中级病案信息技术考点辅导

1、专业知识电子病历与HIS之间的关系电子病历依附于HIS电子病历系统不是一个独立于HIS的新系统，因为病人信息来源于 HIS中的各个业务子系统中。比如：病案首页来源于住院登记、入出转、病案编目等系统中。 各个业务系统在完成自身的功能、管理自身业务数据的同时，也在收集着病人信息。因此， 脱离了 HIS，也就不存在电子病历系统。可以说，电子病历渗透于HIS中。电子病历系统与传统的HIS的不同。从电子病历的角度看病人信息，是完整的、集成的； 而从传统的HIS的每个子系统来看病人信息，是局部的、离散的，相互之间信息有冗余、有 遗漏，它们往往没有按照一个统一的原则进行设计和管理。在内容上，有不同的侧重和要

2、求。 比如：以统计和检索为目的的病案首页管理对病人的诊断只要录入保存ICD码即可，而从电 子病历的角度则必须要完整地保留医生的诊断描述，诊断描述与ICD分类码不能相互取代。 电子病历强调病人信息的原始性和完整性。电子病历的功能特征（1）当医疗需要时，随时随地提供安全、可靠、实时地访问病人健康记录的能力；（2）采集和管理就诊和长期的健康记录信息；（3）起到医疗服务过程中医生的主要信息源作用；（4）辅助为病人或病人组制订诊疗计划和提供循证医疗；（5）采集用于持续质量改进、利用率调查、风险管理、资源计划和业绩管理的数据；（6）采集用于病案和医疗支付的病人健康相关信息；（7）提供纵向、适当过滤的信息以

3、支持医疗研究、公共卫生报告和流行病学活动。（8）支持临床试验和循证研究。电子病案的要求电子病案概念应当是无论病人在医院的任何专科治疗，都可以获得在医院各部门治疗的医疗 信息；电子病案有警示系统，当出现不正常的化验报告时或药物配伍有禁忌时，计算机可以 发出警告；电子病案系统还应当有电子资料库的支持，链接到一些电子图书、杂志资料库， 当需要了解某种病的最新诊断、治疗方法时，可以获得参考资料，循证医学的方法可以直接 引入病例治疗。实施电子病案在技术上没有困难，它的瓶颈是标准、观念和录入，当然经费 也是一个极为重要的因素。住院病案信息介绍对于住院病案，工作流程应始于住院登记。住院登记一般归属住院处领导

4、。但此处也是收集 病人身份证明等基本信息处。它不但是建立病人姓名索引、病案首页的原始资料，而且其入 院诊断等信息也是今后统计比较的资料。住院病案信息的收集要注意资料的完整性，医师一 般比较注重医疗过程及医疗结果，对于记录、化验报告等内容常常会忽略粘贴，甚至丢失。 电子病历电子病历（EMR，Electronic Medical Record）也叫计算机化的病案系统或称基于计算机的 病人记录（CPR， Computer-Based Patient Record）o它是用电子设备（计算机、健康卡等） 保存、管理、传输和重现的数字化的病人的医疗记录，取代手写纸张病历。它的内容包括纸 张病历的所有信息。

5、美国国立医学研究所将定义为：EMR是基于一个特定系统的电子化病人 记录，该系统提供用户访问完整准确的数据、警示、提示和临床决策支持系统的能力。病例分析参考病案：患者李某，女，48岁。近半年来食欲剧增，且易饥饿，经中西药物治疗后，状无明显改变， 且出现口渴喜饮，身体日渐消瘦，尿频量多，大便秘结，舌质红，苔黄燥，脉滑实有力。 问题：该患者应诊断为中医何病、何证？应如何指导此患者进行饮食调护。对症护理需注意哪方面的护理。解题标准：痹证（风湿热痹）。护则：清热通络，祛风除湿，白虎加桂枝汤加减。可用黄苓牛膝煎水湿敷患处以减轻疼痛。病历批量扫描转换批量扫描转换，就是将纸质病历扫描为图像文件以保留原始病历。

6、这些扫描文件将被保留在 电子病历中，但是将来并不会提供个人检索数据字段。由纸质病历向图像数据转换有很多好 处，不用考虑整合新数据库与不匹配的病历信息。输入旧信息时可能会被锁定或者需要手动 设置不同的标准和关系，使这些信息很难与电子数据正确匹配。基于图像格式的文件有以下 缺点：将原有数据保存为PDF文件后，个人数据将无法电子化，并无法纳入到诊所的统计中。 而想要查询这些文件进而获得信息报告则是难上加难，甚至根本无法实现。如果你想知道病 人五年前是否接收过某种疫苗注射，可能还是需要手动查找这些PDF文件，而不是查找“预 分类”。电子病历转化法随着我国医改试点的成功，医改的成功经验正在不断地向其它地

