CT在胃肠道疾患诊断中的应用(doc7)

1、.：.；CT在胃肠道疾患诊断中的运用胃肠道钡剂造影和胃肠内镜相互配合，可使大多数胃肠道疾病得到正确诊断，但尚不能以为全面诊断。由于它们获得的仅是呈现于粘膜面的病理改动，以及经过腔内造影所反映的间接变化。CT检查原理那么完全不同，它能直接显示器官及其病变本身，也能发现病变对临近或远处脏器的进犯，有其特殊的诊断价值。一、胃肠道CT检查技术胃肠道器官形状、位置、大小变化都较大，要获得称心的CT图像需采取一些特殊检查方法。一胃肠腔内充液扩张：胃肠道是一个延续的中空肌性器官，常处于不同的收缩形状下，胃肠壁的厚度也随之发生改动。为了能判别胃肠壁的真实厚度及发现异常的病理改动，CT检查时必需服用一定量的对比

2、剂使胃肠腔充分扩张，或灌注一定量的液体使结肠腔扩张。高密度对比剂含23%碘溶液与胃肠壁之间的分辨才干下降，还会遮盖部分胃肠壁组织，使其壁显示不清，难以断定其确切厚度和形状，效果不佳。但它可用以标志小肠的存在。低密度对比剂温水与胃肠壁组织间无论在平扫或加强时都能非常清楚地加以分辨，且不会产生伪影，是胃肠CT检查时理想的腔内对比剂。正常情况下，胃肠腔被温水充盈均匀扩张后，胃肠壁的厚度仅为12mm。我们以为传统CT书上所写的常规采用高密度碘液作为胃肠腔内对比剂以及510mm作为胃肠壁异常规范的提法都是不恰当的。二运用低张药物：胃肠道是运动着的器官。CT检查时用6542 20mg肌注后，可暂时性地抑制

3、其蠕动，减少运动伪影，对提高图像质量有益处。且低张后的胃和肠也能使患者容易耐受胃肠腔的被动扩张，对病变的显示有利。三胃肠道CT检查的特殊体位：胃肠道的位置及形状复杂多变，因人而异。对胃各部的检查需采用各种不同体位。Zerhouni曾提出用液体对比剂扩张胃作CT检查时，察看胃底部及胃食管衔接部应取左侧位，胃体部的检查要取仰卧位而胃窦部那么需取右侧位。如按这一要求作全胃检查显然不真实践。多年来我们采用仰卧右后斜体位进展胃CT检查，获得良好效果，只需胃内充液恰当，90%以上患者都能在一次CT延续扫描中将全胃显示称心。且不影响胃外其它脏器的察看。可作为常规检查体位。肠道小肠和结肠的CT检查，都采用仰卧

4、位。小肠充盈高密度对比剂和或结肠灌注温水后作全腹部延续扫描。直肠位于盆腔后方，居躯体中线，顺骶骨弯曲呈纵行走向，常规仰卧位横断面扫描在判别病变位置，进犯范围与周围组织关系，及丈量癌肿距肛门缘的真实间隔 方面均不理想。在条件允许的情况下CT机的机架孔径70cm以上，检查床与机架孔最小任务间距为15mm，可取坐位CT直接冠状位扫描。对提高直肠癌CT分期的准确性大有协助 。二、胃肠CT检查的临床运用一用于胃肠道病变的鉴别诊断CT对胃肠道病变的鉴别诊断价值要大于诊断价值。发扬CT的固有优点可极方便地对以下情况作出较为正确的鉴别诊断：1鉴别是来源于胃肠道本身壁内、外的占位与外来压迫性肿块：腹内中等大小以

5、上的占位性病变，尤其是向腔内、外同时生长，甚至主要向腔外生长者外生性肿瘤与胃肠道外来病变压迫、推移或侵及胃肠者，在胃肠钡剂造影检查时不易将它们两者加以区别。CT那么可凭仗其断面成像及良好的密度分辨力，能直接显示肿块的大体病理、组织构造、病变的生长和进犯范围以及肿块与胃肠道和临近器官的关系；及加强扫描时显示的病变组织加强特性等，有助于正确分辨病变真正的来源及判别病变的性质。2CT鉴别良、恶性胃肠道狭窄：胃幽门区出口狭窄临床上极常见，幽门区是炎症、溃疡与肿瘤癌的多发部位。良性病变可由于痉挛收缩，纤维组织增生及疤痕呵斥通道狭窄，恶性病变那么可因肿块生长或浸润而呵斥狭窄(图1AB)。小肠和结肠良、恶性

