肺栓塞幻灯片

1、 肺血栓栓塞症 （pulmonary thromboembolism PTE） 学习要求1.掌握肺栓塞的相关概念。2.掌握肺栓塞的继发性危险因素。3.掌握临床表现、治疗方法及护理。4.了解肺栓塞的流行病学、发病机制。肺栓塞pulmonary embolism，PE血栓栓塞 脂肪栓塞 阻塞 肺循环障碍空气栓塞 肺动脉系统羊水栓塞 呼吸功能障碍癌栓肺血栓栓塞症 （ pulmonary thromboembolism，PTE） （栓子）血栓栓塞肺动脉 占PE的绝大多数 通常所称的PE即指PTE。肺梗死 （ pulmonary infarction，PI）15 肺组织因血流受阻或中断而坏死一种疾病过程

2、在不同部位、不同阶段的表现肺血栓栓塞症 PTE 源于 静脉血栓栓塞症 VTE深静脉血栓形成 DVT流行病学 VTE经构成了世界性的重要医疗保健问题。 发病率高，病死率亦高。美国，年新发病例数约60万，其中1/3为PTE，2/3为单独的DVT，PTE成为美国的第三位死因。全球VTE死亡540万/年。我国医学界曾认为是“少见病”，北京朝阳医院1997年前，每年诊治7-8例，死亡率25%；2001年中华医学会出台诊治指南。近年来随着诊断意识和检查技术的提高， 重视程度越来越高，诊断例数明显增加。病因上腔静脉径路或右心腔下腔静脉径路占50%-90%栓子来源病因危险因素(静脉血栓形成的条件) 静脉血液淤

3、滞。 静脉系统内皮损伤。 血液高凝状态。病因血栓形成危险因素1.原发性因素：遗传因素 AT-缺乏、蛋白C、蛋白S缺乏等2.继发性因素：获得性因素 高危因素 一般危险因素 肥胖 、心脑血管疾病、高龄吸烟25支/日 中心静脉置管 人工假肢植入 口服避孕药长时间不活动 下肢骨折 大手术后 有静脉血栓栓塞史恶性肿瘤 妊娠。对呼吸功能的影响：1）通气/血流比失调 2）肺不张 3）肺梗死 对循环功能的影响：1）肺动脉高压和右心功能障碍 2）左心功能障碍 3）心肌缺血发病机制临床表现症状 1.不明原因的呼吸困难及气促 8090% 活动后明显 PTE最常见的症状2.胸痛 6080% 胸膜炎性胸痛 4070%

4、心绞痛样疼痛 412% 3.晕厥 可为PTE的唯一或首发症状 13% 4.烦躁不安、惊恐甚至濒死感5.咯血 2030% 常为小量咯血、大咯血少见 肺梗死三联征=呼吸困难+胸痛+咯血6.咳嗽 3040% 7.心悸等体征1.呼吸系统体征：呼吸急促（最常见）、发绀； 肺部有时可闻及哮鸣音和（或）细湿罗音； 合并肺不张和胸腔积液时出现相应体征。2.循环系统体征：颈静脉充盈或异常搏动； 心率加快、血压变化，严重时血压下降甚至休克； 肺动脉瓣区第二心音（P2）亢进或分裂， 三尖瓣区收缩期杂音。3.发热，多为低热，少数病人有38以上发热。临床表现深静脉血栓形成的表现 主要表现为：患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压

5、痛、皮肤色素沉着，行走后患肢易疲劳或肿胀加重。检查方法：进行大、小腿周径的测量 方法：髌骨上缘15cm处，髌骨下缘10cm处。 双侧相差1cm即考虑有临床意义。临床表现辅助检查 1.血浆D-二聚体 500ug/L基本排除急性PTE 2.动脉血气分析 低氧血症、低碳酸血症 3.螺旋CT（CTPA）最常用确诊手段 4.心电图：窦性心动过速 5.超声：心脏和双下肢 6.肺动脉造影 7.放射性核素肺通气/灌注扫描 8.磁共振显像CTPA改变诊断要点有DVT危险因素 单侧或双侧不对称性双下肢肿胀、疼痛出现突发、原因不明的呼吸困难、呼吸急促胸痛、晕厥、休克和心动过速高度怀疑PTE的可能寻找PTE成因和危险

6、因素、诱发因素治疗一、一般治疗：一般处理及呼吸循环支持二、溶栓治疗：适用于大面积PTE(休克低血压) 时间窗:14天以内；原则是确诊前提下越早越好；药物：链激酶SK、尿激酶UK、rt-PA； 并发症：出血、过敏。三、抗凝治疗：疑诊时即可以开始 药物：肝素、华法林； 华法林：发挥作用需3-5日；长期服用者INR宜维持在2.0-3.0之间；持续时间6周-6个月不等，逐渐减量，危险因素长期存在，需长期服用。四、其他治疗：肺动脉血栓摘除术、介入治疗 放置腔静脉滤器、肺动脉高压的治疗护理1.气体交换受损：与呼吸面积减少 通气血流比值失调有关保持氧气供需平衡： 1)患者呼吸困难，保证持续有效给氧。 2)保

7、证休息，包括心理和生理上的监测呼吸及重要脏器的功能状态： 护理2.潜在并发症：出血抗凝治疗的护理： 1）低分子肝素钙： 观察出血征象，减少穿刺次数 监测血压 2）华法林： 治疗期间定期测定INR（国际标准化比率） 治疗的前几周还可能引起血管性紫癜， 导致皮肤坏死，需注意观察。护理3.潜在并发症：再栓塞消除再栓塞的危险因素： 1）急性期：患者除绝对卧床外，避免下肢过度屈曲，卧床2-3周，保持大便通畅，避免用力及按摩下肢。 2）恢复期；需预防下肢血栓形成，下肢需进行适当的活动动，避免加重下肢循环障碍。 观察下肢深静脉血栓形成的征象，经常测量比较双侧下肢周径，周径差大于1cm有临床意义。护理4.恐惧：与突发的严重呼吸困难有关给患者安全感，告诉目前的病情、治疗措施及护理操作，使得患者理解并配合治疗采用非语言沟通技巧，以减低患者的焦虑和恐惧心理。鼓励患者充分表达自己的情感，鼓励促使患者抒发自己的担忧和疑虑。护理5.自理缺陷：与脑出血所致的偏瘫、医源性限制有关绝对卧床休息期间，协助抬高床头15-30，集中各种操作避免不必要的刺激。生活护理：防止并发症的发生，满足患者基本生理需要。预防1.一般预防：40岁者尤其老年，多饮水；戒烟、少饮酒；控制高血压、高