7、区传播，在医疗改革过程中 医疗诊所和医院实行办公自动化、病历电子化的转变，对于电子病历进行医疗数据转换是一 个非常重要的问题。所有转换过程不是一成不变的，因为医疗诊所可能需要两种截然不同的 转换。通常我们所见到的旧数据转换有两种方法，批量扫描转换、手工录入转换。批量扫描转换，就是将纸质病历扫描为图像文件以保留原始病历。这些扫描文件将被保留在 电子病历中，但是将来并不会提供个人检索数据字段。由纸质病历向图像数据转换有很多好 处，不用考虑整合新数据库与不匹配的病历信息。输入旧信息时可能会被锁定或者需要手动 设置不同的标准和关系，使这些信息很难与电子数据正确匹配。基于图像格式的文件有以下 缺点：将原

8、有数据保存为PDF文件后，个人数据将无法电子化，并无法纳入到诊所的统计中。 而想要查询这些文件进而获得信息报告则是难上加难，甚至根本无法实现。如果你想知道病 人五年前是否接收过某种疫苗注射，可能还是需要手动查找这些PDF文件，而不是查找“预 分类”。手工录入转换，就是将以前的纸质病历，通手工把旧病历的数据输入到新上线的电子病历系 统中，虽然手工转换这个工作非常单调乏味，耗费较长时间，但是可以借此机会整理全部文 件，清除不再就诊或已经搬家的患者病历。在此过程中，还可以建立新的病历，而无需体验 因为使用不同架构导入数据带来的压力。例如，纸质儿科医生办公系统的图表可能以家族为 单位进行管理，而不是以

9、个人为单位管理。在新的数据库中这些图表的分类可能又会有所不 同，因为在新数据库中病人分类的主要依据是他们的社会保险号（Social Security Number， SSN）。两种方法各有优点，前者转换时间短，扫描文档保存数据不容易被修改，但是不利以后医学 研究和日常搜索查询。后者转换时间长，数据保存在数据库里可以建立相关字段索引，为今 后的医学研究和日常数据的统计查询提供了方便。医师级别1、住院医师（1）低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医 师岗位工作2年以内者。（2）高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医 师资格、并

10、曾从事住院医师岗位工作2年以上者。2、主治医师（1）低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治 医师岗位工作2年以内者。（2）高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治 医师岗位工作2年以上者。3、副主任医师（1）低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主 任医师岗位工作2年以上者。（2）高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。4、主任医师受聘主任医师岗位工作者。电子病历及时获取优势传统病历不能保证及时获取、不能共享。除了前述由于病案属于不同医院而造成的取用不便 外，同一家医院内部也会由

11、于病案正被借用、尚未归档、丢失等原因造成病历不能及时到位。 采用电子病历则可彻底改变这一局面，一位患者的病历不仅可以多人同时获取，而且可以异 地，不同医院获取。如果接入无线网，则医生可在任何时候，如在旅途或在会议中，获取病 历。以上介绍了理想电子病历与传统纸病历间的一些主要差别。但是，现实存在的电子病历，由 于种种原因，还达不到理想效果。电子病历的现实概念是一个发展的概念，变化的概念，或 者说电子病历有许多现实版本。虚拟病历在电子病历的有关文献中，有一个词叫虚拟病历（VMR Virtual Medical Record）。这个词 有助于理解电子病历。所谓虚拟病历是指计算机系统中管理了足够数量和

12、种类的病历信息，在需要时，可以完全再 现纸病历的全部内容，但其数据保存方式不囿于传统病历形式。需要注意的是，虚拟病历强 调的是计算机化管理的病历数据对传统病历从形式到内容的再现能力。对电子病历而言，做 到再现传统病历的内容和形式是完全可以的，但电子病历并不拘泥于再现，也不追求再现， 而是追求更合理、更高效的形式。这是使用虚拟病历和电子病历概念时需要注意的。电子病历知识关联优势传统病历无法得到必要的释义，无法进行知识关联。所谓释义，就是解释含义。对于病案， 释义包括两方面内容：一是不同医院不同医生或工作人员使用的术语或检查仪器记录的信息，其实际含义需要解 释，以使不同的人能够正确获知其准确含义。

