流行病学社会医学

1、-PAGE . z.第一章绪论【流行病学】是研究人群中疾病与安康状态的分布及其影响因素，并研究防制疾病及促进安康的策略和措施的科学【安康】安康不仅是没有疾病和虚弱，而是身体、精神和社会适应都处于完好状态【研究对象】社会人群【研究容的三个层次】1疾病2伤害3安康【流行病学任务的三个阶段】1提醒现象(通过观察疾病的分布，了解疾病发生、开展的过程、规律及其影响因素)2找出原因(通过三间分布分析、建立病因假设、比照研究、逻辑推理，确定疾病病因和流行规律)3提供措施(合理利用前两阶段的结果，制定并验证防制疾病、促进安康的策略和措施)【流行病学研究的三种根本方法】观察法/实验法/数理法【流行病学学科中的三

2、大要素】原理/方法/应用【流行病学的主要特征】1群体的特征(流行病学是研究人群中的疾病现象与安康状态，即从人群各种分布现象入手，不是考虑个人的患病与治疗问题)2比照的特征(比照是流行病学研究方法的核心)3概率论和数理统计学的特征4社会医学的特征(在研究疾病的发生、开展规律时，应全面考察研究对象的生物、心理和社会生活状况)5预防为主的特征(面向整个人群，着眼于疾病的预防)6开展的特征【流行病学的任务】1描述疾病或安康的分布特征：三间分布人群、地区、时间2探讨疾病的病因和影响流行的因素3研究疾病的自然史人群的疾病自然史 4用于疾病监测5制定防制疾病、促进安康的策略和措施6评价疾病防制的效果流行病学

3、用途广泛【流行病学研究的根本方法】宏观分类：1观察法(选择一定人群，进展随机分组或不分组，不给任何人为干预措施，观察、记录、分析)2实验法(选择一定人群，进展随机分成一个或多个实验组和对照组，人为地给与实验组干预措施，观察、记录、分析干预措施的效果) 3数理法(是用数学方程式的形式，将疾病与各种影响因素之间的互相关系展示出来)按研究的目的和性质分类：1描述流行病学(通过调查、分析，描述疾病或安康状态的三间分布规律及其影响因素，并为建立病因假设、制定防治疾病的原则和措施提供依据) 2分析流行病学(根据所研究疾病或假设病因的有无或强弱，选择两组或两组以上人群，比照观察假设病因或疾病出现的频率，分析

4、疾病与假设病因的关联强度，以验证病因假设)3实验流行病学(选择一定人群，进展随机分成一个或多个实验组和对照组，人为地给与实验组干预措施，观察、记录、分析干预措施的效果，以验证病因假设)4理论流行病学(在对*一疾病及其影响因素有了深入了解的前提下，将该病与各项影响因素定量关系及各项影响因素之间定量关系用数学方程式的形式展示出来，以提醒他们之间的相互关系) 第二章疾病的分布就是将疾病的人群表现用疾病发生频率测量指标展示出来的图谱，这是流行病学研究的起点和根底 【研究疾病分布的意义】1研究疾病分布是研究疾病的流行规律和探索疾病病因的根底2通过描述疾病的人群、地区、时间分布特点，帮助我们认识疾病的群表

5、达象和特征3为制定疾病的防制、保健策略及措施提供科学依据【率】是指在*一确定人群中*事件发生的频率=*现象实际发生的例数/可能发生该想象的总人数K(1率的计算必须有一定数量的绝对数作根底2有时间单位，需要经过一段时间的观察，不能从单次观察中获得3分子、分母代表的应该是同一人群如果分子被限定如年龄等，分母也应该有同样的限定4常用的频率指标主要有发病率、死亡率等【比】也称相比照，是两个变量的数值之商，表示分子和分母之间的数量关系。常用倍数或百分数表示=甲指标/乙指标1分子分母彼此别离、互不重叠、互不包容2是比拟两个独立事件大小的指标，说明甲事件为乙事件的倍数或百分之几3无时间单位，在特定的人群、特

6、定的时间点上进展比拟4实际使用中，两个事件的单位可一样，也可不同5常用的比值有性别比、标准化死亡比、相对危险度、比值比等【比例】常用的比例有构成比。构成比是说明*一事物部组成局部所占的比重或分布，常用百分数表示=*一事物组成局部的数值/同一事物各组成局部数值总和1分子分母单位一样，分子包含于分母之中2无时间单位，在特定的时间上进展比拟，是一次观察所得的结果3是静态指标，说明一定时连续面上*事物部各个局部的存在状态4构成比各个局部数值的总和为1或100%5常用的构成比有患病率、感染率、阳性率等。大多数率是构成比；率也是比，但比不一定是率【发病率I】在一定期间，一定人群中*病新病例出现的频率I=一

7、定期间*人群*病新病例数/同时期暴露人口K1观察时间单位：通常多以年表示2分子确实定新病例数：新病例是指观察期间新发生的*病的人次数 3分母确实定暴露人口数：是观察时间观察地区中有可能患所要观察的疾病的人群。不应包括正在患病、曾经患病或因免疫而不会患病的人【罹患率A】用于衡量小围、短时间新发病例的频率。其优点是可以根据暴露程度准确地测量发病频率A=观察期间的新病例数/同期暴露人口数100%1观察的时间可以是月、周、日或一个流行期为时间单位2适用于局部地区疾病的爆发，食物中毒、传染病及职业中毒等爆发流行情况【发病密度ID】以人时为分母计算的发病率。使用条件：当研究时间较长，观察人群变动较大时使用

8、ID=*人群观察期的发病例数/观察期的观察人时数K人时数=观察时间观察人数如:1人观察1年即1人年；2人观察2年即4人年【累积发病率】指*一固定人群在一时期*病新发生例数与观察开场时总人数之比。适用于样本量大，人口稳定，比拟整齐的资料n年的*病累积发病率=n年的新发病例数/观察开场时的人口数【患病率P】也称现患率,是指*特定时间总人口中*病新旧病例所占比例。患病率可按观察时间的不同分为1.期间患病率是指*一观察期间一定人群中现患*病的新旧病例数占同期的平均人口数的比例。 期间患病率所指的是特定的一段时间，通常多超过一个月2时点患病率指*一时点一定人群中现患*病新旧病例数占该时点人口数的比例【影

