医学专题中枢神经系统1(详细)

1、中枢神经系统2021/7/20 星期二1检查技术普通X线摄影数字减影血管造影计算机体层摄影(CT)磁共振成像技术(MRI)2021/7/20 星期二2第一节正常影像学表现2021/7/20 星期二3一、正常X线表现（血管造影1）颈内动脉颅内有数个弯曲总称虹吸部岩段、海绵窦段、前膝段、床突上段和终段前膝段先向前发出眼动脉，继而分出脉络膜前动脉及后交通支向后走行，最终分为大脑前、中动脉2021/7/20 星期二4一、正常X线表现（血管造影2）大脑前动脉水平段、上行段、膝段、胼周段和终段侧位，眶额动脉、额极动脉和胼缘动脉前后，水平段和上行段之间向对侧发出前交通动脉，连接两侧的大脑前动脉2021/7/

2、20 星期二5一、正常X线表现（血管造影3）大脑中动脉水平段、回转段、侧裂段、分叉段和终段侧位，侧裂段分出额顶升支（前中央动脉、中央动脉和顶前动脉）前后，分支重叠 2021/7/20 星期二6一、正常X线表现（血管造影4）椎基底动脉系统椎动脉：起自锁骨下动脉，桥脑下缘汇合成基底动脉。汇合前发出小脑后下动脉基底动脉：在桥脑腹侧上行，发出小脑前下动脉、内听动脉、桥脑动脉及小脑上动脉大脑后动脉：分出颞支和枕支2021/7/20 星期二7一、正常X线表现（血管造影5）脑静脉浅静脉：大脑上、中、下静脉深静脉：纹丘静脉和透明隔静脉汇成大脑内静脉，两侧的大脑内静脉及基底静脉汇成大脑大静脉，与下矢状窦相连终于

3、直窦静脉窦2021/7/20 星期二8三、正常CT表现（平扫）颅骨及含气空腔脑实质皮质的CT值3240HU，髓质的CT值2832HU含脑脊液的间隙：脑室、脑池、脑沟非病理性钙化：发现率较X线平片高2021/7/20 星期二9 三、正常CT表现（增强）脑实质轻度强化，灰质较白质明显脑血管明显强化其他：大脑镰、脉络丛、垂体、松果体明显强化2021/7/20 星期二10四、正常MRI 表现脑实质T1灰质信号低于白质；T2灰质信号高于白质苍白球、红核、黑质及齿状核等因铁质沉积，T2WI低信号脑脊液腔隙，T1低，T2高信号颅神经，、 、脑血管 流空信号颅骨与软组织 2021/7/20 星期二11MRI新

4、技术磁共振波谱（magnetic resonance spectroscopy，MRS ）扩散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）灌注加权成像（perfusion weighted imaging，PWI ）功能性MRI（functional MRI，fMRI ）2021/7/20 星期二12MRS原理化学位移、自旋耦合化学位移原子共振频率：外磁场强度、原子核物理性质、化学环境屏蔽效应：化合物中各原子核周围电子云在外磁场作用下形成环电流，产生磁场，使外磁场对原子核的作用减少同一原子核处在不同化合物中，共振频率不同2021/7/20 星期二13MRS1H波谱N

5、AA：神经元标记物肌酸（Cr）、胆碱（Cho）：细胞增殖乳酸（Lac）：无氧酵解31P波谱2021/7/20 星期二14DWI观察活体组织中水分子扩散运动的一种成像方法，对水分子扩散运动敏感的成像技术，目前已扩展到弥散张量成像（diffusion tensor imagimg，DTI ）SE序列1800脉冲两侧施加双极脉冲表观弥散系数（apparent diffusion coefficient，ADC ）和 DWI图2021/7/20 星期二15PWI反映组织微循环和血流灌注，评价组织活力快速团注顺磁性对比剂，使组织T2时间缩短，信号下降，根据时间-信号曲线计算灌注参数rCBF=rCBV/M

