要长期甚至终身治疗，所以降压药物的选择要个体化原则，主要考虑以下几点： (1)病人存在的心血管危险因素； (2)有无靶器官损害，临床心血管病，肾脏病及糖尿病等； (3)有无其它伴随疾病影响某种降压药物的应用； (4)对病人存在的其他情况，所用的药物有无相互作用； (5)降低心血管危险的证据有多少； (6)患者长期治疗的经济承受能力如何。青年高血压患者 阻滞剂首选老年患者CCB及利尿剂为首选冠心病、心绞痛患者：CCB及 阻滞剂为首选，对曾发生心肌梗死的患者可选用ACEI类药物心力衰竭患者：利尿剂、ACEI类药物、 阻滞剂（排除禁忌症后建议使用）。CCB类不