2022年新型农村合作医疗制度

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3、 complete with warning signs, isolating network protection facilities召政文2022152号南 召 县 人 民 政 府关于印发全县2022年新型农村合作医疗制度实施方案的通知各乡镇人民政府，县政府有关部门：?南召县2022年新型农村合作医疗制度实施方案?已经县政府研究同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。二O一一年十二月二十六日南召县2022年新型农村合作医疗制度实 施 方 案 为进一步加强新农合基金管理，提高基金使用效率和农民受益水平，推进新农合制度建设，根据?河南省卫生厅、河南省财政厅、河南省中医管理局关于印发河南省新型农村

4、合作医疗统筹补偿方案2022年版的通知?豫卫农卫202221号精神，结合我县实际，特制定2022年新型农村合作医疗制度实施方案。一、根本原那么一坚持大额医疗费用补助为主，兼顾受益面。各级财政补助资金主要用于住院大病医疗费用补助，适当用于小额医疗费用补助。二坚持以收定支，收支平衡，保障适度，略有节余。最大程度地提高新农合基金使用率，又防止出现基金透支，确保基金平安。三坚持便民利民宗旨。在确保基金平安的前提下，逐步简化报销补偿程序，确保补助资金及时兑现。四坚持合理利用卫生资源。适当拉开不同级别医疗机构的起付线和补偿比例，合理分流病人，引导病人到基层医疗机构就诊。二、筹资标准2022年，参合农民人均

5、筹资总额为每人每年290元。各级财政对参合农民的补助标准为每人每年240元，农民个人缴费标准为每人每年50元。三、补偿模式我县2022年新农合补偿仍实行“大病统筹+门诊家庭账户+门诊统筹模式。大病统筹基金用于参合农民的住院费用按比例补偿，家庭账户基金用于参合家庭成员的门诊费用直接补偿，门诊统筹基金用于参合农民在乡镇卫生院的门诊费用按比例补偿和实行根本药物零差率销售的乡镇卫生院、村卫生所一般诊疗费补偿。四、基金使用分配一大病统筹基金。年人均210元，占基金总额的72.41%，用于参合住院病人大额医疗费用补偿和住院分娩定额补偿。二家庭账户基金。年人均50元，占基金总额的17.24%，用于参合农民小

6、额门诊医疗费用补偿。三门诊统筹基金。年人均30元，占基金总额的10.35%，用于在乡镇卫生院开展门诊统筹和实行根本药物零差率销售的乡镇卫生院、村卫生所一般诊疗费补偿。五、基金补偿范围新农合基金只能用于参合农民的医疗费用补偿。以下医疗费用不纳入新农合基金支付范围:一应当由公共卫生负担的；二应当从工伤保险基金中支付的；三应当由第三人负担的；四因成心犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自残、斗殴等造成的；五在境外就医的；六超出新农合报销根本药物目录、根本诊疗工程和医疗效劳设施范围目录范围的。医疗费用依法应当由第三人负担，但无法确定第三人或第三人无能力支付的必须有公安、民政部门或其它相关部门的有效证明，由新农合基

7、金按规定先行支付。新农合基金支付后，有权向第三方追偿。六、补偿标准及方法一住院补偿1、在本县乡级定点医疗机构住院超过三日死亡、孕产妇、急诊抢救、重症转诊者例外，下同者，纳入补偿范围的住院医疗费用下同起付线为100元，100元以下局部含100元不予补偿，超过起付线局部补偿90%。2、在本县县级定点医疗机构住院超过三日者，起付线为400元，400元以下局部含400 元不予补偿，超过起付线局部补偿80%。3、在市级类定点医疗机构二级及二级以下医院住院超过三日者，起付线为700元，700元以下局部含700 元不予补偿，超过起付线局部补偿70%；在市级类定点医疗机构三级医院住院超过三日者，起付线为100

8、0元，1000元以下局部含1000 元不予补偿，超过起付线局部补偿70%。4、在省级类定点医疗机构二级及二级以下医院住院超过三日者，起付线为1000元，1000元以下局部含1000 元不予补偿，超过起付线局部补偿65%；在省级类定点医疗机构三级医院住院超过三日者，起付线为2000元，2000元以下局部含2000 元不予补偿，超过起付线局部补偿65%。5、在省外定点医疗机构住院超过三日者，起付线为2000元，2000元以下局部含2000 元不予补偿，超过起付线局部补偿65%。6、最高支付限额封顶线。每年每人补偿封顶线以当年实际获得的大病统筹补偿金额累计计算，统一提高到15万元。7、参合农民在门(

