事故的调查与分析技术02

1、Word文档 事故的调查与分析技术02 三、技术分析要点 进行技术分析，必需考虑各种要素，切忌单纯就事故而分析。所以，在分析时应把握以下要点。 1、行为差错的推论 依据平安工程讨论的统计，7075%的事故是由于人的操作行为存在缺陷而发生的。我国企业职工伤亡事故分类（GB6441-86）中，将人的担心全行为分为54种14类。 第一类：操作错误、忽视平安、忽视警告。 其次类：造成平安装置失效 第三类：使用担心全设备 第四类：手代替工具操作 第五类：物体存放不当 第六类：冒险进入危急场所 第七类： 第八类：攀、坐担心全位置 第九类：在起吊物下作业、停留 第十类：在机器运转时加油、修理、检查、调整、焊

2、接、清扫等工作。 第十一类：有分散留意力行为 第十二类：在必需使用个人防护用品用具的作业或场合中，忽视其使用。 第十三类：担心全装束 第十四类：对易燃易爆等危急物品处理错误。 在分析中，要弄清作业者操作程序，从心理学的角度分析作业者应当怎样做，为什么会这样做。由于人的行为是受大脑指挥的，而大脑的思维又受到社会环境因素和作业环境的影响，这些干扰会产生剧烈的信号通过人的五官或接触，经神经系统进入大脑，使人的思维混乱，或产生幻觉，或造成意识障碍，导致担心全行为发生，从而发生事故。如某矿山一位矿车司机驾车驶上平交铁道，撞上正在行驶的火车，造成车毁人亡的事故，在此案例中经调查发觉，该司机因家庭不和闹离婚

3、而造成精神状态不良，酒后开车。推断出该司机由于酒精过量引起中枢神经紊乱，致使车辆失控，造成事故的结论。 在行为差错的推论中还应当留意环境因素的重要作用。如1985年11月26日某矿山运输车间一路工死亡事故中，该路工已经听见了肇事机车的鸣笛和行驶时的震惊声，但其时恰好通往69米南站的线路上和30米台阶上同时有列车通过并鸣笛，致使他产生误推断，连续走在铁路上，造成死亡事故。 2、设备的本质平安化检验 由人机组成的系统中，单靠人的“集中留意力”来防止事故发生是不行能的。很多事故往往是由于设备、机器本身的平安性能不良引起的。企业职工伤亡事故分类中，将设备的担心全状态分为6类37种。 防护、保险、信号等

4、装置缺乏或有缺陷 防护不当 设备、设施、工具、附件有缺陷 强度不够 设备在非正常状态下运行 修理、调整不良 不行忽视，设备的本质平安化是保证操作着平安的基础。凡是符合上述状态的设备，其产生的能量或输入的能量都会通过人与机器的接触点，传递到人体上。如1982年8月25日某矿山运输蒸汽吊车的跑车造成的死亡事故中，蒸汽吊的刹车装置是靠皮带与皮带轮之间的摩擦力来制动的，当铁道具有千分之十四的坡道时，车速提高，皮带轮的转速也随之加快，与皮带接触的时间加长。磨擦产生的热量使皮带受热膨胀，摩擦力减弱，以至蒸汽吊车失控，消失与轨道车的追尾事故，造成陈建平死亡。如果蒸汽吊车的刹车装置也像点机车那样的气动刹车，铁

5、路的坡道不超过千分之五，则事故就不会发生。再如动力周照让触电死亡事故，假如闸刀断开后，有一连锁机构锁定闸刀柄，使闸刀不至于因振动而落下合闸，事故也不行能发生。 所以在分析事故时，必需仔细分析机器设备的系统牢靠性，找出事故点的设备上有无平安装置（包括防护装置），使用是否适当，机器设备是否存在老化，紧固件是否松动、锈蚀，从而查出事故的主要缘由。 3、物质的质量验证 在生产作业中发生的事故，常常会遇到因物质的质量低劣引起的事故。不同的机器设备或设施，对对制造用的材料也有不同的要求，如锅炉的制造必需用特地的锅炉钢，压力容器必需用容器钢，并且在结构形式上、焊接方法上都有不同的要求，才能承受肯定的压力。据