9、响患病率的因素】1升高：病程延长；未治愈者的寿命延长；发病率增高；病例迁入；安康者迁出；易感者迁入；诊断水平提高；报告率提高2降低：病程缩短；病死率高；发病率下降；安康者迁入；病例迁出；治愈率提高【患病率P=发病率I病程D】(当*地*病的发病率和该病的病程在相当长时间保持稳定时)1发病率下降，病程不变患病率下降说明人群安康状况好转2发病率不变, 病程缩短患病率下降不一定说明人群安康状况好转。病程短意味着：疾病恢复的较快，病情重，早期死亡。这种情况，患病率下降，并不意味着人群安康状况好转3发病率不变, 病程延长患病率增加改良了疾病的预后。由于治疗的改良，患者免于死亡但并未恢复，这可导致患病率增加

10、【患病率与发病率的区别】1患病率的分子为特定时间所调查人群中*病新旧病例数，而不管这些病例的发病时间；发病率的分子为一定时期暴露人群中新发生的病例数2患病率是由横断面调查获得的疾病频率，衡量疾病的存在或流行情况，是一种静态指标；发病率是由发病报告或队列研究获得的疾病频率，衡量疾病的出现，为动态指标3患病率反映人群对疾病的负担程度，一次调查既可获得，不能反映出影响疾病因素的波动，多用于慢性病4发病率需要至少两次调查才能获得，可描述影响疾病的因素的波动【感染率IR】是指在*个时间被检查的人群样本中，*病感染者人数所占的比例IR=受检者中阳性人数/受检人数100%1感染率常用于研究*些传染病或寄生虫

11、病的感染情况和分析防治工作的效果2可用于估计*病的流行势态，也可为制定防治措施提供依据3是评价人群安康状况常用的指标。【续发率SAR】也称家庭二代发病率。是指在*些传染病最短潜伏期到最长潜伏期之间，易感接触者中发病的人数占所有易感接触者总数的百分率。SAR=一个潜伏期易感接触者中发病人数/易感接触者总人数100% 1分子：观察期间(该病最短与最长潜伏期之间) 发生的二代病例数；分母：接触者中易感者人数；在计算续发率时须将原发病例从分子及分母中去除2可用于比拟传染病传染力的强弱；分析传染病流行因素；评价卫生防疫措施的效果【死亡率MR】表示在一定期间，在一定人群中，死于*病或死于所有原因的频率。是

12、测量人群死亡危险最常用的指标。MR=*期间因*病死于所有原因死亡总数/同期平均人口数K1粗死亡率:死于所有原因的死亡率，是一种未经过调整的率。反映一个人群总死亡水平，是衡量人群因病死亡危险大小的指标2死亡专率:按疾病的不同特征如：病种、年龄、性别、职业、民族、种族、婚姻状况等，分别计算的死亡率。可提供*病在时间、地区和人群上的死亡变化，常用于探讨疾病的分布、病因和评价防制措施。死因分析、死亡谱3标化死亡率: 当发病率或死亡率比拟低时，不宜直接计算率，可以全人口的死亡率为标准，计算该观察人群的理论死亡人数，即预期死亡人数，实际死亡数与预期死亡数之比即为标化死亡比。比拟不同地区不同人群死亡率时因人

13、口的构成不同，不可进展直接比拟必须采用标化死亡率4婴儿死亡率:指年婴儿的死亡数占年活产数的比例，一般以千分率表示5死亡构成比=*年因*病死亡的人数/同年人群中全部死亡人数K1表示*一死因的相对重要性2为疾病的防治工作指明重点【病死率FR】是表示一定时期通常为年，患*病的全部病人中因该病死亡者的比例。FR=*时期因*病死亡人数/同时期换*病的病人数100% 1病死率可说明疾病的严重程度，也可反映医疗水平和诊断能力，通常多用于急性传染病，较少用于慢性病2在比拟不同医院的病死率时，须格外小心。用病死率作为评价不同医院的医疗水平时，要注意可比性3病死率表示确诊疾病的死亡概率，它说明疾病的严重程度，也反

14、映医疗水平和诊断能力4多用于病程短的急性病，较少用于慢性病【病死率与死亡率和发病率的关系】如果*病处于稳定状态即*病的死亡专率与发病专率处于稳定状态时，病死率=*病死亡率/*病发病率100%【生存率SR】是指承受*种治疗的病人或患*病的人中，经假设干年随访后，尚存活的病人数所占的比例。SR=随访满n年尚存活的病例数/随访满n年的病例数100%可用于评价*些慢性病如癌症、心血管疾病、结核病等的远期疗效【累积死亡率】是指在一定时间死亡人数在*确定人群中所占的比例。用以说明在*一年龄以前死于*种疾病的累积概率的大小。累积死亡率=PiLi*100% Li为各年龄组的组距，一般为5年；Pi为各年龄组死亡

15、专率，以小数表示1累积死亡率可用来估计*人群在*观察时间死于*种疾病的累积概率的大小2累积死亡率是由各年龄组死亡专率构成，不受人口构成的影响，两个累积死亡率可直接比拟【超额死亡率】是暴露组死亡率与对照组死亡率相差的绝对值，它表示危险特异的归因于暴露因素的程度【疾病流行强度】是指一定时期在*地区*人群中*病发病数量的多少，以及各病例之间的联系程度1散发(*个国家或地区、县*病发病率呈现历年的一般水平，各病例间在发病时间和地点方面无明显联系, 只是散在发生或零星出现称散发)疾病分布出现散发的原因1常年流行或因预防接种的疾病使人群维持一定的免疫水平，所以出现散发。如麻疹流行后，易感人群数减少或因应用

