护理文件的书写

1、护理文件的书写护理文件 是住院病历的一部分，包括：体温单、医嘱单、围手术护理计划单、护理记录单、入院评估、护理计划单、翻身卡等。护理记录 是具有法律意义的原始资料, 尤其是涉及到医疗纠纷案件时, 它是支持医院、医生、护士公正评价事实的关键证据, 是护士能否从纠纷中摆脱, 证明自己无过错的重要法律依据。护理记录 它不仅反映了护士在观察、诊疗、护理患者过程中的护理行为, 体现了护理工作质量, 也是衡量护士工作责任心、技术水平的依据。同时也能明确责任，医护之间， 护护之间。书写基本规范；1. 客观、真实、准确、及时、完整。做所写的、写所做的。2. 蓝黑墨水书写。3. 中文和医学术语。使用统一的度量衡

2、。4. 文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确，错字用双横线修改。 体温单眉兰自动生成。准确输入：入院、出院、手术、分娩、转入、死亡时间。(看似简单，却非常关键，是医疗纠纷的焦点）请假、外出、拒测、机动空格按规定输入。不前后矛盾,T、P、R、BP不遗漏，异常情况要记清下列符号使用 ： 、H、0、R 、*、E、人工冬眠等的用法医嘱单 1. 长期医嘱单 2. 长期备用医嘱单(执行流程) 3 . 临时医嘱单（有效时间 24小时内） 4. 临时备用医嘱单（有效时间12小时内）。过期未执行 用红墨水笔标注未用。执行要求 正确执行医嘱 ，执行正确医嘱 非抢救情况下不得执行口头医嘱，抢救结束立即补

3、下医嘱，医生护士签名。 每班双人查对，执行后及时签名，皮试签看皮试的时间，皮试阳性按规定标识，合血输血双签名，执行签名时间符合逻辑。签名符合依法执业管理。执行单；打印后与医嘱核对，执行者签名，时间符合逻辑，请假、外出、欠费或拒输液要注明，并有病人或家属签字附件，执行单按规定时间保存。条码单；打印规范，认真查对，粘贴位置正确。危重病人护理记录单 是护士根据医嘱和病情对危重病人住院期间护理过程的客观记录，适用于抢救、危重、大手术及须严密观察病情的病人。记录要求记录单眉栏各项正确完整。生命体征栏真实、客观、完善。病情观察栏体现护理程序的应用(病情观察、护理措施、护理效果）日间2小时记录一次，夜间4小

4、时记录一次。 病情观察体现专科护理特点、重要信息（阳性体征、特殊检查、术前告知等），重要护理措施 （意外事件的防护、抢救措施）不能遗漏、有病情变化要及时客观记录。 抢救记录的抢救时间及措施记录正确。时间具体到分钟。 护理记录与输入药物名称、剂量、液体量、滴数符合医嘱，符合实际情况。病人出量记录准确无缺漏。凡手术病人都要有手术护理记录单。记录单各项内容填写完善。器械护士，巡回护士签名正规。手术护理记录单术后检查并归入病历。现阶段护理记录中的问题1. 对护理记录的重要性认识不足， 由于护士长期缺编, 长期的超负荷工作, 疲劳感和工作压力增加, 导致负性情绪上升, 书写记录成为一种被动完成的任务,

5、甚至认为是一种包袱。 2.记录书写不规范 、字迹潦草、涂改、刀刮、标点符号应用不准确, 一旦发生纠纷其可信度会大打折扣。 记录连续性差 护理记录内容泛化, 连续性差, 甚至前后矛盾; 重点不突出, 看不出想表达的内容或有价值的东西, 书写缺乏逻辑性。 特别是上一班次采取治疗和护理措施后在下一班次出现的结果, 下一班次要准确记录患者的反应及变化过程,有时需要连续几个班次记录, 而有的护士只遵循规定的护理记录频次, 没有根据具体情况连续记录,甚至凭主观想象记录而出现前后不连贯, 甚至矛盾的情况。3.危重病人护理记录, 疾病特点描述不准确, 不能反映患者的真实情况, 连续性差。阶段性不强，记录中缺乏