6、病变也可呵斥肠道狭窄。此时，内镜和钡剂造影检查都难以进展，也就无法对其作出良恶性狭窄的诊断，给临床治疗带来困惑。CT检查却与之相反，其诊断根据不是胃肠腔的狭窄形状和程度，而是狭窄段的胃肠壁表现，癌瘤时胃肠壁为肿瘤组织浸润呈不规那么和不均匀的异常增厚。常伴有胃肠道外浸润改动，可与良性病变的痉挛收缩和疤痕狭窄鉴别。同样的道理CT也容易鉴别食管胃衔接区浸润型癌与返流性食管炎及贲门失缓和症呵斥的食管狭窄。3鉴别本质性肿块与血管性病变：胃肠道钡剂造影时有时会对腔内占位病变发生误诊。临床上较为常见的有食管胃衔接区的癌与胃底静脉结节尤其是不伴有食管静脉曲张者。二者都可在胃泡内侧贲门口周围构成分叶状软组织肿块

7、影。借助CT加强扫描那么可显示静脉结节肿块是由高密度强化的扭曲的静脉丛组成，而癌性肿块那么呈均质强化，二者鉴别极为容易。二用于胃肠道癌肿手术切除能够性的预测CT检查可直接显示癌组织本身，对中、晚期癌呵斥的胃肠腔内肿块，胃肠壁浸润增厚和胃肠外进犯等病变的判别有其特殊价值。众所周知，胃肠壁的厚度与胃肠腔的扩张程度关系极大；加上CT平扫和加强扫描均难以对胃肠壁的各层组织构造区作出分辨；CT也不易对局限性增厚的胃肠壁做出定性判别，因此CT对早期胃肠道癌肿的发现和诊断作用不大。但CT可显示癌肿的浆膜面进犯情况，肿瘤一旦侵及浆膜层虽不是手术切除的反指征，因是一个预示肿瘤已有腹膜腔内分散的信号。癌肿侵入周围

8、脏器，特别是重要脏器通常是不宜做手术或预后不良的目的。CT虽能显示胃肠肿瘤向周围脏器浸润，但在判别癌对脏器本质的浸润与反响性粘连包膜相融上有时会发生困难。实际上CT应容易发现腹腔内增大的转移淋巴结，但实践上某些部位如腹壁、脏器浆膜面等及弥漫分布且较小直径2mm的淋巴结易被脱漏，此外，对增大的淋巴结的定性判别也有难度，故由CT所确认的腹内淋巴结常较手术所见为少 (图2AB)。) 毋用否认CT对远处脏器转移灶的发现是极好的。因此，我们以为CT不能对胃肠道癌肿做出极为正确的TNM分期，但在术前做CT检查可对患者做出病变能否被手术切除的预测正确率可达90%，使不用要的剖腹手术尤为减少，是有其临床运用价

9、值的(图3AB)三用于胃肠道梗阻的诊断虽然常规X线检查(立卧位平片，碘水造影)用于胃肠道梗阻的诊断曾经数十年，然其敏感性和特异性分别仅为69%和57%。CT独特的成像技术有其重要的价值，它在小肠梗阻确实定和病因诊断中，其敏感性高达94%100%，正确性也可达90%95%。急慢性胃肠道梗阻伴胃肠腔内大量潴留如胃幽门梗阻和单纯性、绞窄性肠道机械性梗阻时，平片、造影诊断均不理想。CT对此确有其优势，它能容易地判别扩张肠腔的程度、部位；区别胃肠腔内潴留液与肠壁组织；直接显示梗阻端胃肠腔内，肠壁内、外呵斥梗阻的病变，如肿瘤、结石等；也能对机械性与麻木性肠梗阻做出鉴别；对肠梗阻后的并发症如穿孔、绞窄做出判

10、别。可以预期随着阅历的积累，CT将成为胃肠道梗阻时独一有效的诊断手段(图4AB)由粘连引起的小肠梗阻不少于60%，其中80%以上是发生于手术后，15%为炎症，少见的是先天性。CT上，扩张肠段至正常肠腔的移行点未发现有其它病因时，可确以为粘连性肠梗阻。肠闭襻closed loop时，在横断面CT图像上闭襻的肠曲可构成U型或C型，在箝闭的肠段内可见放射状肠系膜血管向扭结部位集中(图5AB)。肠改动处可显示鸟喙征beak sign 或 旋涡征whirl sign。绞窄性肠梗阻的发病率各家报告不一，由粘连，内、外疝引起的肠梗阻中5%42%可并发。CT的诊断征象有：高CT值的环形增厚肠壁；靶征targe