16、麻疹疫苗后人群中具有一定的免疫力，而出现散发2以隐性感染为主的疾病如脊髓灰质炎、 乙型脑炎等3传播机制不容易实现的传染病一些人畜共患疾病由于人与动物接触时机少，故很少发生，如炭疽4*些长潜伏期传染病也易出现散发，如麻风2爆发(是指在一个局部地区或集体单位中，短时间突然有很多一样的病人出现的现象)爆发的原因：主要是通过共同的传染源或传播途径。大多数病人常同时出现在该病的最长潜伏期。如食物中毒、托幼机构的麻疹、流行性脑脊髓膜炎等爆发3流行(是指*病在*地区的发病情况显著超过该病历年散发发病率水平)流行的判定应根据不同病种、不同时期、不同历史情况进展4大流行(是指有时疾病迅速蔓延，短时间可跨越一省、

17、一国或一洲，其发病率水平超过该地一定历史条件下的流行水平)【疾病的三间分布】1人群分布：研究疾病发生原因时，常常首先考虑哪些特征人群容易发生疾病，即疾病的人群分布。疾病的人群分布特征包括：年龄、性别、职业、民族/种族、行为、收入、婚姻与家庭等等。1年龄：研究疾病年龄分布的目的：探索流行因素，提供病因线索；确定疾病的高危人群及重点保护对象；分析传染病的年龄分布动态，了解人群的免疫状况；制定预防措施并评价其效果疾病年龄分布的分析方法横断面分析:对一个时间段或假设干时间段*人群各年龄组患病、发病率、死亡率的不同分布进展观察和分析。提醒病因在各年龄组中作用的强弱、随时间的变迁、疾病防治措施的效果；特别

18、适用于分析潜伏期短和病程短的急性病或传染病的年龄分布；在描述一些慢性病时，这种方法不能正确地显示致病因素与年龄的关系、不能看出病因的作用和变化。可用出生队列分析方法以纠正这一缺点。出生队列分析:将同一时期出生的人划归一组称为出生队列。出生队列分析是利用出生队列资料将疾病年龄分布和时间分布结合起来描述的一种方法。是利用出生队列资料将疾病年龄分布和时间分布结合起来描述的一种方法。该方法是以同一年代出生的人群组为一个出生队列，对不同出生队列在不同的年龄阶段*病的发病率或死亡率所进展的分析；该方法可明确呈现致病因素与年龄的关系，在评价疾病年龄分布的长期变化趋势及提供病因线索方面有很大意义。2性别：通过

19、对有关疾病的男、女发病率、患病率、死亡率、性别比来分析，描述性别间率的差异有助于探索致病因素。疾病分布出现性别差异的原因男女两性暴露或接触致病因素时机不同行为的不同吸烟饮酒两性的解剖，生理特点及分泌代等生物性的差异 两性生活方式、嗜好不同eq oac(,5)性格的不同职业人们所处的职业环境由物理的、化学的、生物的及职业性的精神紧等因素组成。职业在探讨职业与疾病的关系时，应考虑： 暴露时机的多少；劳动条件和劳动保护情况；劳动强度；精神紧程度。民族/种族不同民族之间在疾病的发病率和死亡率及其严重性等方面可有明显差异。差异的主要原因：与不同民族、种族的遗传因素有关；与不同民族间的社会经济状况不同有关

20、；与风俗习惯、生活习惯和饮食习惯有关；与各民族所处定居点的地理环境、自然条件及社会条件的不同影响有关；与医疗卫生质量、文化水平不同有关。不同有其各自独立的教义、教规，而对其生活方式也产生一定影响。不同人群因信仰不同，其生活方式也有明显差异，这些也对疾病的发生和分布规律产生一定的影响，使疾病的分布频率也出现显著差异。婚姻与家庭不同婚姻状况人的安康常有很大的差异：离婚、丧偶对精神、心理和生活的影响尤为明显，是导致发病或死亡高的重要原因婚姻状况对女性安康有明显影响：已婚妇女的性生活、妊娠、分娩、哺乳等对女性安康均有影响近亲婚配家庭：使先天性畸形及遗传性疾病增加及造成流产、早产和子女的夭折早亡流动人口

21、对疾病的爆发流行起到加剧的作用，这为疾病的防治工作提出一个亟待解决的新问题。流动人口对疾病分布的影响：流动人口是传染病爆发流行的高危人群流动人口是疫区与非疫区间传染病的传播纽带流动人口对传播性传播疾病起到不可无视的作用流动人口给儿童方案免疫的落实增加难度，使方案免疫适龄儿童预防接种出现免疫空白行为吸烟/饮酒/吸毒、婚外性行为、同性恋等2时间分布1)短期波动(是指人群多数人在短时间接触或暴露同一致病因素所致)原因:许多人接触同一致病因子所致.应用:可根据发病时间推算出潜伏期，从而可推测出爆发的原因及推知暴露的时间。2)季节性(指*一种疾病每年在一定季节呈现发病率升高的现象)类型：严格的季节性：传

22、染病发病多集中在少数几个月，这种严格的季节性多见于虫媒传播的传染病。 如:我国四省市、流行性乙型脑炎季节分布，在我国的北方具有严格的季节性，但在南方却表现为季节性升高季节性升高：虽一年四季均发病，但仅在一定月份发病升高。如:肠道传染病，呼吸道传染病，全年均有发生，但肠道传染病的发生多见于夏秋季升高，而呼吸道传染病在冬春季升高*季节性升高的常见的原因：病原体的生长繁殖受气侯条件影响，因季节而异媒介昆虫的吸血活动、寿命、活动力及数量的季节消长均受到温度、湿度、雨量的影响与野生动物的生活习性及家畜的生长繁殖等因素有关。 受人们的生活方式、生产、劳动条件、营养、风俗习惯及医疗卫生水平变化的影响eq o

23、ac(,5)与人们暴露接触病原因子的时机及其人群易感性的变化有关3)周期性(疾病发生频率经过一个相当规律的时间间隔，发生一次流行的现象)原因：该类病的传播机制容易实现，只要有足够量的易感者便可迅速传播该类疾病病后可形成较为结实的免疫力新生儿的增加提供了相当数量的易感者，易感者积累的速度决定着流行的间隔时间病原体的变异及变异的速度。病原体变异的速度也决定着流行的间隔时间4)长期趋势(是指在一个相当长的时间多为几年或几十年，观察探讨疾病的临床表现、发病率、死亡率的变化或它们同时发生的变化情况) 原因：病因或致病因素发生了变化； 抗原型别的变异，病原体毒力、致病力的变异和对机体免疫状况的改变； 诊断