13、例如一家医院的病案在另一家医院中被阅读时 就需要做必要的释义。患者或保险公司人员等非医疗人员阅读病历更需要随时释义。二是对于由于专业、资力或新进展造成的生疏术语或新概念或新的检查、治疗项目、新药等， 需要解释说明理论根据、含义、正常值、适应症等等。释义功能需要借助人工智能技术，特 别是知识工程。知识关联对于医学实习生、进修医及低年资医生具有重要意义。知识关联也 利于解决由于专科细化造成的病历阅读困难，利于低级别医院的医生共享应用高级别医院的 病历资料。这类功能纸病案完全无能为力。电子病历集中管理性电子病历可以全面管理各种信息资料。可以集中管理，也可以分散管理并在理论上收集完整 的各种分散管理的

14、资料。例如一位患者做CT检查，他在做检查时，放射科的医生可以即刻 看到其影象，主管医生则可以通过电子病历系统在病房同时观看，但此时由于放射科医生尚 未给出诊断报告，相关影象资料主要保管在放射科。当诊断做出后，相关资料通过计算机网 络自动传入电子病案室永久保存，此时主管医生能体会的只是内容的不同，具体资料位于何 处，不需要也不必关心。不同医院的电子病历可以通过网络和必要的协议、标准在医院间完 成数据传输交换，医生则可得到全面的资料，同样是不必关心病历的保存位置。电子病历主动优势传统病历是被动的、静态的、孤立的，电子病历是主动的、动态的、关联的。传统病历完全 不具有电子病历的第二方面功能，即没有主

15、动性和智能，不能关联相关知识。纸病历放在那 里，可以被阅读，也可补充新内容，但其内容与内容之间无法建立有机联系，病历内容与患 者的实际状态完全脱节，病历内容与其相关知识没有连接，病历只能完成顺序不变的记载 作用。电子病历的革命性，在于其储存的信息不再是孤立的、静态的，而是关联的、动态的， 不再仅是块状信息，而是知识的集合。新补充的信息会与已存在的所有信息建立必要的联系， 变换结构，根据现有的知识、规律、规则、先例，对患者的状态进行综合分析判断，主动提 示相关医生或病人；提出检查、治疗计划等。电子病历主要应用电子病历是医院中医疗信息系统的核心。医疗信息系统的主要功能是为医院的医疗提供信息 服务，

16、其各项功能都是建立在对病人的病历信息进行处理的基础上。它包括：病人的姓名、性别等自然信息。病人的入院、出院、转科、转院等流行情况。病人在医院所接受的各种检查记录。医师为病人所做的各种治疗记录。对病人的护理记录等。有了以电子病历为核心的医疗信息系统，医疗工作的过程将会有很大的变化。如果一个急诊 病人突然来到医院，医师可以将病人身上所带的健康卡插入计算机，这样计算机就会立刻显 示出病人的有关情况，如姓名、年龄、药敏等等，此时医师就能够根据病人的临床表现开出 需要的检查项目单。完成检查后，经治医师能够立刻得到检查结果，并作出诊治处理意见。 如果是疑难病例，经治医师还可以通过计算机网络系统请上级医师或

17、专科医师进行会诊。上 级医师或专科医师可以在自己的办公室或家中提出会诊意见，以帮助经治医师作出治疗方 案。电子病历和计算机信息系统的应用，将使这个医疗会诊的时间大大缩短，质量大大提高。电子病历优点传送速度快。医务人员通过计算机网络可以远程存取病人病历，在几分钟甚至几秒钟内就 能把数据传往需要的地方。在急诊时，电子病历中的资料可以及时地查出并显示在医师的面 刖。共享性好。常规病历有很大的封闭性。医院诊治病人的记录只保存在本医院，如果病人到 其它医院就诊则需要重新进行检查，这不仅浪费了宝贵的医疗资源也使病人增加了不少不必 要的痛苦。而采用电子病历后，则能够克服这些不足。病人在各个医院的诊治结果可以

18、通过 医院之间的计算机网络或病人随身携带的健康卡（光卡和IC卡）来传输。病历的共享将给 医疗带来极大的方便。存贮容量大。由于计算机存贮技术尤其是光盘技术的进步，电子病历系统数据库的存贮容 量可以是相当巨大的，而且病人随身携带的健康卡（光卡或IC卡），其容量也是可观的。使用方便。医务人员使用电子病历系统可以方便地存贮、检索和浏览病历，复制也很方便， 可以方便、迅速、准确地开展各种科学研究和统计分析工作，大大减少人工收集和录入数据 的工作量，极大地提高临床科研水平。成本低。电子病历系统一次性投资建成后，使用中可以减低病人的费用和医院的开支。电 子病历也存在一些缺点。例如，需要大量的计算机软硬件投资

