外科及皮肤病学教案：第23章周围血管疾病

1、毕节市卫生学校教师课时授课计划(1页)毕节市卫生学校教师课时授课计划（首页）课程名称外科学授课专业农村医学授课教师讲授课题周围血管疾病课型理论教学资源教材及有关参考资料授课序号22教研组长检查签字授课时间学生考勤班级日期周次星期节次应到数实到数迟到数纪律教学目标知识目标：了解周围血管疾病常见症状与体征。掌握周围血管常见疾病诊治原则。掌握周围血管疾病的诊治要点。重点动脉栓塞的诊治原则单纯性下肢静脉曲张的诊治原则。血栓闭塞性脉管炎的病理与诊断。深静脉血栓形成的临床分期。难点血栓闭塞性脉管炎与动脉硬化闭塞症的鉴别诊断。学法段教方手教学方法：PBL教学法（以问题为导向）、案例教学法、启发式教学法、小组

2、学习法教学手段：学生小组学习单、多媒体课件评价方式课堂提问、回示，课下习题练习、布置作业。课后反思教学过程与内容教师活动学生活动间配时分【课前准备】设计典型病例，并将全班分为8组，每就下列问题查询资料教学内容划分为4个组5-6人。组长组1.周围血管疾病的常见病因问题，提前2周发给织组员以小组形2.周围血管疾病的预防措施学生。安排与本次课式，利用课余时间3.周围血管疾病的临床表现和辅助检相关的基础知识复查阅资料、复习、查习内容。讨论。【复习导入】课前按小组就坐。相关解剖生理【探索新知】周围血管疾病5分钟展示学习目标提问相关基础知识回答问题，展示复习结果，温故知新展示病例男患，48岁，教师.左下肢

3、点评、记成绩静脉迂曲扩张18年，件酸胀、皮肤瘙痒，抬高患2分钟肢后缓解。近一年左足靴区皮肤颜色加深，患肢肿导入并展示教学内倾听胀.时有瘙痒，小腿尤甚，搔抓后小腿皮肤糜烂、容渗出、结痂，经久不愈。体格检亘：左大腿内则、小腿后见迂曲扩张的静脉团块,足靴区色素沉着，皮肤变厚，小腿后内侧见约3x2cm的皮肤糜烂、结痂。余正常。展示、讲解学习目标倾听、理解思考：(1)该病的初步诊断及诊断依据是什么？课件展示病例，激发学习兴趣阅读病例5分钟(2)为明确诊断应做哪些检查?(3)简述治疗方室?每组发1份课堂小组各组领取小组学(一)下肢静脉的解剖与生理特点学习单，印有病例，习单下肢静脉分深静脉和浅静脉两组(图用

4、于讨论时查询23-1),深静脉(胫前、后静脉一胴静脉一毕节市卫生学校教师课时授课计划（ 页）毕节市卫生学校教师课时授课计划（ 页）教学过程与内容教师活动学生活动间配时分股静脉）回流快、流量大，与同名动脉伴行在深部肌肉中，浅静脉（大隐静脉：足背静脉网内侧一内踝前方一下肢内侧一穿过卵圆窝注入股静脉：小隐静脉：足背静脉网外侧一外踝后一小腿后外侧一胭窝处穿过深筋膜注入胭静脉）回流慢、流量小，位于皮下。深、浅静脉间有交通支汇通，静脉回流的方式是由远心端流向近心端；由浅部流向深部。下肢静脉血液回心依靠三个因素：胸腔的负压吸引，肌肉的舒缩挤压，静脉瓣的单向回流。若静脉瓣功能不全，血液就会逆流而出现静脉曲张。

5、（二）病因病理先天性下肢静脉壁薄弱，静脉瓣缺失或关闭不全：下肢浅静脉内压力持久增高是引起下肢浅静脉曲张的主要原因。遗传因素可导致静脉壁薄弱和静脉瓣膜缺陷。如长期站立、重体力劳动、妊娠、慢性咳嗽、习惯性便秘等，可致下肢血液淤积静脉压升高：循环血量经常超负荷，亦可造成静脉压力升高，这些因素均促使静脉瓣膜承受过度的压力，逐渐松弛而不能紧密关闭。远心端的静脉承受的静脉压较近心端高，因此曲张静脉在小腿及足部比大腿部明显，临床可见小腿及足部的临床表现渐进性加重。（三）临床表现及诊断1.临床表现单纯性（原发）下肢静脉曲张以大隐静脉曲张多见，单独的小隐静脉曲张较为少见，左下肢好发，但双侧下肢可先后发病。提出本