24、能力的改变、医生诊断经历和诊断技术的提高、新的诊断技术方法的引进及普及应用； 诊治条件，药物疗效及新的治疗方法、手段的进步和防疫措施的采取等； 登记报告及登记制度是否完善，疾病的诊断标准、分类是否发生改变3.地区分布:影响疾病城乡分布的原因1城市：人口多、密度大、居住狭窄、交通拥挤。青壮年较多、出生率保持在一定水平、人口流动性大，故传染病常年发生并形成爆发或流行城市饮水卫生水平较高故肠道传染病及经饮用水传播的传染病少见空气污染或噪音的职业因素所致病害城市多见城市工业集中、环境严重受污染、慢性病患病率高，呼吸系统疾病、肿瘤发病率高城市生活水平及医疗条件均高于农村。自然疫源性疾病及虫媒传染病罕见2

25、农村人口密度低、交通不便、与外界交往不频繁。故呼吸道传染病不易流行，但假设有传染源传入会引起爆发农村卫生条件差，肠道传染病可流行，虫媒传染病及自然疫源性传染病多见农村人口流入城市可传入、传出传染源，乡镇企业也出现职业伤害的发生地方病 农药中毒【地方性】由于自然因素或社会因素的影响，*种疾病经常存在于*一地区，或只在*一地区的人群中发生，不需自外地输入，这种状况称为地方性。1自然地方性(由于*些地区自然环境的影响，而使一些疾病只在这些地区存在，这种情况称自然地方性)一类是该地区有适合于*种病原体生长发育或传播媒介生存的自然环境，使该病只在*些地区存在。例如血吸虫病、丝虫病等另一类是疾病与自然环境

26、中的微量元素分布有关，称作地球化学性疾病，如地方性甲状腺肿、氟中毒等2自然疫源性(一些疾病的病原体不依靠人而以自然界的野生动物为宿主延续其种属，并且在一定条件下可传染给人)如鼠疫、钩端螺旋体病、森林脑炎、流行性出血热等。判断地方性疾病的依据：1该地区的各类人群的发病率均高2在其他地区居住的相似的人群中该病的发病频率均低，甚至不发病3迁入该地区的人经一段时间后，其发病率和当地居民一致4人群迁出该地区后，发病率下降，或患病病症减轻或自愈5除人之外，当地的易感动物也可发生类似的疾病。疾病三间分布的综合描述移民流行病学1环境因素：移民人群发病率与移居国的发病率接近；2遗传因素：移民人群发病率与原居住国

27、的发病率接近第三章 描述性研究利用已有的资料或通过特殊调查的资料，包括实验室检查结果，按不同地区、不同时间及不同人群特征分组，把疾病或安康状态的分布情况真实地展现出来。它既是流行病学研究工作的起点，也是其他流行病学研究方法的根底现况研究又称横断面研究,患病率研究。是通过对特定时点或期间和特定围的人群中有关变量因素与疾病或安康状态关系的描述。【研究目的与应用围】1掌握目标群体中疾病或安康状况的分布2提供疾病病因研究的线索3确定高危人群4评价疾病监测、预防接种等防治措施效果【研究特点】1开场时一般不设对照组2现况研究的特定时间3在确定因果联系时受到限制4对不会发生改变的暴露因素，可以提示因果联系【

28、研究类型】1普查:调查特定时点或时期、特定围的全部人群(总体) 。目的：为了早期发现疾病、早期诊断并及时给予治疗为了解在人群中疾病的分布特点和流行病学特征，为探索疾病的病因和开展疾病防制工作提供依据为了了解人群的安康水平4为了建立*些生理指标正常值。必备条件：要普查的疾病对人群安康危害大所普查的疾病患病率较高，以便短时间调查能得到足够的病例3对要普查的疾病，有早期发现病例的方法并有平安、有效的治疗方法要有足够的财力、人力、物资和设备，用于发现病例和及时治疗eq oac(,5)疾病的检验方法不很复杂，试验的敏感度和特异度较高eq oac(,6)领导重视、部门配合、群众支持、方案周密。优点：能发现

29、人群中的全部病例并给予及时的治疗通过普查能对该地区*病的全貌有一个了解；了解疾病的三间分布一次调查可观察多个因素和疾病的关系，不存在医德问题，并且可进展一次医学的科普宣传，使群众对*病及其防治有所了解。缺点：不适于患病率低和检查方法复杂的疾病调查由于普查对象多，难免漏诊、误诊普查的质量不易控制；工作人员多，掌握调查技术和检验方法的熟练程度不等由于工作量大，很难进展深入细致的调查eq oac(,5)普查涉及人群较大，本钱高2抽样调查:随机抽样，调查特定时点、特定围人群的一个代表性样本，以样本统计量估计总体参数所在围。抽样方法：单纯随机抽样(最简单、最根本的抽样方法;从总体N个对象中，利用抽签或其

30、他随机方法抽取n个;总体中每个对象被抽到的概率相等)系统抽样(按照一定顺序，机械地每隔假设干单位抽取一个单位的抽样方法)整群抽样(将总体分成假设干群组，抽取其中局部群组作为观察单位组成样本) 分层抽样(将总体单位按*种特征分为假设干次级层，然后从每一层单纯随机抽样组成一个样本)a.按比例分配:分层随机抽样各层抽样比例一样。b.最优分配:分层随机抽样，各层抽样比例不同，部变异小的层抽样比例小，部变异大的层抽样比例大 eq oac(,5)多级抽样(将抽样过程分阶段进展，每个阶段使用的抽样方法往往不同，即将以上抽样方法结合使用，在大型流行病学调查中常用)方法:从总体中抽取围较大的单元一级抽样；从一级