6、护理问题、措施、效果的连续性总结记录。有的简单重复某些指导, 如保持大便通畅、饮食指导等, 看不到落实的具体内容。如意识判断，瞳孔大小、左右肢体，还有转科记录中, 两科之间护理记录对患者意识状态判断不一致，或个别病情不符。医生开具医嘱时间与护士执行时间不相符, 有时由于医生疏忽将时间开错, 护士又忽视了医嘱开出的具体时间, 导致与事实不符。缺乏时间观念，报告医生的记录 时间对于护士记录非常重要, 它体现护士的在岗情况和敬业情况, 护理记录书写规范中要求要落实到分钟。有的护士病情发生变化记录不及时, 无时间记录或时间记录不准确, 说明护士病情观察不细致、责任心不强。有的护士仅报告医生患者的主诉,

7、 未报告患者的生命体征等疾病特征性的变化5.有的护士仅报告医生患者的主诉, 未报告患者的生命体征等疾病特征性的变化，如:患者2: 00 诉胸闷喘憋, 报告医生, 遵医嘱给予喘定。3: 00患者仍感胸闷喘憋, 护士报告医生患者仍感胸闷喘憋, 医生未查看患者,给护士继续观察的口头医嘱 5: 20发现患者心率136次/m in, 确诊为急性左心衰竭。查看护理记录, 护士仅记录当时患者的主诉, 未测量并记录心率、呼吸, 这样不利于医生、护士责任的确定和区分, 一旦延误抢救时机, 将引发纠纷。其原因: 一是护士的业务水平低, 找不到护理的重点; 二是护士过多依赖陪护, 没有亲自观察, 缺乏与患者沟通,

8、不能了解患者的真实需求; 三是只遵循护理常规, 体现不出病种差异和个体差6.记录用语有问题 ，记录中使用结论性用语和主观判断多, 缺乏观察记录的正确性(真实性)。如: 一般情况好、大小便正常、休息好等。 危重患者记录:记病情稳定、生命体征平稳、 血压高、出血较多、血糖偏高、 调整升压药物滴速等不准确描述, 没有具体的数值，缺乏观察和测量的客观数据记录。7.在患者病情变化前缺乏症状、生命体征等客观记录。护士缺乏对主诉、症状或阳性体征观察的描述记录, 如意识、面色等, 或者记录的生命体征和检测数值与患者的病情不符。不能客观反映患者疾病的发生、发展与诊疗过程、转归。记录未能体现护理行为 如压疮记录中

9、, 观察记录不全, 对患者整体评估不全: 记录尽管采取各种措施仍难以避免压疮加重, 而找不到具体措施记录。不能体现因人施护和因需施护, 相同专科的记录千篇一律, 无个体差异, 记录无针对性 对策 1.提高认识 ，书写护理记录是护理工作中很关键、很重要的工作, 写好护理记录 不仅保护患者, 也保护护士。认真学习护理记录书写规范、法律知识、专业知识, 提高整体素质, 才能提高护理记录书写质量。加强医护交流与沟通 ，避免医护双方收集患者资料过程中信息来源误差, 需回顾性记录时参照对方记录或沟通一下, 力求一致。如发现医护记录中有不相符的内容, 应核实后修改。尤其是危重患者抢救记录, 应尽可能同步,

10、使用的药物、时间、抢救措施必须一致。 2. 加强护护间沟通， 护理记录不是一个人或一个班次所能完成的, 需要全科护士全力合作。记录要注意时段性和连续性, 要考虑承上启下的衔接。护士的每一次记录均要看上一班次所写的内容, 以求连贯、协调、完整。3. 加强护理记录的质量管理 要体现护理记录的连续、客观、真实、重点突出, 对每位患者护理进行重点观察、重点护理、重点记录, 体现因人、因需施护。落实层层把关、及时反馈、加强质控。护士长每天或不定期进行检查, 将检查重点放在记录是否及时、准确, 能否反映专科特点, 给予护理措施后的效果等方面。对个别问题, 单独提醒纠正; 对共性问题, 利用晨会交班或业务学习、护理查房时提出指导性意见, 具体解决。 。妥善保管护理文件建好的护理文件按顺序夹人病历内转科病人的护理文件要签名