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文档简介

1、PAGE PAGE 2湖南省高校产学研合作示范基地申报书申报基地名称： 申报牵头单位（公章）：申报合作单位（公章）：填报日期： 年 月 日湖 南 省 教 育 厅2014年4月制PAGE PAGE 8一、申请单位基本信息示范基地基本情况名 称地 址使用面积（其中建筑面积）牵头单位情况名 称基 地负责人电话手机传真联系人电话手机E-mail合作单位名称企 业工业园区高 校科研院所在建省级以上研发机构（名称、批准单位及时间）技术团队可提供技术的成熟度1研发阶段 2.小试阶段 3.中试阶段 4.产业化阶段示范基地建设现状基地内开展产学研合作的高校（所）基地内专职科技人员（人）基地内累计校企、研企合作项

2、目（项）近三年研发经费（万元） 近三年知识产权情况发明专利申请数实用新型专利申请数授权数授权数示范基地上年度经济指标总产值(万元)销售收入（万元）出口创汇（万美元）纳税总额（万元）税后利润（万元）示范基地拟开展的产学研合作方式1、合作开展产品研发 2.高校科技成果中试3.高校科技成果产业化示范基地拟转化的核心技术所应用的产业与行业及其对产业的带动作用和影响二、示范基地的管理和技术团队主要人员名单姓名性别年龄职务/职称学历业务专业所在单位三、示范基地的合作单位基本情况（企业和工业园区主要填报生产经营的主要领域、产业市场竞争力及财务情况，高校和科研院所主要填报技术研发的优势与解决产业发展关键技术的能力情况，本表可加页）四、示范基地的产学研合作经历与成效（包括合作单位、合作项目、合作方式及主要成效等，本表可加页）五、示范基地建设方案：（包括目的、意义、指导思想和发展规划、总体目标和任务、分阶段建设目标与进度安排、组织管理、运行机制与保障措施、发展前景等，本表可加页）六、审核意见表牵头单位意见：单位负责人（签字或盖章）：（公章） 年 月 日合作单位意见：单位负责人（签字或盖章）：

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