6、节课要解决的问题、创设情境、启发学生参看课堂小组学习单中的问题启发学生阅读、分析。强调“四病”能防能治，防重于治从维生素D的来源推导造成维生素D缺乏的原因展示、发放并讲解小组合作学习单的运用提示小组活动评价标准同前，鼓励积极了解问题、熟悉情境在课堂小组学习单中找到本节课要解决的问题阅读概念，找出关键词感悟防病的意义学生听中体会思考、理解、记录要点理解、记录组长领学习单回顾小组活动评价项目和标准10分钟教学过程与内容教师活动学生活动间配时分早期轻度下肢静脉曲张，可无明显症参与。（见附件2）10分钟状。病程进展加重后下肢浅静脉伸长、迂曲展示活动内容、过分组讨论、归纳整呈曲张状，久站后患肢酸张、麻木

7、、瘙痒、程，提示评估要点、理课前收集的资沉重感、易疲劳，抬高患肢病情缓解。此时若出现交通支静脉瓣膜功能不全，血液由深静脉流向浅静脉、血液淤积致使病情加重，巡回指导点评，结合维生素D料，得出结论，填写学习单；一个组踝部可见轻度肿张，足靴区皮肤营养性代谢的主要来源引导学报告，补充障碍则表现为皮肤萎缩、脱屑、瘙痒、色素生思考、推导思考、推导、理解沉着、皮下硬结、湿疹和溃疡。曲张的静脉结合临床疾病，帮助各组完善学习单可因溃疡侵蚀或外伤导致破裂出血。2.下肢静脉功能检查（1）深静脉通畅试验（Perthes试验）检查深组静脉是否通畅，以决定能否手术。学生理解组间评价10分钟病人站立，待患肢浅静脉明显充盈时

8、，用止血带阻断大腿浅静脉主干，嘱病人连续用力展示活动内容、过分组讨论、归纳整踢腿或做下蹲、站立动作1020次。若深程、评估要点，巡回理课前收集的资组静脉通畅，下肢肌肉舒缩挤压使深静脉血指导料，得出结论，填液回流，引导曲张静脉通过交通支排空，充点评，归纳预防要点写学习单；一个组盈的浅静脉将消退，表示可以手术。若在活动后浅静脉曲张更为明显，张力增高，甚至有胀痛，则表明深组静脉不通畅。深静脉梗阻导致浅静脉代偿性扩张时，不能对浅静脉实施手术。（2）静脉瓣膜功能试验（Trendelenburg试验）检查浅静脉和交通支瓣膜功能是结合生活介绍具体实施方法，体现科学育儿的意义报告，其他同学补充；聆听、思考、理

9、解完善学习单、评价3分钟否良好，以决定手术方式。病人仰卧，抬高患肢，使浅静脉血液回流排空，在大腿根部扎止血带以阻断大隐静脉。然后让病人站立，松开止血带，如见自上而下的浅静脉逆课件引导课间查看小组合作回顾、整合知识教学过程与内容教师活动学生活动间配时分向充盈，提示大隐静脉进入股静脉处的瓣膜学习单填写情况、解5分钟关闭不全，只要交通支瓣膜功能良好，可选答学生的疑问用大隐静脉高位结扎术。重复上述检查方回答问题法，但不放开止血带，止血带下方的浅静脉提出问题温故知新若在30秒内充盈，则表明有交通支箫膜关点评、记成绩闭不全。松开止血带，若充盈更明显，可进观察、理解一步证明大隐静脉瓣膜功能丧失，宜选用大借助

10、佝偻病骨骼改2分钟隐静脉高位结扎术加剥脱术。类似方法在胴窝部扎止血带，可以检测小隐静脉瓣膜的功能。变图片导入了解问题、熟悉情交通支瓣膜功能试验（Pratt试验）提出问题、创设情境病人仰卧，抬高受检下肢，在大腿根部孔止境、启发引导血带。然后从足趾向上缠绕第一根弹力绷带至胴窝，再自大腿根部止血带处向下缠绕第二根弹力绷带。让病人站立，自膝部向足端松开小腿弹力绷带的同时，将大腿的弹力绷带继续向足端缠绕，如果在两根绷带之间出展示、讲解学习目标倾听、理解3分钟现曲张静脉，即判定该处交通支静脉瓣功能观察、思考、理解不全。此项检查可进行手术结扎瓣膜功能不从维生素D缺乏对记录要点全的交通支定位。生理功能的主要影