31、单元中抽取围较小的单元二级抽样【误差】1随机误差：即抽样误差：从同一总体中随机抽取含量相等的假设干样本，算得的样本指标往往不一定相等。这种由于抽样产生的样本指标即统计量与总体指标即参数之间的差异，称为抽样误差。不同的抽样方法抽样误差也多不一样，抽样误差由大到小：整群抽样单纯随机抽样系统抽样分层抽样2.系统误差：又称非抽样误差即偏倚，它是由*些较为恒定的不能准确定量的因素所造成的。来源：来自受试者：抽样不均匀、分配不随机或观察单位本身的变化所引起来自观察者：如在调查中调查员倾向性暗示或在检验操作中由于个人技术偏差所造成的偏倚，称个人误差来自仪器：因仪器未校正、发生故障或使用不当引起的误差称仪器误

32、差来自外环境的非实验因素：如观察时各组外界气象条件、室照明、声响等非实验因素不同造成的误差以致影响分析的结论等确定样本量：预期现患率预期现患率P高，样本可以小些；反之，大些对调查结果准确性的要求结果的准确性愈高，即容许误差d愈小，样本要大些；反之，小些假阳性率容许的假阳性率高，所需样本量小把握度1-把握度大，所需的样本量大优点随机抽样，以小推大节省人力、物力和时间误差可预知、控制调查精度高。缺点：不能全面了解总体设计、实施与资料分析比拟复杂存在抽样误差和偏倚不适用与变异过大的资料eq oac(,5)不适用于发病率过低的疾病等【偏倚】从研究设计、实施、到数据处理和分析的各个环节中产生的系统误差，

33、以及结果解释、推论中的片面性，导致研究结果与真实值之间出现倾向性的差异，从而错误地描述暴露与疾病之间的联系，称之为偏倚1选择偏倚:指研究者在选择研究人群时由于选择条件受限制或设计失误所致的系统误.1无应答偏倚:调查对象不合作或因种种原因不能或不愿意参加，由于其身体素质、暴露状况、患病情况、嗜好等可能与应答者不同，由此产生的偏倚称为无应答偏倚。一般要求应答率在95%以上。控制：做好宣传工作；涉及隐私等容时应进展科学合理的设计并采取切实可行的方法；研究对象因外出等为调查到，应进展补查。2幸存者偏倚：在现况调查中，调查对象均为幸存者，无法调查死亡者，因此不能概括*病的实际现况，带有一定局限性和片面性

34、。2信息偏倚:指在收集和整理有关暴露或疾病资料时所出现的系统误差，主要发生在观察、收集资料及测量等实施阶段。1调查对象所引起的偏倚：询问调查对象有关个人疾病史、个人生活习惯、经济状况等，由于种种原因，答复不准确，从而引起偏性，称之为报告偏性。另外病人因受疾病的折磨，故能回忆过去暴露史，而安康的调查对象常不介意过去的暴露史而将其遗忘，这种偏倚称为回忆偏倚。控制：敏感信息应尽量加以解释，解除顾虑；尽量通过调查研究对象近期记忆深刻的事件或近期发生的事件。2调查员偏倚：调查员有意识地深入调查*些人群或具有*种特征者，而比拟马虎地调查另一些人群或不具备*些特征者，如对肺癌患者调查员再三追问其吸烟史，而对

35、安康者则不然。这些情况可引起结果的偏倚。控制：严格的培训，统一的标准，科学合理的质量控制措施。3测量偏倚：是指测量工具、检验方法不准确，化验技术操作不规等，或工作粗枝大叶而造成的偏倚。控制：选择比拟好的仪器或试剂，并严格执行操作规程。生态学研究是描述性研究的一种，在群体水平上研究暴露因素与疾病或其他生命相关事件之间的关系【研究类型】1生态比拟研究(观察不同人群或地区*种疾病的分布，根据疾病分布的差异，提出病因假设)2生态趋势研究(连续观察不同人群中*因素平均暴露水平的改变和(或)*种疾病发病率、死亡率变化的关系，了解变动趋势，比拟暴露水平变化前后疾病频率的变化情况，判断*因素与*疾病的联系)

36、【应用】1生态学研究广泛应用于病因探索，产生病因假设，特别是病因不明疾病的研究2生态学研究用于评价人群干预的效果3生态学研究可用于公共卫生监测【优点】1经济，出结果快2提供病因未明疾病的病因线索3对个体剂量无法测量的情况，是唯一可供选择的方法4适用于研究因素暴露变异围小，较难测量暴露与疾病的关系5人群干预措施的评价及估计疾病开展趋势【局限性】1出现生态学谬误：生态学研究结果与事实不相符。主要由于生态学研究以群体为研究单位，缺乏个体信息，而这些群体往往由不同情况的个体组成，在此根底上的推断常常偏离真实结论2难以控制混杂因素：以群体为单位，信息粗糙。不能分析混杂因素的作用，缺乏控制混杂因素的能力3

37、难以确定因果联系：难以确定疾病与暴露时间的先后顺序，因果关系难以确定筛检是运用快速、简便的试验、检查或其他方法，将可能有病或缺陷，但外表安康的人，同那些可能无病者鉴别开来。它是从安康人群中早期发现可疑病人的一种措施，不是对疾病做出诊断。【主要目的及用途】1一级预防：通过筛检确定高危人群，并从病因学的角度采取措施，延缓疾病的发生，实现一级预防2二级预防：通过筛检发现*病的可疑患者，并进一步进展确诊，到达早期治疗的目的。以此延缓疾病的开展，改善预后，降低死亡率3了解疾病的自然史，开展疾病流行病学监测【分类和方法】1按照筛检对象的围分为整群筛检指在疾病患病率很高的情况下，对一定围人群的全体对象进展普

