整形科病历模板

1、精品文档交流xx医院整形科门诊病历病历号：问诊记录：姓名：性别：年龄:职业： 婚姻： 已婚 未婚 离异 其他： 身份证号码：QQ:联系 电话： Email:家庭住址：省/自治区 地/州/市 县/市主诉：现病史（简要就诊目的）：欲整形部位：眼鼻 唇 耳 面轮廓 腭 性器官 疤痕 抽（注）脂乳房 皱纹 其他：既往史：是否患有以下病史：高血压 心脏病 糖尿病甲状腺疾病出血性疾病肾病 肝炎 结核性传播疾病其他药物服用史：降压药阿司匹林避孕药 镇静药 皮质激素类药物胰岛素甲状腺激素类药物减肥药其他：外伤、手术、麻醉史：有 无整形整容史：有（包括手术时间、医院、部位、术式等）无月经史： 有 初潮：岁，经期

2、：天，周期：天，末次月经：无绝经健康状态：食欲：良 不良； 睡眠： 良 不良；吸烟饮酒史：有 无是否已戒烟（若吸烟）是 否；是否已戒酒（若饮酒）是 否整形美容要求：正常 高超现实;整形美容心理：正常异常其他：、体格检查:一般情况：身高： cm 体重： kg 血压： mmHg呼吸：次/分；脉搏：次/分；心率：次/分营养状况：正常 不良 过剩；发育情况：正常 异常；面容：焦虑 忧郁 正常语调语速：低速 正常 高快；衣着装饰：得体 不得体 不整；步态：正常 异常；注意力：集中 涣散；心理状态：良好一般 较差；胸肺： 正常 异 常；肝脾： 正常 异常； 神经系统：正常 异常专科查体：皮肤状况：色泽：

3、白皙 红润 晦暗； 弹性： 良 中 差； 性质： 油性 中性 干性； 有无皮损： 有 无； 皮损状况记录： 皮下脂肪分布：均匀局部堆积；毛发： 密 疏 无； 斑痣：数目： 面积 颜色： 红黑 蓝 其他，形态： 规则不规则， 毛： 有 无，斑痣与皮肤关系：低于 平 高出， 表面： 粗糙 平整 溃烂；其他：疤痕：类型：表浅 扁平 条索状 挛缩状 噗状 桥状 莫状 凹陷性 萎缩性 增生性 疙瘩 瘢痕癌；形态：圆 椭圆 方蝴蝶形 不规则 地 图形； 表面形态：光滑 平整 凹凸不平； 硬度： 柔软 似正常 稍硬 硬似橡皮 坚硬如软骨）；与皮肤关系：凹陷 平坦 增厚；痛痒或疼痛：无 轻 重；瘢痕与皮纹方向

4、：顺 逆；瘢痕引发功能障碍或周围器官变形：无 有；颜色：正常粉红 紫色 鲜红或伴毛细血管扩张；其他：眼部： 双眼对称性：基本对称不对称，大小： 基本一致不一致，斜视：有 无，水平：同一水平线不在同一水平线，眶距： 窄 正常 宽，眉眼距离眼裂：长 适中 短， 眼型： 杏仁眼 圆眼 三角眼 其他； 睑裂长 短： 长 适中短，外眦角度： 锐 适中 钝，眼结膜充血：有 无，滤泡： 有 无，眼球凸度：严重 正常 凹陷，角膜显示率： 完全 大部分小于60% ,外眦水平： 向上 水平 下垂； 上睑： 凹陷： 有 无， 厚度： 臃肿 适中薄，松弛：无 轻重，皱纹：无 少多交叉 水平，睫毛：长 短稀疏 浓密，

5、睫毛状态：微翘 水平 下垂 倒睫， 上睑提肌功能：正常 弱无，内眦赘皮分型：倒向 正向复合型，分度： 轻 中重；下睑：眼袋类型：脂肪疝出皮肤松弛复合型， 下睑缘与角膜关系：掩盖相切 分离，程度： 轻 中 重，睑袋与颤骨位置关系：膨出 正常 凹陷，眼轮匝肌肥厚：有 无， 下睑皱纹：静态 动态， 程度： 轻 中 重； 其他：鼻部： 鼻背形态：突出 凹陷 平直， 鼻面长度比例： 过小 正常 过大，鼻孔外漏：有 无； 鼻翼下垂：有 无，鼻面宽度比例： 过小 正常 过大，鼻梁低凹部位： 鼻根 鼻背 鼻尖，鼻尖形态： 圆钝 正常 下垂，鼻孔形态： 大小 圆扁 ，鼻小柱高度：正常 短；其他： 耳部：双耳廓对

6、称性： 对称 不对称，是否有发育畸形： 有 无，外伤瘢痕： 无 有，瘢痕面积： 红肿： 无 有，红肿范围面积 外耳道溢液：有 无，乳突压痛： 有 无； 其他： 唇颊部： 牙齿咬颌关系： 正常 深复颌 反颌， 上下唇部高度比例：正常偏小 偏大，上唇：后缩 正常突出，厚度： 厚正常 薄，重唇： 有无，下唇： 正常突出，人中脊：对称偏曲，唇珠：有 无，唇弓：有 无，唇弓曲线： 对称 连续 异常 中断，红唇：正常 凹陷，口角位置： 片内 正常 片外， 笑涡： 左右无，下唇与美容线位置： 贴附偏内偏外；其他：颌颈部：下颌角双侧：正颌小颔 对称 不对称，下颌角：正常肥大，下颌后缩：轻 中重， 咬肌： 肥厚

7、正常，下颌体长度：过长正常过短，下颌前突： 轻 中 重，下颌脂肪袋：轻 中 重，其他：皱纹：皱纹部位：额颗面颊 颈上睑下睑 眉间鼻根鼻唇沟口周 下颌， 发际与眉之间距离： 7cm 7cm,形态： 细纹深纹 皮松垂，性质：静态 动态， 眉眼轮廓对称性：对称 不对称， 面颊部皮下脂肪堆积程度：轻 中 重，颈阔肌弹性：正常 差， 其他： 乳房： 胸廓形态： 正常 扁平 鸡胸， 乳房体积： 正常 巨大 过小， 发 育程度： 良 一般 差，对称性： 对称 不对称， 乳头大小： 适中 大 小， 乳晕颜色： 浅 深，乳房外形正面观： 圆盘形 锥形 半球，侧面观： 挺立下倾 悬垂， 乳头位置： 居中 偏下 偏上 偏外 偏内，乳房软硬度：柔软适中 稍硬 坚硬， 弹性：良中 差，肿物：有 无，乳沟： 深 浅无，其他：腹壁及四肢： 腹壁形态：曦隆 凹陷 扁平，异常形态部位： 全腹上腹下腹腰，妊娠纹： 有无，脐位置： 正常偏上偏下 偏左偏右，脐类型：凸 平 凹 深凹， 局部脂肪堆积部位：上腹下腹 脐周骼腰大腿外侧大腿内侧 臀外侧臀上 腰背部 小腿上臂，挟捏厚度 cm其他:三、辅助检查