6、报道，美国在蒸汽锅炉用于工业生产后，一年内间续发生了100起锅炉爆炸事故，大多数是由于制造用钢材不符合质量标准。以1987年9月27日某选矿厂重大人身险肇事故为例，捅矿工人使用的3分黄麻绳质量不良，以至承受不了一个人的重量而破断。在质量标准得到保证的状况下，这种黄麻绳的允许拉力应为54公斤，破断拉力能达到325公斤，充分说明白质量验证是解决很多事故的钥匙。 在考虑质量因素时，不仅要分析正常状态下的物质参数，还要结合物质使用年限、使用习惯、疲惫强度和腐蚀状况的影响。如1985年某矿山选矿车间钳工班的一块拉子压板从中间折断，造成一起轻伤事故为例，从外观上看，厚度为20毫米的钢板能被折断是不行思议的

7、，但使用高倍放大镜观看破断处，就可以发觉端口的金属晶体排列不规章，有近20毫米长的区域发觉延长现象。经调查得知，这块压板在使用是不分正反，反复使用，受力点都在破断处，从而使晶体结构反复受力消失金属疲惫，分子间的引力减弱造成断裂。 4、环境因素的综合分析 对事故的发生产生重要影响的环境因素，包括作业环境中的温度、湿度、光照度、噪音、颜色、毒气、粉尘、振动等，前面我们已经谈过温度对事故的影响，其实不仅如此，光照度对作业者的平安也有重要作用。在生产现场，为使作业者能乐观地进行合乎目的的作业活动，首先必需把握作业条件的真实状况。这一点主要是通过眼睛来实现的。为了不至于错误的推断状况，必需给被识别物必要

8、的照度。当照度不足时，为了识别物体，作业者必需从生理上消耗大量的能量，所以易于疲惫，这样不但减低了劳动生产率，而且会造成事故。（图略） 从图中的曲线可以看出，当照度在1000勒克斯以下时，随着照度的增加，人体的疲惫程度慢慢下降，而照度超过1000勒克斯时适得其反，由于光线刺眼而感到疲惫。从1981年某矿山铁运车间69米北站一学员死亡事故中可以看到例证。该学员被撞时，正好在肇事机车前大灯的“死角”内，是司机视野的“盲区”，69米北站的照明不良，加上又在下雨，站内一片黑暗，机车的剧烈光柱与昏暗的站内照明形成剧烈反差，司机无法识别暗处的物体，所以当该学员从铁道上横越时，司机没有观察，而造成了事故。

9、5、劳动组合的不相宜因素 劳动作业组织是否合理，对事故也有肯定的影响。在正常状况下，组织者应考虑作业人员的身体素养、技术娴熟程度、应变力量和平安规程的要求，来支配劳动组合。比如，点工作业，平安规程要求必需2人共同作业，一人操作，一人监护，但在实际生产中时有一人作业现象存在。再如电机车行驶中，机组人员必需到齐，而在上述路工死亡事故中，肇事机车只有一名司机在岗，使眺望不周成为事故的一个重要缘由。所以，在分析事故时也要留意分析劳动组合的合理性。 四、事故调查报告的编写要点 对事故进行调查分析之后就要着手编写事故调查报告。调查报告的编写有以下几个要点必需留意。 1、报告的开头，先简要概述事故发生时间：

10、事故时间是指事故发生的那一刻，而不是接到现场人员报告的时间，所以必需依据报案人员的口述及行程的远近来推断，如有现场记录最好依据纪录。再说明事故发生的单位、生产部位及地点：要讲清晰什么单位、那个工段（班组）、哪台设备或岗位。再就是发生了什么事故：是机械伤人还是车辆伤人，或者是电气事故等等，要说明白是轻伤、重伤还是死亡事故，伤了死了几人。 假如是轻伤事故，则要求由车间主任或者分管副主任牵头组成调查组进行调查和分析。 1、报告的正文，首先要描述事故的过程，这里要把作业方案、人员支配、作业过程用简洁的语言描述清晰。 2、其次步，要写出事故的缘由分析：在排列了事故的“直接缘由”、“间接缘由”后，分析出主要缘由和次要缘由及其他缘由。然后给事故定性。 3、第三步，找出事故的责任人落实到人头，一般说来，每一条缘由都会有责任人，不存在无人负责的现象。 4、第四步，提出对责任人的处理看法，要依据法律法规、制度、规程等进行对比，符合哪条就写上