19、和人员培训，有些医务人员甚 至很难适应计算机操作。计算机一旦发生故障，将造成系统停顿，无法进行工作，因此，经 常需要保存手工的原始记录。还有在将病历数据输入计算机时经常会出现各种错误（主要是 操作失误），需要严格的检查，以防止发生差错和事故。电子病历功能结构化存储。病历模板库。必填项检查。支持各种医学专用表达式（例如月经史、胎心、龋齿位置的公式表述）。支持病历文档三级检诊（三级审核）功能。支持修改痕迹保留，保留各级医生的修改痕迹。时效控制机制，采用工作流主推模式，任务自动提示，及时提醒和催促医务人员，按时、 按质、按量完成病历书写工作，有效的避免病历文档的缺写、漏写、延时书写。支持数据元素绑定

20、、实现了多文档同步刷新技术。表格处理能力（可以方便的制作表格病历），支持表格嵌套、合并单元格、拆分单元格、 删除行、删除列、添加行、添加列、表格内插入元素、表格宽度手动或自动调整。对用户输入的内容进行检查，包括：病历内容的规范性、逻辑性、数据格式的有效性等。 电子病历与HIS关系电子病历依附于HIS.电子病历系统不是一个独立于HIS的新系统，因为病人信息来源于 HIS中的各个业务子系统中。比如：病案首页来源于住院登记、入出转、病案编目等系统中。 各个业务系统在完成自身的功能、管理自身业务数据的同时，也在收集着病人信息。因此， 脱离了 HIS，也就不存在电子病历系统。可以说，电子病历渗透于HIS

21、中。电子病历系统与传统的HIS的不同。从电子病历的角度看病人信息，是完整的、集成的； 而从传统的HIS的每个子系统来看病人信息，是局部的、离散的，相互之间信息有冗余、 有遗漏，它们往往没有按照一个统一的原则进行设计和管理。在内容上，有不同的侧重和要 求。比如：以统计和检索为目的的病案首页管理对病人的诊断只要录入保存ICD码即可，而 从电子病历的角度则必须要完整地保留医生的诊断描述，诊断描述与ICD分类码不能相互取 代。电子病历强调病人信息的原始性和完整性。发展电子病历意义（1）为医护人员提供完整的、实时的、随时随地的病人信息访问，有助于提高医疗质量。（2）结合医疗知识库的应用，通过校验、告警、

22、提示等手段，可以有效降低医疗差错。（3）通过电子化的信息传输和共享，电子病历意义优化医院内部的工作流程，提高工作效 率。（4）为医疗管理、科研、教学、公共卫生提供数据源。（5）通过医疗信息共享，支持病人在医疗机构之间的连续医疗。电子病历五代第一代，称为采集者，是相对简单的系统，它创建了临床数据仓库CDR），多种来源的信息 （如检验和药房系统）可以合成一体。第二代，称为文档记录者，它能简化文档的记录，并提供临床数据访问功能。第三代，称为助手，它提供有限的决策支持能力，并覆盖了门诊和病房。第四代，称为同事，它提供高级决策支持能力，并超出了门诊和病房。第五代，称为导师，它支持持续性医疗，并从决策支持

23、发展到实际指导。电子病历阶段划分阶段0：部分临床自动化系统可能存在，但实验室、药房、放射科三大辅助科室系统尚未实 现。阶段1:三大临床辅助科室系统已安装。阶段2：大的临床辅助科室向临床数据仓库（CDR）送入数据且该临床数据仓库为医生提供 提取和浏览结果的访问功能。该CDR包含受控医学词汇库和初步的用于冲突检测的临床决策 支持/规则引擎，文档扫描信息可能链接到CDR系统。阶段3：临床文档（如：体温单、流程单）是必需要求。护理记录、诊疗计划图、和/或电 子化用药管理纪录（Electronic Medication Administration Record， eMAR）系统可获得 加分，并被实现和以提供至少一种院内服务的形式与CDR相集成。实现用于医嘱录入中错误 检测（即通常药房中应用的药品/药品、药品/食物、药品/检验冲突检测）的初步的决策支 持。某种程度的通过PACS的医学影像访问成为现实，医生在放射科之外通过内部Intranet 或其它安全的网络可以访问。阶段4：计算机化的医生医嘱录入系统（CPOE）加入到护理和CDR环境中，同时伴随第二级 的基于循证医学的临床决策支持能力。如果一个病人服务区域实现了 CPOE并且达到了上一 个阶段，则本阶段已