9、急)诊检查后随即住院的，其门诊费用可纳入本次在该院的住院费用一并补偿。参合农民一年内住院两次及以上者，从第二次住院起，起付线减半计算；14周岁以下含14周岁儿童在县级医疗机构住院的，补偿起付线在400元根底上降低50%；参合人员在县级及以上中医医院住院治疗的，补偿起付线在规定的同级医疗机构补偿起付线根底上降低100元。对符合条件享受两项及以上起付线优惠的参合人员，只能享受最高级别的一项优惠。8、精神病人在南阳市精神病院住院治疗，起付线和补偿比例按县级定点医疗机构执行。9、在县结核病防治机构就诊的结核病人或疑似结核病人，除享受国家结核病工程优惠外，不在免费范围的门诊医疗费用纳入门诊统筹补偿范围，

10、补偿比例为合理医疗费用的60%，每年每人最高限补1200元。在市结核病防治机构住院的结核病人，补偿起付线和补偿比例按照县级定点医疗机构的补偿标准执行。10、在县、乡艾滋病定点救治医疗机构住院的参合艾滋病患者，除享受国家艾滋病免费治疗外，不在免费范围的合理医疗费用，按同级新农合住院补偿标准给予补偿，并不再扣除起付线。11、符合补偿政策的意外伤害住院病人，住院医疗费用补偿金额按补偿标准减半执行。但以下情况，按一般疾病给予补偿，不再减半：一是符合补助政策的意外伤害病人，如烧伤、气管异物、食物或药物中毒、一氧化碳中毒、蜂蜇伤、蛇咬伤等病人；二是7岁以下及70岁以上外伤病人(周岁)只要符合补助政策，补助

11、金额不再减半提供不出年龄的有效证明者，仍按减半执行；三是意外伤害病人后续治疗如去钢板等，也按正常疾病补助。但外伤后各医院之间的转院治疗及一次未治愈的间断住院治疗，仍按减半补助。12、实行母婴共享补偿。筹资时尚未出生，错过缴费时限而未能参合的方案内分娩婴儿，出生当年可以凭户口本、患儿母亲身份证、合作医疗证、出生医学证明和方案生育证明，以参合母亲身份享受新农合补偿，与参合母亲合计计算一个封顶线。13、对参合孕产妇等给予适当补偿。为鼓励住院分娩，对参合孕产妇住院分娩实行定额补偿。结合农村孕产妇住院分娩国家专项补助工程的实施，孕产妇住院分娩先执行工程规定的补助政策，再由新农合基金按规定给予补偿。参合孕

12、产妇方案内住院平产，在乡级定点医疗机构住院的实行限价内(限价550元)定额补偿250元，在县级及以上定点医疗机构住院的，新农合定额补偿400元。对方案内病理性产科住院分娩按疾病住院补偿标准执行。对于“降消等其他政策规定费用优惠的医疗工程，先执行优惠政策，再对符合新农合补偿范围的医疗费用按规定给予补偿，但上述合计补偿金额不得超过其实际住院费用。14、提高重大疫病保障水平。继续落实提高农村儿童重大疾病保障措施，在此根底上，根据国家统一部署，还会扩大重大疾病保障范围，具体病种及补偿方案另行制订。15、积极支持按病种付费改革。县医院作为新农合按病种付费试点单位，对已确定的按病种付费病种在审核补偿时不再

13、要求出具“一日清单等收费明细单据，只需根据病种付费标准，凭出院结算发票直接按补偿方案进行补偿。其他各定点医疗机构可结合实际，在科学测算的根底上，选取局部诊断较明确、个体差异较小、治疗方法及医疗费用相对确定的常见病、多发病实行单病种限价管理。在单病种选定根底上，要合理确定限价标准及定额补偿标准，加强对病种确认及出入院标准的审核和管理。二门诊家庭账户补偿家庭账户资金由家庭成员共同使用，用于参合农民家庭成员在本县定点医疗机构门诊医疗费用支出。家庭账户资金结余可结转下年度使用，但不允许用于冲抵下一年度参加合作医疗缴费资金。三门诊统筹补偿门诊统筹的补偿水平要与当年安排的门诊统筹基金规模相适应，做到以收定