38、遍筛查，也称普查和选择性筛检是根据流行病学特征选择高危人群进展筛检，如对矿工进展矽肺筛2按筛检工程的多少分为：单项筛检即用一种筛检试验检查*一疾病和多项筛检即同时使用多项筛检试验方法筛查多个疾病【筛检试验的评价】就是将待评筛检试验与诊断目标疾病的标准方法(金标准)进展同步盲法比拟，判定该方法对疾病诊断的真实性和价值1真实性(效度):指测量值与实际值相符合的程度1)灵敏度：实际有病而按该筛检试验的标准被正确地判为有病的百分比，反映筛检试验发现病人的能力。A/A+C*100%;2假阴性率漏诊率：指筛检试验将实际有病的人错误地判定为非患者的能力，反映了筛检试验漏诊病人的情况.C/A+C*100%3特

39、异度:实际无病按该诊断标准被正确地判为无病的百分比，反映筛检试验确定非病人的能力。D/B+D;4假阳性率误诊率：指筛检试验将实际无病的人错误地判定为患者的能力，反映了筛检试验误诊病人的情况。B/B+D*100%;5约登指数：是灵敏度与特异度之和减去1，表示筛检方法发现真正病人与非病人的总能力。= (灵敏度 + 特异度) 1 ;6粗一致性：是筛检试验判定的结果与标准诊断的结果一样的数占总受检人数的比例A+D/A+B+C+D*100%;7)调整一致性:1/4*(A/A+B)+(A/A+C)+(D/C+D)+(D/B+D) *100%阳性结果截断值确实定1理想的筛检试验灵敏度、特异度均应接近100%

40、.2)但在实际工作中很难到达，往往表现为灵敏度则特异度。3)两者上下的转换与确定筛检试验阳性结果的截断值或临界点的选择密切相关。诊断点左移：灵敏度上升，特异度下降，假阳性率上升，假阴性率下降，误诊增加；诊断点右移：灵敏度下降，特异度上升，假阳性率下降，假阴性率上升，漏诊增加联合试验在实施筛检时，可采用多项筛检试验检查同一受试对象，以提高筛检的灵敏度或特异度，这种方式称为联合试验。1)串联:全部筛检试验结果均为阳性者才定为阳性(可以提高特异度，降低误诊率.)2并联:全部筛检试验中，任何一项筛检试验结果阳性就可定为阳性(以提高灵敏度，降低漏诊率)2.可靠性(可重复性)：指在一样条件下用*测量工具(

41、如筛检试验)重复测量同一受试者时所获结果的一致性。在所有条件一致的情况下，用待评价的筛检方法对同一组研究对象做两次一样的检测，根据两次检测的数据做相关分析，用相关系数来检验两次检测的一致性 。对于检测结果属于非连续性分布的数据，通常采用kappa值来评价两次检测结果一致的程度。影响可靠性的因素：测量员的变异；受试对象生物学的变异；实验室条件所致的变异等。3收益:指经筛检后能使多少原来未发现的病人得到诊断和治疗。与收益有关的因素:人群中*病的患病率：患病率越高，收益越大；筛检试验的灵敏度：灵敏度越高，收益越大；以前筛检的次数：以前筛检的次数越多，收益越小。筛检收益的评价指标:1)预测值:反映应用

42、筛检结果来估计受检者患病和不患病可能性的大小的指标。a阳性预测值:指筛检试验阳性结果中真正患病(真阳性)的比例，表示筛检阳性者真正患所筛检疾病的可能性.b阴性预测值:指筛检试验阴性者中真阴性的比例，表示筛检阴性者实际未患所筛检疾病的可能性。【筛检试验中常见偏倚】1.领先时间偏倚：是指筛检诊断时间和临床诊断时间之差被解释为因筛检而延长的生存时间。2.病程长短偏倚：一些恶性程度低的肿瘤病人常有较长的临床前期，而恶性程度高的同类肿瘤病人的临床前期较短。因此，前者被筛检到的时机较后者大，而前者的生存期又比后者长，从而产生筛检者要比未筛检者生存时间长的假象。3.志愿者偏倚：筛检参加者与不参加者之间，*些

43、特征可能存在不同，使得通过筛检发现的病例的预后较临床期确诊的病例的预后好第四章病例对照研究【根本原理】病例对照研究是以一组患有*种疾病的人病例和一组或几组未患这种疾病的人对照作为研究对象，调查他们过去对*个或*些可以病因的暴露情况有无或暴露剂量，通过对病例组和对照组有关暴露情况的比拟，推断研究因素暴露作为病因的可能性。【暴露】是指研究对象曾经接触过*些因素，或具备*些特征，或处于*种状态。这些因素、特征或状态即为暴露因素。暴露因素也叫研究变量【用途】1广泛地探索疾病的可疑危险因素2深入检验*个或*几个病因假说3为前瞻性队列研究提供明确的病因线索【病例的选择】选择病例时首先要求有一个明确、统一的

44、诊断标准；其次要保证病例样本的代表性，即所调查的病例能够代表总体中该病的病例；此外，最好选择新发病例【病例的来源】1以医院为根底的病例对照研究：选择*家医院或几家医院在*一时期就诊或住院的全部病例2以人群为根底的病例对照研究：选择*地区人群中在*时期发生的全部病例或其随机样本，这些病例可以是普查或抽样调查中得到的，也可以是报告的病例【对照的选择】1代表性：候选对象必须来自于产生病例的总体产生病例的源人群，意味着对照一旦发生所研究的疾病，就能成为病例组的研究对象2可比性：指除研究因素暴露因素以外，其他有关因素如年龄、性别等在病例组与对照组间的分布应一致。防止选择性偏倚【对照的来源】1同一个或多个

45、医疗机构中诊断的其他病例2.病例的邻居或所在的同一个居委会、住宅区的非该病病例或者安康人3社会团体中的非该病病例或安康人4社区人口中的非病例或安康人群5病例的配偶、同胞、亲戚、同学或者同事等等【病例与对照匹配】要求: 对照在*些因素或特征上与病例保持一致可比性目的:对两组进展比拟时排除匹配因素混杂因素的干扰，提高研究效率。分类:频数匹配匹配因素所占的比例在对照组与病例组一致;个体匹配以病例和对照个体为单位进展匹配。匹配过度：把不必要的因素列入匹配，一方面会增加研究的难度，另一方面还可能引起低估、掩盖真实病因的作用【样本含量的估计】1人群中被研究因素的暴露率P0;2估计该因素引起的相对危险度RR