6、TT 2021/7/20 星期二16fMRI各种刺激引起CBF、CBV、血氧含量变化血氧水平依赖（BOLD）各种刺激使脑功能区去氧血红蛋白减少，引起局部磁场不均，在EPI T2WI和T2*WI上信号增加2021/7/20 星期二17第二节 异常影像学表现2021/7/20 星期二18一、异常表现（1）脑质密度改变 高密度：钙化、出血、肿瘤等密度：亚急性出血、脑肿瘤、脑梗死模糊效应期低密度：脑肿瘤、脂肪瘤、胆脂瘤、囊肿、脑梗死、慢性出血、脑水肿或脑积水混杂密度：颅咽管瘤、恶性胶质瘤、畸胎瘤等 2021/7/20 星期二19一、异常表现（2）结构、形态改变 大小、部位、边缘、数目内部有无出血、坏死

7、、囊变及钙化周围水肿以及水肿和占位邻近颅骨的改变2021/7/20 星期二20一、异常表现（3）对比增强改变 机理病变组织血循环丰富，病理性血管病变周围组织充血、过度灌注血脑屏障形成不良或破坏强化程度强化均一强化形式：环状强化 2021/7/20 星期二21 二、异常MRI表现 （4）脑质信号异常 长T1、长T2：大多数病变短T1信号：脂肪、血肿、高蛋白囊液、黑色素短T2信号：急性血肿、纤维增生2021/7/20 星期二22二、异常MRI表现（5）形态结构异常 脑血管改变对比增强改变，对比剂Gd-DTPA2021/7/20 星期二23第三节 颅脑外伤 2021/7/20 星期二24颅脑损伤检查

8、方法头颅平片：可显示颅骨骨折CT：首选的检查方法MRI：脑干、额叶直回、弥漫性轴索损伤2021/7/20 星期二25一、脑挫裂伤 （cerebral contusion and laceration ）外伤所致脑组织器质性损伤，分为脑挫伤：皮层或深部白质散发小出血灶、脑水肿及脑肿胀脑裂伤：包括脑、软脑膜及血管的断裂受力或对冲部位（额极、颞极和额叶直回）262021/7/20 星期二一、脑挫裂伤 （cerebral contusion and laceration ）外伤所致脑组织器质性损伤，分为脑挫伤：皮层或深部白质散发小出血灶、脑水肿及脑肿胀脑裂伤：包括脑、软脑膜及血管的断裂受力或对冲部位（

9、额极、颞极和额叶直回）272021/7/20 星期二临床与病理病理早期：数日，脑组织出血、水肿、坏死中期：数日数周，坏死区液化，瘢痕及肉芽组织修复晚期：数月数年，瘢痕或形成软化灶临床表现：与部位、程度、范围有关2021/7/20 星期二28影像学表现CT损伤区低密度：脑水肿散在点片状出血，可发展为脑内血肿蛛网膜下腔出血占位及萎缩其他，颅骨骨折、颅内积气MRI脑水肿、出血2021/7/20 星期二29二、弥漫性脑损伤（diffusion injury of brain）弥漫性脑水肿弥漫性脑肿胀弥漫性脑白质损伤 弥漫性轴索损伤（diffusion axonal injury，DAI）2021/7/

10、20 星期二30临床与病理脑肿胀：细胞内液增多脑水肿：细胞外液增多弥漫性轴索损伤：旋转暴力所致脑内轴索的扭曲、肿胀、断裂及轴索收缩球出现，皮髓质交界区血管破裂。伤后常即刻意识丧失2021/7/20 星期二31影像学表现CT单侧或双侧脑内低密度（20HU）脑室系统普遍受压变小，脑池、脑沟消失脑白质、皮髓质交界区、胼胝体、脑干、小脑多发点片状出血MRI弥漫性脑水肿和脑肿胀：长T1长T2信号多发点状出血2021/7/20 星期二32三、颅内血肿（intracranial hematoma）硬膜外血肿硬膜下血肿蛛网膜下腔出血脑内血肿2021/7/20 星期二33（一）硬膜外血肿（epidural he

11、matoma）颅内血肿积聚于颅骨和硬膜之间颅脑损伤2%3%颅内血肿25% 30%2021/7/20 星期二34临床与病理外力直接作用处，多为加速损伤常伴骨折，多不伴脑内损伤动脉性出血为主，也可静脉或静脉窦出血颞、额顶、颞顶、后颅窝、纵裂血肿较局限呈双凸透镜形临床表现：昏迷-清醒-昏迷2021/7/20 星期二35影像学表现CT：内板下方双凸形高密度，均一或不均一血肿局限，多不超越颅缝，若骨折超越颅缝，则血肿可超过颅缝常合并颅骨骨折可多发MRI：形态同CT所见，信号演变同脑内血肿2021/7/20 星期二36（二）硬膜下血肿（subdural hematoma）颅内血肿积聚于硬膜和蛛网膜之间脑损

