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1、第PAGE3页共NUMPAGES3页2022年人民调解协议书的范本当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：申请人：陈某某，男，_年_月_日出生，汉，现住杭州市余杭区_镇_村_组。职业：拉丝厂操作工。被申请人：郑某某，男，_年_月_日出生，汉，现住杭州市余杭区_镇_村_组。职业：拉丝厂经营者。纠纷简要情况：_年_月_日晚7时左右，陈某某在拉丝厂工作时，因操作不慎被钢丝将手拉伤，造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果，并因此花去医疗费共计柒万余元。郑某某拒绝为其支付医疗费用。陈某某在多次于其交涉未果的情况下，向本调委会提出申

2、请，要求对此事进行调解。经调解，自愿达成如下协议：1）由郑某某承担所有的医疗费用；2）郑某某一次性补偿陈某某误工费、护理费、伤残补助金及就业补助金合计壹万贰仟元；3）陈某某与郑某某即日起终止劳动关系及工伤保险关系。履行协议的方式、地点、期限：1）本协议签定之时，由郑某某一次性支付给申请人陈某某现金壹万贰仟元。2）在_年_月_日前，由郑某某为陈某某付清所有的医疗费用。本协议一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份。当事人（签名或盖章）、调解员（签名）_年_月_日（人民调解委员会印）2022年人民调解协议书的范本（二）当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地

3、址、法定代表人姓名和职务）：申请人：_，男，_年_月_日出生，汉，现住_市_区_镇_村_组。职业：_厂操作工。被申请人：_，男，_年_月_日出生，汉，现住_市_区_镇_村_组。职业：_厂经营者。纠纷简要情况：_年_月_日晚7时左右，_在_厂工作时，因操作不慎被钢丝将手拉伤，造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果，并因此花去医疗费共计_万余元。_拒绝为其支付医疗费用。_在多次于其交涉未果的情况下，向本调委会提出申请，要求对此事进行调解。经调解，自愿达成如下协议：1）由_承担所有的医疗费用；2）_一次性补偿_误工费、护理费、伤残补助金及就业补助金合计_万_仟元；3）_与_即日起终止劳动关系及工伤保险关系。履行协议的方式、地点、期限：1）本协议签定之时，由_一次性支付给申请人_现金_万_仟元。2）在_年_月_日前，由_为_付清所有的医疗费用。本协议一式三份

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