46、或暴露的比值比OR查阅文献或预调查获得3值4把握度1-【研究方案与实施】1现场的宣传及合作研究对象；主管领导2调查员、摘录员的培训调查技术、统一标准等3.现场主管员，质量控制员4.多单位协作的研究，为核实诊断，要求将病理切片、标本、影像图片等送到一个中心复查【数据资料的整理和分析】1资料的整理:1)原始资料的再核查，目的是纠正错误或补救缺乏，保证资料完整性;2)资料的分组、归纳、编码、输入计算机2.资料的分析:1)描述性统计：描述研究对象的一般特征年龄、性别、疾病类型等.均衡性检验：比拟病例组和对照组在研究因素以外其它主要特征有否可比性。两组间非研究因素均衡可比，才能认为两组暴露率差异与发病有

47、关2)推断性统计a病例组与对照组的暴露率有无统计学差异b暴露与疾病的关联强度【病因分值EF】1暴露人群的病因分值:指暴露人群，*种疾病的发病率中，归因于*种暴露引起的发病占全部发病的比例，记为EFe。EFe=(Ie-Iu)/Ie =(OR-1)/OR 2人群病因分值：指人群中*种疾病的发病率中，归因于*种暴露引起的发病占全部发病的百分比，记为EFp 【偏倚及控制】1选择偏倚:指由于入选的研究对象与未入选的研究对象在*些特征上存在差异而引起的误差。这种偏倚常发生在设计阶段1)入院率偏倚:当利用医院病人作为病例和对照时，对照是医院的*一局部病人不是全体目标人群的一个随机样本，病例只是该医院或*些医

48、院的特定病例不是全体病人的随机样本，所以难免产生偏倚，特别是因为各种疾病的入院率不同导致病例组与对照组*些特征上的系统差异控制 :合理地选择病例与对照；从总体人群中随机选择符合诊断标准的病例；从各医院中选取病例，从多病种中选择对照，同时选择医院和社区的对象2)错误分类偏倚:诊断标准不明确，把非本病的患者划入病例组，或把一些轻型的患者分为对照组控制:明确病例诊断标准金标准3)现患病例-新发病例偏倚:如果调查对象选自现患病例，即存活病例，可能得到更多的信息，但是其中很多信息可能只与存活有关，而未必与该病的发病有关，从而高估了*些暴露因素的病因作用；另一种情况是，*病的幸存者改变了生活习惯，从而降低

49、了*个危险因素的水平，或当他们被调查时夸张或缩小了病前生活习惯上的*些特征，导致*一因素与疾病的关联误差控制: 调查时明确规定纳入标准为新发病例4)无应答偏倚:抽样获得的局部研究对象没有调查到或局部调查对象拒绝答复控制:做好宣传发动工作，调查表的精心设计，调查员的认真培训5)检出征侯偏倚:当*因素与*疾病无因果联系，但该因素能促使类似该病的病症或体征出现，因而具有该病症或体征的患者承受检查的时机增加，从而提高了早期病例的检出率，导致该因素与该病虚假因果联系的错误结论控制:延长收集病例的时间，超过由早期向中、晚期发生的时间，则检出的病例中暴露者的比例会趋于正常，偏倚得到纠正2.信息偏倚:是在收集

50、信息过程中由于测量暴露与结局的方法(工具)有缺陷，使采集到的信息不准确，从而引起偏倚1)回忆偏倚:由于被调查者记忆失真或不完整造成结论的系统误差控制 :选择不易为人们所忘记的重要指标做调查。重视问卷的提问方式和调查技术2)调查偏倚:病例与对照的调查环境与条件不同；调查技术、调查质量不高或过失以及仪器设备的问题控制:采用客观指征；认真做好调查技术培训；采取复查等方法做好质量控制；检查条件尽量一致 ；使用的检查仪器应精良3.混杂偏倚：研究*个因素与*种疾病的关联时，由于*个既与疾病有制约关系，又与所研究的暴露因素有联系的外来因素的影响，掩盖或夸张了所研究的暴露因素与疾病的联系控制：设计阶段采用限制

51、和匹配方法；资料分析阶段采用分层分析或多因素分析方法来处理【优点】1特别适用于罕见病的研究2省力、省钱、省时间，并易于组织实施3可同时研究多个因素与*种疾病的联系4还可用于疫苗免疫学效果考核及爆发调查等【局限性】1不适于研究暴露比例很低的因素2存在回忆偏倚3选择偏倚难以防止，混杂因素的影响难以控制4暴露与疾病时间先后难以判断，不能确定*因素与*疾病的因果关系5不能测定暴露组和非暴露组疾病的率发病率、死亡率第五章队列研究【根本原理】调查者选定一个人群，或者一个人群的样本，按照是否暴露或暴露的程度，分成不同的暴露组和非暴露组，同时对暴露组和非暴露组进展随访，追踪和比拟二者的疾病发生频率或疾病死亡率

52、。如果暴露组观察的疾病的发生率或死亡率明显高于非暴露组，可以认为研究的因素与疾病的发生存在联系【队列】有共同经历或有共同暴露特征的一群人。分为固定队列和动态队列【主要特点】1观察法2设立对照组3研究方向由因到果，确证暴露和结局因果关系。4.能够计算发病率，并对暴露的强度进展测量RR【研究目的】1检验病因假设2评价预防措施效果3研究疾病的自然史4新药的上市后监测不良反响监测【研究类型】1前瞻性队列研究2历史性队列研究3双向性队列研究【暴露人群的选择】1职业人群：研究*种可疑的职业暴露因素与疾病或安康的关系的选择；另外，由于职业人群有关暴露与疾病的历史记录较为全面、真实，故常做历史性队列研究2特殊