12、伤5%6%颅内血肿50%60%按病程可分为：急性（3天以内）亚急性（4天3周）慢性（3周以上）2021/7/20 星期二37临床与病理多在对冲部位，常为减速损伤多不伴骨折，常伴脑挫裂伤小动脉或桥静脉出血额、额颞部广泛、新月形或半月形临床表现：持续性昏迷2021/7/20 星期二38影像学表现CT：内板下方新月形高密度影，少数为等或低密度范围广泛，可跨越颅缝亚急性、慢性期呈稍高、等、低或混杂密度，其内可有分隔或钙化；可双凸形增强可见远离颅骨内板的皮层和静脉及血肿包膜强化MRI：信号演变同脑内血肿2021/7/20 星期二39（三）脑内血肿（intracerebral hematoma）脑实质内出

13、血颅脑损伤1%脑内血肿5%2021/7/20 星期二40临床与病理常见于额叶、颞叶或凹陷骨折处常伴发脑挫裂伤多表浅，少数形成深部血肿临床表现：意识障碍、神经体征2021/7/20 星期二41影像学表现CT：脑内不规则高密度（5090HU）周围水肿及占位表现吸收同高血压脑血肿MRI：同高血压脑血肿2021/7/20 星期二42脑血管疾病2021/7/20 星期二43一、脑梗死（cerebral infarction）血管阻塞引起脑组织缺血、坏死分类缺血性、出血性、腔隙性2021/7/20 星期二44缺血性脑梗死影像学表现CT表现 24小时内可为阴性表现 为等低等低的变化趋势MRI表现T1WI 6

14、小时后呈低信号T2WI 6小时后呈高信号DWI 高信号2021/7/20 星期二45影像学表现（2）CT表现（ 24小时）5060%正常早期征象致密动脉征：为大脑中动脉、颈内动脉、椎动脉或其他大动脉密度增高，CT值7789Hu（ 4253Hu ）岛带征：岛带（岛叶皮质、最外囊、屏状核）灰白质界面消失豆状核轮廓模糊或密度减低2021/7/20 星期二46缺血性脑梗死影像学表现-CT 24小时内 常表现为阴性动脉致密征岛带征豆状核轮廓模糊或密度减低 2021/7/20 星期二47缺血性脑梗死影像学表现-CT24小时1周CT检查可显示清楚的向外的三角形或扇形，边界不清，低密度区 (low densi

15、ty)2021/7/20 星期二48缺血性脑梗死影像学表现-CT1周2周 梗死区的密度进一步下降并趋向均匀，边界更加清晰 2021/7/20 星期二49缺血性脑梗死影像学表现-CT23周梗塞灶密度相对增高而成为等密度(isodensity)，称为“模糊效应” (fogging effect)吞噬细胞浸润胶质细胞增生肉芽组织形成水肿消退2021/7/20 星期二50缺血性脑梗死影像学表现-CT810周平扫可见边界较清楚的低密度区，达到脑脊液密度，呈软化灶改变梗死区邻近可见脑沟增宽，脑室、脑池扩大2021/7/20 星期二51缺血性脑梗死影像学表现CT表现 24小时内可为阴性表现 为等低等低的变化

16、趋势2021/7/20 星期二52影像学表现CT表现（24小时）脑质密度：闭塞血管供血区低密度，同时累及灰白质，大小和形状与闭塞血管有关；12周密度减低且均匀，边界较清；23周， 梗死区水肿消失、吞噬细胞浸润成为等密度，“模糊效应”；12月，软化灶水肿和占位： 12周最明显脑萎缩：脑室、脑沟扩大增强：3天周，23周最明显；脑回、斑片、团块状；BBB破坏、新生毛细血管、过度灌注2021/7/20 星期二53影像学表现MRI（ 24小时）正常血管流空信号消失动脉增强：3/4皮质梗塞T1WI脑肿胀T2WI高信号（8小时）1020%阴性数分钟2021/7/20 星期二54影像学表现MRI（24小时）信

