心电图诊断心律失常讲义

1、心电图诊断心律失常讲义上次课主要内容窦性心律失常早搏室早心动过速室上速和室速2提问！窦性停搏较长时间无P波，长PP间距与正常PP间距不成倍数关系，通常大于正常PP间距的2倍以上。或P与QRS均不出现（双结病变）常有逸搏或逸搏心律3提问！室早4阵发性室上性心动过速AVNRT心动过速的发生机制示意图5房室结折返心电图特点心室率快速而匀齐，150-250次/分QRS波形态与时限正常，但存在差传、束支阻滞可增宽变形可见逆行P波，常重叠于QRS内或终末部 R-P70ms双径路现象：跳跃，延长50ms食道调搏或心内电生理6室上速和室速的鉴别QRS形态QRS的匀齐性基础病和发作时的血液动力学特殊情况房室分离

2、室性融合波和心室夺获7不典型室速房室分离8室性心动过速夺获和融合9心室夺获和融合波10第四部分心律失常 2 Cardiac Arrhythmia11心律失常的主要内容窦性心律失常期前收缩（早搏）心动过速（室上速和室速）扑动和颤动传导异常（阻滞、干扰脱节和预激）逸搏12第五节 扑动和颤动心肌兴奋性增高、不应期缩短、伴传导障碍心房或心室内多发微折返所致心房扑动和颤动心室扑动和颤动13心房扑动和颤动大多见于器质性心脏病如冠心病、高血压、风心病、心肌病、甲亢、酒精中毒及各种导致心房扩大疾病等。临床特征：症状取决于心室率、持续时间和个体耐受力。心率快时可有心慌、胸闷，可诱发心绞痛、心衰。14房扑（atr

3、ial flutter）心电图P波消失，代之以形态一致的锯齿样F波，F波间无等电位线，频率为250-350次/分 。、aVF和V1导联最清楚。心室律规则，QRS形态正常。传导比例不恒定或有文氏传导可不规则，出现差传、束支阻滞QRS宽大畸形。15心房扑动心电图16心房扑动心电图17房颤(atrial fibrillation)心电图无正常P波，代之以大小不等形状各异的f波（纤颤波），频率为350-600次/分。以V1导联最明显。心室率绝对不规则，QRS波形态正常。出现差传、束支阻滞QRS宽大畸形。18心房颤动心电图19心房颤动心电图20房颤伴预激心室率非常快，大多在200次/分R-R间期绝对不规

4、则QRS波群宽窄不一临床血液动力学相对稳定21房颤伴预激22房颤伴三度23心房颤动心房失去协调一致的收缩，可引起心排血量降低，易形成附壁血栓（栓塞）。常规治疗基础上，加强抗凝力度。射频消融术24房扑和房颤的鉴别？F波的形态和频率QRS的匀齐性和频率25心室扑动与颤动形成机制：心肌明显受损，缺氧或代谢失常异位激动落在易损期临床表现：意识丧失、抽搐、心音和大动脉搏动消失、无血压；可迅速死亡抢救措施：电除颤26心室扑动与颤动心电图室扑：心电图无正常QRS-T波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动，频率达200-250次/分室颤：心跳停止前的征象。心电图 QRS-T波群完全消失，出现大小不等、极不

5、匀齐的低小波，频率达200-500次/分27心室扑动与颤动心电图28心室扑动与颤动致死性心律失常，多为临终前表现，积极快速地进行抢救！争分夺秒29心律失常的主要内容窦性心律失常期前收缩（早搏）心动过速（室上速和室速）扑动和颤动传导异常（阻滞、干扰脱节和预激）逸搏30第六节 心脏传导异常窦房结 结间束 房室结希氏束左右束支浦肯野氏纤维 心脏的起搏传导系统4031心脏传导异常主要内容传导阻滞（病理性）干扰脱节（生理性）预激综合征32心脏传导阻滞分类根据部位窦房、房内、房室、室内根据阻滞程度一度：传导延缓二度：部分激动传导中断三度：完全中断二度又分为莫氏 I 型和 II 型 文氏现象33窦房传导阻滞

6、 SAB心电图不能确定 I 和 度窦房传导阻滞二度（心房和心室漏搏）心电图特点莫氏I型（文氏型）：PP间期进行性缩短，直至出现一次长PP间期，但长PP间期短于2倍基本PP间期莫氏II型：长PP为短PP的倍数窦房阻滞后可出现逸搏或逸搏心律34二度I型窦房阻滞35二度II型窦房阻滞36窦房阻滞与谁鉴别窦性停搏37Lets Have a Rest38房室传导阻滞 AVB发生部位：房室结、希氏束、束支。阻滞部位越低，潜在起搏点稳定性越差，危险性越大。按程度分为三度，心电图均可诊断一度AVB二度AVB三度AVB39一度AVB心房激动都能传至心室，PR延长0.20s。心率没有明显改变时，PR延长超过0.0