11、3.辅助检查可行超声多普勒、容积响推导出病理改变描记、下肢静脉压测定等检查。首选静脉造分析疾病的对肌体影，它可以准确判断下肢深静脉有无梗阻和生理功能的影响浅静脉、交通支箫膜的功能。4.鉴别诊断（1）原发性下肢深静脉瓣膜功能不全症状相对严重，做下肢活动静脉测压试验时，站立活动后压力不能降至正常。最可靠借助课件及图片展观察、对比，理解教学难点；分组讨12分钟的检查方法是下肢静脉造影，能够观察到深现、讲解症状、体征；论，将知识运用于静脉瓣膜关闭不全的特殊征象。展示活动内容、过综合、分析过程，教学过程与内容教师活动学生活动间配时分（2）下肢深静脉血栓形成后遗综合征在深静脉血栓形成的早期，浅静脉扩张属于

12、代偿性表现，伴有肢体明显肿胀。在深静脉血栓形成的再通过程中，由于瓣膜遭破坏，静脉血液逆流及静脉压升高导致浅静脉曲张，并伴有活动后肢体肿胀。病史及彩色超声多普勒或下肢静脉造影检查有助于鉴别。（3）动静脉疹患肢皮肤温度升高，局部可听到血管杂音或触及震颜。浅静脉压力明显上升，静脉血的含氧量增高。若是先天性动静脉搂，患肢常比健肢长且粗。（四）治疗.非手术治疗（1）使用弹力袜和弹力绷带仅能改善症状，适用于：病变局限，症状轻又不愿手术者：妊娠期发病：症状虽明显，但手术耐受力差者。间歇抬高患肢，避免久站、久坐。（2）硬化剂注射和压迫疗法将硬化剂注入曲张静脉后引起的炎症反应使之闭塞。适用于少量、局限的病变，或

13、作为手术的辅助疗法及处理残留的曲张静脉。硬化剂渗漏可造成组织炎症、坏死，硬化剂进入深静脉可引起血栓形成。.手术疗法是效果最好的根治方法。术式为大隐静脉或小隐静脉高位结扎，加曲张静脉剥脱术并辅以交通支静脉结扎术。.并发症及处理程，提示评估要点巡回指导、引导用小组学习单展示答题要点，突破难点展示活动内容、过程、提示解决问题得思路和要点巡回指导点评、提示所有患儿的护理措施都是在预防措施的基础之上；结合临床讲解维生素D注射要点，强调用药安全结合骨骼改变提示护理轻柔、关爱点评、归纳、明示护得出结论，填写学习单；展示小组学习结果。完善学习单；识别英语专业词汇分组讨论、归纳整理课前收集的资料，得出结论，填写

14、学习单报告学习结果理解维生素制剂的特点和用药方法，体会安全用药的意义；补充完善学习单报告学习结果聆听、观察15分钟教学过程与内容教师活动学生活动间配时分（1）血栓性浅静脉炎可用抗生素及局部热敷治疗。炎症消退后，常有局部硬结与皮肤粘连。症状消退后，应施行曲张静脉的手术治疗。（2）溃疡形成足靴区是承受压力较高的部位，又有恒定的交通支静脉。一旦瓣膜功能不全，皮肤营养代谢障碍，易形成经久不愈的溃疡且并发感染。处理方法：创面用等渗盐水或3%硼酸溶液湿敷，并抬高患肢以利静脉回流，溃疡愈合后再行手术治疗。较大或较深的溃疡，经上述处理后溃疡缩小，周围炎症消退，清洁创而后也可行手术治疗，同时溃疡而清创植皮，以缩

15、短创面愈合期。（3）曲张静脉破裂出血多发生在足靴区及踝部。抬高患肢和局部加压包扎，一般均能止血，必要时可以缝扎止血，以后再手术消除隐患。二、下肢深静脉血栓形成下肢深静脉血栓形成是指血液在深静脉管腔内不正常地凝结，静脉回流受阻致使静脉压升高、静脉瓣功能不全。急性期可致肺栓塞而死亡，后期可致患肢功能障碍，甚至致残。全身主干静脉均可发病，尤以下肢静脉多见。【案例分析23-21女患，66岁.因反复便血8个月，发现左锁骨上包块3天，以“结肠僖？”收入院。入院后经结肠镜检及活检确诊为左半结肠癌，即行”左半结肠癌根治术”，术后经右股静脉穿刺给予静脉理要点图片帮助理解结合临床讲解、示范操作引导学生思维引导学生

16、思考教师给出习题教师讲评课堂表现布置作业选出本次课涉及的练习题下次课间答疑记忆操作要点、模仿动作，练习护理技能整合知识架构思考、逐步养成临床逻辑思维能力学生思考、抢答在同步练习册上勾画作业内容8分钟教学过程与内容教师活动学生活动间配时分营养支持治疗.3天后感右下肢疼痛、肿胀。直体：右下肢浅静脉扩张，患肢肿胀，大腿根部触痛。思考：（1）本病的初步诊断及诊断依据是什么？（2）为进一步明确诊断应做哪些检查?（3）请写出治疗原则。（-）病因静脉损伤、血流缓慢和血液高凝状态是造成深静脉血栓形成的三大因素。.静脉损伤创伤造成静脉内膜下层及胶原裸露，或致静脉内皮及其功能损害，均可引起生物活性物质释放，启动内