14、支，保障适度，收支平衡。对医疗机构实行“总额预算控制、包干使用、超支不补，对病人实行“按比例补偿、单日和年度封顶。各乡镇根据参合人数，从基金总额中每人提取30元用于门诊统筹补偿。其中乡镇卫生院人均23元，用于门诊医疗费用及一般诊疗费用补偿；村级人均7元，用于实行根本药物零差率销售的村卫生所一般诊疗费用补偿。参合农民家庭账户资金用完后，在户口所在地乡镇卫生院城郊乡参合农民在县中医院门诊治疗的，按医疗费用的50%给予补偿自费药品及诊疗工程除外，一般诊疗费的补偿方法仍按召政卫202273号文件执行。为控制门诊医疗费用，个人单日门诊补偿不得超过35元含一般诊疗费用补偿，年度个人门诊统筹补偿封顶线为25

15、0元，可在家庭成员内调剂使用，到达封顶线后，门诊就诊费用由病人自付。恶性肿瘤、慢性肾病、期以上高血压病、冠心病、糖尿病、急性脑血管病后遗症、慢性阻塞性肺气肿及肺心病等慢性病人年度门诊统筹不受封顶线限制。村级实施一般诊疗费用补偿，要建立财务账目，建全门诊日志登记及处方书写制度。一般诊疗费用补偿要单独建立台账并实施网上审核结报，严禁造假、分解诊疗次数、重复收费等违规行为的发生，原那么上每人每日只能补偿一次。各乡镇合管办要切实加强对村级一般诊疗费用收取及报销补偿等环节的监管和相关资料的审核，确保村级门诊诊疗补偿新机制得到有效落实。七、特殊病种大额门诊医疗费用补偿为解决局部参合农民因患特殊病种门诊治疗

16、费用负担过重问题，将癌症病人门诊放化疗、慢性肾功能不全病人门诊透析治疗、器官移植病人抗排异治疗、再生障碍性贫血、血友病、重型精神病、类风湿性关节炎、硬皮病、肝硬化失代偿期等特殊病种，纳入住院大额统筹补偿范围。根据就诊医疗机构不同，按住院补偿标准进行补偿，年度内只扣一次起付线。申请补偿时需持患者身份证、合作医疗证、诊断证明及门诊票据、处方底联等，直接到县合管办审核办理。八、完善便民效劳措施一落实跨区域即时报结政策。在省、市级定点医疗机构实现即时结报的根底上，按照即时结报有关政策要求，进一步推进省辖市间新农合跨区即时结报，不断完善即时结报工作程序，标准运作流程，加强效劳监管，提高效劳质量，方便参合

17、人员看病就医和结算补偿，保证新农合基金合理使用。二严格控制转诊转院管理。参合农民患病在县内定点医疗机构就诊，不需办理转诊手续。在县外医疗机构住院的，按照?河南省新型农村合作医疗转诊转院管理暂行规定?豫卫农卫20221号，严格执行逐级转诊制度。参合患者转诊至市级医疗机构的，由县级医疗机构出具转诊证明，参合患者转诊至省及省外医疗机构的，由市级医疗机构出具转诊证明，新农合经办机构根据参合患者转诊证明办理转诊手续。未经批准和备案，不符合转诊条件的转诊、转院所发生的医疗费用，补偿比例在同级医疗机构补偿标准根底上下降10个百分点。对转往即时结报定点医疗机构的参合人员全部实行电子转诊，在县级新农合信息系统中

18、录入转诊详细信息并上传省新农合信息系统，同时打印统一格式的电子转诊单。参合人员凭省新农合信息系统的转诊信息和电子转诊单到转入的定点医疗机构办理入院手续，出院时电子转诊单由定点医疗机构存档备查。参合人员确因急危重症或在外务工、居住等原因无法进行正常转诊的，可先住院治疗，但应在3个工作日内由所住定点医疗机构主动告知并协助其联系户口所在地县合管办补办电子转诊，不需补办纸质转诊手续。儿童重大疾病转诊审批手续按照农村儿童重大疾病救治工作有关规定执行。三加强信息化建设。县、乡新农合管理经办机构和定点医疗机构要加强信息系统的日常管理与维护，不断完善相关功能，确保相关数据和根本信息传输畅通。2022年，所有村级定点医疗机构要全部建立新农合信息管理系统，并与县级新农合信息管理系统实时联接，进一步方便参合人员就诊和补偿。九、加强定点医疗