7、4sQRS形态和时限多正常40二度AVB心电图上表现为部分 P 波后无QRS波，有以下几种类型： Mobitz I 型（文氏现象）Mobitz II 型高度AVB41二度 I 型 AVB心电图特点P-R间期逐渐延长，直至一个P波后漏掉QRS波群，随后恢复的P-R又缩短相邻R-R间期逐渐缩短最长的R-R间期最短R-R间期的2倍预后较好42二度 I 型 AVB43二度 II 型 AVB心电图特点P-R间期恒定，部分P波后无QRS波群P-R间期可正常，亦可延长最长的R-R间期为最短R-R间期的整数倍预后较差44二度 II 型 AVB45二度 I、II 型 AVB鉴别均有QRS的脱落PR间期的变化RR

8、间期变化和倍数关系46高度AVB连续出现两次或两次以上的QRS波群脱漏者，称高度AVB。如31、41传导等47三度（完全性）AVB心电图特点P波与QRS毫无关系，各保持自身的节律P-R间期绝对不等，而RR绝对规则心房率快于心室率心室率及QRS形态取决于阻滞部位： 在希氏束以上，心室率为40-60；希氏束以下，心室率常为20-40，QRS宽大畸形预后极差，往往需安装起搏器48三度AVBPPPPPPPPPRRRRPPPPPPPRRRR49房室传导阻滞临床表现一度AVB通常无症状二度AVB常有心悸、乏力等不适高度和三度AVB的症状取决于发病原因和心室率的快慢。常有心悸、气短、头晕、黑蒙或晕厥，甚至发

9、生阿斯。有症状的AVB常需安装起搏器2050室内传导阻滞希氏束在室间隔上方分为右束支和左束支（左前分支、左后分支），分别支配右心室和左心室。一侧束支发生传导阻滞，激动从对侧心室跨越室间隔后，再缓慢激动阻滞一侧的心室，时间上可延长40-60ms。心电图主要包括：右束支、左束支、左前分支和左后分支阻滞。51室内传导阻滞示意图52右束支传导阻滞 RBBB右束支细长且为单侧冠脉分支血供，其不应期比左束支长，易发生传导阻滞。心电图特点：QRS后半程延迟QRS时限0.12 s； V1-2导联呈rsR型或M形而和V5-6导联S波增宽有切迹(0.04s)，aVR导联呈QR型，R波宽带切迹；V1R峰时间0.05

10、s V1-2导联ST段轻度压低，T波倒置，和V5-6导联T波方向与S波相反，仍为直立。时限0.12 s则为不完全性RBBB。53右束支传导阻滞54右束支传导阻滞Q55左束支传导阻滞 LBBB左束支粗而短，且为双侧冠脉分支血供，故不易发生传导阻滞。器质性病变。心电图特点：全程缓慢QRS时限0.12 s； V1-2呈rS或宽深QS，和V5-6的R波增宽、顶峰粗钝或切迹（M）和V5-6q波消失； V5-6R峰时间0.06s；ST-T方向与主波相反，电轴左偏。 时限0.12s为不完全性LBBB。56左束支传导阻滞57左束支传导阻滞58左前分支阻滞 了解心电图特点电轴左偏-30-90通常-45、aVF

11、导联呈rS波形，SS ；、aVL导联呈qR型， RaVLRQRS时限不增宽，无ST-T继发性变化。59左前分支阻滞60左后分支阻滞 了解心电图特点电轴右偏+90180通常+120、aVL 导联呈rS波形； 、aVF导联呈qR型， RRQRS时限不增宽，无ST-T继发性变化4061左后分支阻滞62三分支阻滞 了解63室内阻滞多无明显症状，但严重的三分支阻滞可能发生心室停搏，出现心悸、头晕、晕厥甚至阿斯64传导阻滞小结窦房传导阻滞二度房室传导阻滞一、二、三度室内传导阻滞左、右65心脏传导异常主要内容传导阻滞（病理性）干扰脱节（生理性）预激综合征66干扰和脱节 了解干扰：正常心肌细胞在兴奋后有较长的不应期，相邻的两个激动，前一个激动产生的不应期必然影响后一个激动的形成和传导。最常发生部位为房室交界区，如房早未下传。67干扰和脱节 了解脱节：两个不同起搏点并行地产生激动（