53、暴露人群：研究*些罕见的特殊暴露的唯一选择，如选择原子弹爆炸的受害者，研究射线与白血病的关系。*些职业暴露的危险一旦认识到了，大都采取防护措施以减少暴露，所以不宜前瞻性队列研究，常用历史性队列研究3一般人群：即*行政区域或地理区域围的全体人群：着眼于一般人群及今后在一般人群中的防治；所研究的因素和疾病都是一般人群中常见的，特别是在研究一般人群的生活习惯或环境因素时4有组织的人群团体：一般人群的特殊形式，如医学会会员，工会会员等。目的是利用他们的组织系统，便于有效地收集随访资料。职业和经历往往一样，可增加其可比性【对照人群的选择】根本要尽可能与暴露组的可比性，即对照人群除未暴露于所研究的因素外，

54、其它各种影响因素或人群特征(年龄、性别、民族、职业、文化程度等)都应尽可能地与暴露组一样1)对照：即先选择一组研究人群，将其中暴露于所研究因素的对象作为暴露组，其余即为非暴露组2)外对照：选择职业人群或特殊暴露人群作为暴露人群时，在该人群之外去找对照组3)总人口对照：利用整个地区的现成的发病或死亡统计资料，对照中可能包含有暴露人群4)多重对照：用上述两种或两种以上的形式选择的人群同时作对照【资料的收集】1基线资料的收集：容：包括待研究的暴露因素的暴露状况，疾病与安康状况，年龄、性别、职业、婚姻等个人状况，家庭环境、个人生活习惯及家族疾病史等。获取方式：查阅医院、工厂、单位及个人安康保险的记录或

55、档案；访问研究对象或其它能够提供信息的人；对研究对象进展体格检查和实验室检查；环境调查与检测2随访:方法包括对研究对象的直接面对面访问、访问、自填问卷、定期体检，环境与疾病的监测等资料的收集等.在整个随访过程中，随访方法应保持不变【影响样本含量的几个因素】1.一般人群(对照人群)中所研究疾病的发病率p0越接近0.5，样本量越大2暴露组与对照组人群发病率之差d=p1p0d值越大小，样本量越大3要求的显著性水平，即检验假设时的第类错误(假阳性错误)值。值越小，样本量越大4效力：又称把握度(1-)，为检验假设时出现第类错误的概率，而1-为检验假设时能够防止假阴性的能力。假设要求效力(1-)越大，即值

56、越小，则所需样本量越大【累积发病率CI】是指一定期间在固定的人群中发生疾病的概率，即一定期间在固定的人群中，从未患*种疾病变为患这种疾病的人所占的比率。观察期发病或死亡人数/观察开场时的人口数【发病密度ID】是指人群中发生的新病例与该人群中 所有观察对象的观察时间总和之比。观察期发病或死亡人数/观察人时(人时：观察人数*观察时间。1人观察1年即1人年；1人观察2年即2人年；2人观察1年即2人年。)适用条件：观察人口不稳定；观察对象进入研究的时间先后不一；每个观察对象随访时间不同；观察时间长；存在失访【标准化死亡比SMR】预期发病死亡数=标准人口*病的发病死亡率观察人口数 适用条件：结局事件的发

57、生率低; 不宜直接计算率时。意义：被研究人群发生死于*病的危险性是标准人群的多少倍SMR=1研究人群*病发病死亡危险=标准人群SMR1 研究人群*病发病死亡危险标准人群，是标准人群的SMR倍SMR1研究人群*病发病死亡危险1，认为暴露与疾病呈正关联，即暴露可增加发病的危险性，暴露因素是疾病的危险因素；RR1,认为暴露与疾病呈负关联，即暴露可减少发病的危险性，暴露因素是保护因素；RR=1，说明暴露因素与疾病之间无统计学关联2.归因危险度 (AR):=Ie-I0= a/n1-c/n0 =RR*I0-I0是暴露组发病率与非暴露组发病率相差的绝对值，表示危险特异地归因于暴露因素的程度。AR值越大，暴露

58、因素消除后所减少的疾病数量越多【RR与AR的区别】RR吸烟对肺癌的病因学意义较大/AR戒烟对心血管疾病的预防作用较大；即公共卫生意义较大3.归因危险度百分比AR%病因分值EF:= Ie-I0/Ie =(RR-1)/RR暴露人群中的发病或死亡归因于暴露的局部占全部发病或死亡的百分比4.人群归因危险度 (PAR)=ItI0 (It：总人群率Io：非暴露组率)是指总人群发病率中归因暴露的局部，是说明暴露对一个具体人群的危险程度，以及消除这个因素后可能使发病率或死亡率减少的程度。PAR值越大，暴露因素消除后人群中所减少的疾病数量就越多5.人群归因危险度百分比 PAR%=It-I0/It*100%。PA

59、R%是一种测量*危险因素对目标人群潜在影响的指标，用来说明目标人群中由于*种暴露所致的发病占全部病因所致发病的百分比【优点】1直接获得暴露组和非暴露组的发病率或死亡率2直接估计危险度3符合时间顺序，验证病因的能力较强3获得一种暴露与多种结局的关系4.收集的资料完整可靠，不存在回忆偏倚5.可研究疾病的自然史【缺点】1不适于发病率很低的疾病的病因研究2易发生失访偏倚 3耗时，耗人力、物力、财力 4设计要求严密，资料的收集和分析难度较大 5随访过程中，变量的变化或未知变量的引入增加分析难度【常见偏倚及控制】1选择偏倚：研究人群在一些重要因素方面与一般人群或待研究的总体人群存在差异，而导致研究结果的偏

60、倚。产生原因：选择对象的方法不当；最初选定参加研究的对象中有人拒绝参加；历史性队列研究中局部档案丧失或记录不全；志愿者队列；研究开场时未能发现早期病人等。控制：预防为主，抽样方确，严格遵守随机化原则；严格按规定标准选择对象2失访偏倚:产生原因:研究对象因迁移、外出、死于非终点疾病或拒绝继续参加观察而退出队列所引起的偏倚。控制：a设计阶段：选择便于随访的人群；在计算的研究样本的根底上扩大10%。b实施阶段：研究现场和研究对象的宣传发动；加强对随访员的管理；制定随访方案和监测措施；比拟失访及退出研究者与继续研究者的根本特征；期中分析。c整理资料阶段：对于有缺项或漏项的对象进展补查。3信息偏倚:在获