17、号：T1WI低信号，T2WI高信号；23周 “模糊效应”；12月软化灶水肿和占位： 12周最明显增强动脉增强消失邻近脑膜强化：13天脑实质强化：数周2021/7/20 星期二55动脉闭塞性脑梗死MRI新序列弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）灌注加权成像（perfusion weighted imaging，PWI）脑缺血半暗带（ischemic penumbra）PWI- DWI2021/7/20 星期二56腔隙性脑梗死 （lacunar infarction）脑穿支小动脉闭塞好发于基底节和丘脑区，也见于小脑、脑干，常多发直径多在1015mmCT 两侧

18、基底节丘脑区多发小低密度灶MRI 长T1长T2信号2021/7/20 星期二57颅内出血（intracranial hemorrhage）脑实质出血分创伤性和非创伤性非创伤性脑出血，包括：高血压、动脉瘤、血管畸形、血液病和脑瘤等，以高血压性脑出血（hypertensive intracerebral hemorrhage）最常见2021/7/20 星期二58高血压性脑出血病理与临床微小动脉瘤、玻璃样变性80%发生在大脑半球，以基底节区、丘脑最常见；20%在小脑、脑干和脑叶病理分期急性期（1周内）吸收期（第2周2月）囊变期（2月）2021/7/20 星期二59影像学表现（CT）血肿演变：均匀高密

19、度影（6080Hu）；37天，高密度影向心性缩小，密度减低；1月，等或低密度灶；2个月，脑脊液样囊腔破入脑室和/或蛛网膜下腔：周水肿和占位：2周最明显，2月消失增强：3天6月，2周2月，完整或不完整的环影，相当于原血肿的大小和形状，血脑屏障破坏、血液过度充盈、肉芽组织形成2021/7/20 星期二60影像学表现（MRI）超急性期（24小时）含氧Hb不影响T1、T2；富含蛋白的血浆T1低、等信号；T2高、混杂信号急性期（3天）脱氧HbT1等；T2低信号2021/7/20 星期二61影像学表现（MRI）亚急性期（3天4周）细胞内MetHb（周边），脱氧Hb（中心）：T1周高中低，T2低信号细胞外稀

20、释MetHb（周边），脱氧Hb（中心）：T1和T2均周高中低信号细胞外稀释MetHb： T1和T2均高信号2021/7/20 星期二62影像学表现（MRI）慢性期（4周）软化灶（水）+含铁血黄素、铁蛋白：T1低，T2高信号，黑环水吸收仅残留含铁血黄素、铁蛋白：T1和T2均为低信号，以T2明显2021/7/20 星期二63脑内血肿MRI信号演变T1WIT2WI含氧Hb等或低高脱氧Hb等极低细胞内MetHb高极低细胞外、稀释MetHb高高含铁血黄素、铁蛋白低低2021/7/20 星期二64（二）蛛网膜下腔出血 （Subarachnoid hemorrahage）颅内血管破裂，血液进入蛛网膜下腔病因

21、动脉瘤破裂（51%）高血压（15%）血管畸形（6%）外伤2021/7/20 星期二65临床与病理病理无菌性脑膜炎脑血管痉挛脑积水血肿压迫临床剧烈头疼、脑膜刺激征、血性脑脊液2021/7/20 星期二66影像学表现（CT）脑池、脑沟密度增高，铸型部位：提示出血动脉间接征象脑积水、脑水肿、脑梗死脑内血肿、脑室内血肿、脑疝2021/7/20 星期二67影像学表现（MRI）急性期：T1稍高T2稍低信号亚急性期：T1高信号慢性期：T2低信号敏感性不如CT2021/7/20 星期二68颅内肿瘤起源颅骨、脑膜、血管、垂体、颅神经、脑实质和残留的胚胎组织的肿瘤转移性肿瘤和淋巴瘤2021/7/20 星期二69颅

22、内肿瘤分布婴儿和儿童期幕下：髓母细胞瘤、星形细胞瘤、 室管膜瘤成人与老年人幕上：70%，神经上皮组织肿瘤、 脑膜瘤、转移性肿瘤2021/7/20 星期二70颅内肿瘤影像诊断价值平片价值有限，少数能定位甚至定性脑血管造影可做定位诊断、有时定性诊断CT定位定量诊断达98%，定性80%以上MRI定位更准确CT和MRI优于平片，MRI优于CT2021/7/20 星期二71脑瘤基本影像学表现（平片）颅内压增高颅缝增宽蝶鞍改变脑回压迹增多颅壁变薄颅内肿瘤的定位征象局限性颅骨改变蝶鞍改变钙化松果体钙斑移位2021/7/20 星期二72脑瘤基本影像学表现（血管造影）脑血管造影血管移位血管形态改变血循环改变20