17、源性凝血系统，同时血小板聚集、粘附，形成血栓。.血流缓慢原因有久病卧床、久坐不动，术中、术后以及肢体固定等制动状态。.血液高凝状态见于妊娠、产后或术后、创伤、长期服用避孕药、肿瘤组织裂解产物等，使血小板数增高、凝血因子含量增加而抗凝血因子活性降低，导致血管内血液异常凝结形成血栓。（二）临床表现及分型1.根据急性期血栓形成的解剖部位分型（1）中央型即潞-股静脉血栓形成。多见于左侧。主要表现为起病急骤，全下肢明显肿胀，患侧脖窝、股三角区有疼痛和压痛，浅静脉扩张，患肢皮温及体温均升高。教学过程与内容教师活动学生活动间配时分（2）周围型包括股静脉血栓形成及小腿深静脉血栓形成。局限于股静脉的血栓形成，主

18、要表现为大腿肿痛，由于潞-股静脉通畅，故下肢肿胀一般并不严重。局限在小腿的深静脉血栓形成，表现为突发小腿剧痛，患足不能着地踏平，行走时症状加重，小腿肿胀且有深压痛，做踝关门过度背屈试验可导致小腿剧痛（Homans征阳性）。（3）混合型即全下肢深静脉血栓形成。主要表现为全下肢明显肿胀、剧痛，股三角区、胴窝、小腿肌均可有压痛，常伴有体温升高和脉率加速（股白肿）。如病程继续进展，肢体极度肿胀，则对下肢动脉造成压迫以及动脉痉挛，导致下肢动脉血供障碍，出现足背动脉和胫后动脉搏动消失，进而小腿和足背常出现水疱，皮肤温度明显降低并呈青紫色（股青肿），处理不及时可发生静脉性坏疽。2.根据临床病程演变分型下肢深

19、静脉血栓形成后，随着病程的延长，从急性期逐渐进入慢性期。根据病程可以分成以下四型：（1）闭塞型疾病早期，深静脉腔内阻塞，以严重的下肢肿胀和胀痛为特点，伴有广泛的浅静脉扩张，一般无小腿营养障碍性改变。（2）部分再通型病程中期，深静脉以闭塞为主，伴有早期再通。肢体肿胀与胀痛减轻，但浅静脉扩张更明显，或呈曲张,可有小腿远端色素沉着出现。教学过程与内容教师活动学生活动间配时分（3）再通型病程后期，深静脉大部分或完全再通。下肢肿胀减轻，但在活动后加重，明显的浅静脉曲张、小腿出现广泛色素沉着和经久不愈的慢性复发性溃疡。（4）再发型在已经再通的深静脉腔内，再次急性深静脉血栓形成。（三）诊断一侧下肢突发肿胀，

20、伴有胀痛、浅静脉扩张，都应怀疑下肢深静脉血栓形成。根据不同部位深静脉血栓形成的临床表现，一般不难作出临床诊断。下列检查有助于确诊和了解病变的范围。.超声多普勒检查可判断下肢主干静脉是否有阻塞。可显示静脉腔内强回声、静脉不能压缩，或无血流等血栓形成的征象。此项检查可动态观察病情。.放射性核素检查静脉注射碘纤维蛋白原，能被新鲜血栓摄取，含量超过等量血液摄取量的5倍,因而能检出早期的血栓形成，可用于高危病人的筛选检查。.下肢静脉顺行造影能直接显示静脉形态做出诊断。主要的X线征象为：闭塞或中断：深静脉主干被血栓完全堵塞而不显影，或出现造影剂在静脉某一平面突然受阻的征象。一般见于血栓形成的急性期。充盈缺损：主干静脉腔内持久的、长短不一的圆柱状或类圆柱状造影剂密度降低区域,即充盈缺损影,是静脉血栓的直接征象，为急性深静脉血栓形成的诊断依据。再通：静脉管腔呈不规则狭窄或细小多枝状，毕节市卫生学校教师课时授课计划（U页）毕节市卫生学校教师课时授课计划（1。页）教学过程与内容教师活动学生活动间配时分部分可显示扩张，甚至扩张扭曲状。上述征象见于血栓形成的中、后期。侧支循环形成：邻近阻塞静脉的周围，有排列不规则的侧支静脉显影。（四）治疗针对高危因素鼓励病人经常做四肢的主动运动和早期离床活动是主要的预防措施。治疗方法可分为非手术治疗和手术取栓两类，应根据病变类型和实际病期而定。.非手术疗