11、t sign；肠系膜血管充血或出血；肠壁积气(pnematosis intestinalis)，腹水。四用于腹内中空脏器穿孔的诊断腹部中空脏器穿孔后，脏器内气体逸出进人腹腔，立位X线检查见膈下半月形气体影时，可确立诊断。但据外科临床统计，其敏感性仅80%左右。相当一部分患者由于穿孔较小；高位小肠穿孔；腹膜间位或后位的脏器十二指肠II，III段，升、降结肠，直肠破裂；以及穿孔后的炎性反响和纤维粘连缘由，可不显示这一征象。CT横断面扫描可防止X线平片检查时腹内脏器前后相互重叠的影响，数字成像系统的高密度分辨率，有利于较少、小气体影及隐藏于脏器裂隙间和后腹膜腔内游离气体的识别。此外，CT还能直接显示

12、空腔脏器壁的病变形状，大小，与临近组织的关系，不仅可以做出穿孔的诊断，还能对穿孔部位、缘由及并发症做出判别(图6AB)。作者等利用CT扫描的窗口技术选用适宜的窗位和窗宽进展图像重建。运用纵隔窗窗宽600HU，窗位30HU可容易地域别腹内脂肪和气体影，确认逸出于腹内各部位的极少量气体；运用腹窗窗宽300HU，窗位20HU可显示腹水，脓肿，有利于穿孔病因的判别(图7)。三、胃肠道CT仿真内镜virtual endoscopy，VE仿真CT内镜技术是以CT资料，经特殊的计算机软件对空腔器官内外表具有一样像素值的部分采用容积再现技术volume rendering technique，VRT或外表遮盖

13、显示surface shaded display，SSD等技术进展三维立体重建，以模拟光学纤维内镜效果的方式Navigator和Fly through技术来显示其腔内构造，以获取人体腔道内三维或动态三维解剖学图像(图8ABC)。CT仿真内镜为非创伤性、苦楚少、而平安的检查技术，对结肠检查胜利率高，极具开展前景。CT仿真内镜检查目前在胃肠道运用以结肠仿真内镜检查价值最大。它可以显示从直肠至回盲瓣，直径大于5mm的肠息肉及肿瘤，对结肠癌的腔内占位或管腔狭窄的发现极佳，也能显示已高度狭窄管腔的狭窄后情况。与横断面图像结合更可以了解病变的壁内情况及其与周围解剖构造的关系，但它对5mm的腔内占位和较扁平

14、病变敏感性较低。Fenlon等对100例病例进展CT结肠成像的前瞻性研讨，阐明CT结肠成像检出息肉的总的敏感性为71%，10mm以上的息肉敏感性为91%，69mm和小于5mm的息肉的检出敏感性分别为82%和55%。Yee等最近报道了300例CT结肠成像的研讨结果，CT结肠成像对10mm以上的息肉和腺瘤的敏感性达100%，小于5mm的息肉和腺瘤的敏感性也分别达82%和86%。以为称心的清洁肠道和充分扩张的肠腔是检查胜利的关键。检查结果的假阳性和假阴性往往是由于肠腔扩张不充分和肠腔清洁不彻底所致。患者检查前二天起作清洁肠道预备，检查前晚起禁食，检查前5分钟肌注山莨菪碱20mg，检查前经肛管向肠腔内

15、注入空气10001500ml。仰卧位先扫定位片，察看到肠腔内充气足够时，再由螺旋CT作容积扫描获取一系列轴面影像。扫描参数：管电压120KV，管电流220280mA，准直器宽度35mm，螺距1.52.5，图像重建间隔1.53mm，视野36cm，扫描范围2040mm，扫描及屏气时间1730秒。如扫描长度范围较大，那么可分设两个相连或5mm重叠的螺旋扫描程序，在两个程序间隔可让病人呼吸510秒。将容积扫描图像数据传至任务站，然后运用SSD或VRT技术对肠道腔内外表进展三维重建，运用Navigator软件和Fly through技术，旋转方向光标调整视屏距、物屏距、视角、察看方向，或自动沿管腔纵轴进展察看以发现病变及从多方向察看病变。仿真CT内镜三维图像虽在发现病变和显示病变立体感较好(图9)，但它不能判别病变内在的组织特性，对定性诊断不利，故在作胃肠CT内镜检查应同时察看轴位、矢状位、冠状位以及曲面二维图像，构成全面的CT消化道影像(图10)。所谓的CT结肠