23、21/7/20 星期二73脑瘤基本影像学表现（CT与MRI）病灶显示CT：高密度、低密度、等密度、混杂密度MRI：高信号、低信号、等信号、混杂信号病灶的强化表现均一强化斑状强化环状强化不规则强化2021/7/20 星期二74脑瘤基本影像学表现（CT与MRI）脑水肿CT：低密度MRI：T2WI高信号、T1WI低信号、无强化2021/7/20 星期二75脑瘤基本影像学表现（CT与MRI）占位效应中线结构的移位脑室与脑池的移位与变形脑室、脑池的扩大脑沟的变化脑体积的改变2021/7/20 星期二76脑瘤基本影像学表现（CT与MRI）脑积水交通性脑积水阻塞性脑积水代偿性脑积水2021/7/20 星期二

24、77一、神经上皮肿瘤占原发脑瘤40%50%，包括星形细胞肿瘤、少突胶质细胞瘤、室管膜瘤、成髓细胞瘤、脉络丛乳头状瘤等2021/7/20 星期二78（一）星形细胞肿瘤星形细胞瘤间变性星形细胞瘤多形性胶质母细胞瘤2021/7/20 星期二791、星形细胞瘤（astrocytoma）占星形细胞肿瘤的25%30%，一般发生在儿童和2030岁成人。常位于髓质内，也可累及皮质病理学：肿瘤为灶性或弥漫浸润，无坏死、新生血管，水肿少见，15%20%有钙化2021/7/20 星期二80影像学表现CT：大脑半球髓质内低密度病灶，与脑质分界较清，水肿及占位表现不明显。无明显强化MRI：髓质内边界清楚病灶，T1WI呈

25、等或低信号，T2WI为高信号。无明显强化2021/7/20 星期二812、间变性星形细胞瘤（anaplastic astrocytoma）占星形细胞瘤的25%30%，发病高峰年龄4060岁。常发生于大脑半球髓质，以额叶、颞叶最常见病理可见较少出血和坏死2021/7/20 星期二82影像学表现（1）CT平扫：低或低、等混杂密度病灶，边界不清。可有囊变，但坏死和出血少见，多无钙化。灶周有中度水肿和占位表现CT增强：呈斑片状或不规则强化2021/7/20 星期二83影像学表现（2）MRI平扫：T1WI呈低或低、等混杂信号，T2WI呈不均一高信号，边界不清，灶周可有水肿和占位表现MRI增强：呈不规则强

26、化2021/7/20 星期二843、多形性胶质母细胞瘤（glioblastoma multiforme）最常见的颅内原发恶性肿瘤，占颅内肿瘤的15%20%、星形细胞肿瘤的50%。年龄多在50岁以上。肿瘤多位于髓质深部，也可累及基底节，还可通过胼胝体累及两侧脑叶。病理以坏死和出血为特征2021/7/20 星期二85影像学表现（CT）平扫：多呈低或低、等混杂密度。形态不规则，边界不清。95%瘤内有坏死或囊变，出血很常见，钙化少见。瘤周水肿和占位表现明显增强：实体部分明显强化但不均一2021/7/20 星期二86影像学表现（MRI）平扫：实体部分T1WI呈低、等混杂信号，T2WI呈高、等混杂信号；囊变坏死在T1WI呈低、T2WI呈高信号；典型的出血在T1WI和T2WI均呈高信号增强：实体部分及坏死边缘强化,不规则“花环状”强化为其特征2021/7/20 星期二87二、脑膜瘤（meningioma）占原发颅内肿瘤15%20%。起自蛛网膜颗粒的蛛网膜帽细胞。4060岁女性多见。神经纤维瘤病者可合并脑膜瘤。常见矢状窦旁、大脑凸面、蝶骨嵴、嗅沟或蝶骨平面、桥小脑角区、鞍区、大脑镰，也可位于脑室内。为颅内脑外肿瘤，有完整包膜。形态为球形和扁平状。血供丰富，多来自脑膜动脉分支。常有钙化，可引起颅骨增生或破坏。可多发WHO分为：典型或良性、不典型与间变性即恶性脑膜