公路路基工程监理质量验收常用表格

1、一级公路改建工程路基填筑前地面处理检查表合 同 段： 路01表施工单位： 监理单位：工程名称路基断面类型施工段落检 查 日 期地表情况树根：植被：耕地：不良地质情况（采空区、湿陷黄土、崩塌、层间水等）：原地面倾斜度及坡长、阶数：处理情况检 查记 录自检意见:质检工程师： 年 月 日监理结论: 监理工程师： 年 月 日一级公路改建工程 路基填料虚铺厚度检查表合 同 段： 路02表施工单位： 监理单位： 工程名称桩号或部位施工日期填料种类检查层位要求虚铺厚度(cm) 要求压实度（%）桩号及位置检测值(cm)桩号及位置检测值(cm)检 查复 核自检意见: 质检工程师： 年 月 日监理结论： 监理工程

2、师： 年 月 日 一级公路改建工程 路基（路面）宽度、横坡、边坡检查表合 同 段： 路03表施工单位： 监理单位： 工程名称桩号或部位检查日期桩 号位 置(左幅或右幅)宽度（允许偏差： ）横坡(%)（允许偏差： ）边坡坡度(%)（允许偏差： ）边坡检查情况 设计值(m)实测值(m)误差(mm)设计值实测值误差设计值实测值误差 测 量复 核自检意见： 质检工程师： 年 月 日监理结论：监理工程师： 年 月 日 一级公路改建工程路基（堑）边坡检测记录表合 同 段：施工单位： 监理单位： 路05表 工程名称桩号及部位项次检验项目规定值或允许偏差检验结果123456789101112131415161

3、7181左边坡度顺直度2右边坡度顺直度检 查复 核自检意见： 质检工程师： 年 月 日监理结论： 监理工程师： 年 月 日一级公路改建工程路基、路面平整度检查表合 同 段： 路06表施工单位： 监理单位：工程名称检测方法检测日期桩 号检 测 值（mm）规定值（mm)不合格点 数合格率（%）12345678910测 量复 核自检意见:质检工程师： 年 月 日监理结论： 监理工程师： 年 月 日一级公路改建工程中线（轴线）偏位检查记录表合 同 段： 路07表施工单位： 监理单位：工程名称检查日期序 号桩 号设计宽度（m）实测宽度（m）实测偏差（mm）左右左右左右检 查复 核自检意见: 质检工程师：

4、 年 月 日监理结论: 监理工程师： 年 月 日 一级公路改建工程路基、路面压实度汇总表合 同 段： 路08表施工单位： 监理单位：工程名称检测区段规定压实度（%）压实代表值（%）压实度极值（%）检查点数检测范围K + K + 检 查 值检 查 复 核自检意见: 质检工程师： 年 月 日监理结论： 监理工程师： 年 月 日一级公路改建工程石方路基沉降观测记录表合 同 段： 路09表施工单位： 监理单位： 工程名称测点桩号及层次检测结果成型后标(m)(仪器高法)振压后标(m)(仪器高法)压沉值(mm)检 查复 核试验段结果： 自检意见: 质检工程师： 年 月 日监理结论： 监理工程师： 年 月

5、日一级公路改建工程路基填料沉降量检查表合 同 段： 路10表施工单位： 监理单位：工程名称检测日期检测范围填料测量方法压路机型号及吨位允许偏差桩号或位置最后碾压2遍读数差 值检 查复 核自检意见: 质检工程师： 年 月 日监理结论： 监理工程师： 年 月 日 一级公路改建工程砂桩、碎石桩、粉喷桩检查表合 同 段： 路11表 施工单位： 监理单位：工程名称施工日期桩号及部位检查日期 检查项目规定值或允许偏差检查结果备 注竖直度（%）直径（cm）桩长（cm）桩距（cm）灌砂（碎石）量（m3）单桩喷粉量（%）强度（MPa）检 查复 核自检意见: 质检工程师： 年 月 日监理结论： 监理工程师： 年

6、月 日 一级公路改建工程水泥搅拌桩施工原始记录表合 同 段： 路12表施工单位： 监理单位： 工程名称起始桩号设备型号钻杆长钻杆竖直度(%)水泥品种标号水灰比序号日期排号列号下沉搅拌时间提升喷浆时间重复下沉时间重复提升时间总喷浆时间总施工时间实际桩长（M）水泥浆用量（L）水泥用量（Kg）备注起止起止起止起止123456检 查复 核自检意见: 质检工程师： 年 月 日监理结论 监理工程师： 年 月 日一级公路改建工程碎石桩、砂桩施工原始记录表 合 同 段： 路13表 施工单位： 监理单位： 工程名称起止桩号施工日期编号时间设计桩长（m）实际桩长（m）电流（A）累计填料（m3 ） 备注时分检 查复

7、 核自检意见: 质检工程师： 年 月 日监理结论： 监理工程师： 年 月 日一级公路改建工程路基强夯处理原始记录表合 同 段： 路14表 施工单位： 监理单位： 工程名称施工时间起止桩号夯实面积（m2）记录人夯机人锤重（T）落距（m）夯点布置测量人夯前地面标高(m)标高差(cm)夯击点编号沉降量（cm）总沉降量（cm）原标高1击2击3击4击5击6击7击8击9击10击11击12击13击14击15击16击17击18击19击20击1234567各点总沉降量的平均值：检 查复 核 自检意见: 质检工程师： 年 月 日监理结论： 监理工程师： 年 月 日一级公路改建工程冲击式压实原始记录表合 同 段：

8、路15表 施工单位： 监理单位： 工程名称里程桩号开机日期时间停机时间终止时间有效工作时间冲压遍数检 查记 录自检意见: 质检工程师： 年 月 日监理结论： 监理工程师： 年 月 日一级公路改建工程袋装砂井、塑料排水板软土地基处治检查表合 同 段： 路16表工程名称施工日期桩号及部位检查日期检查项目规定值或 允许偏差检查结果备 注井（板）间距(mm)井（板）长度竖直度(%)砂井直径(mm)灌砂量(%)检 查复 核自检意见: 质检工程师： 年 月 日监理结论： 监理工程师： 年 月 日施工单位： 监理单位： 一级公路改建工程灰土挤密桩施工桩检查表合 同 段： 路17表施工单位： 监理单位：工程名

9、称施工日期桩号及部位检查日期检查项目规定值或允许偏差检查结果备 注桩长桩径倾斜度灰剂量检 查复 核自检意见: 质检工程师： 年 月 日监理结论： 监理工程师： 年 月 日 一级公路改建工程抛石挤淤（换填）施工记录表合 同 段： 路18表施工单位： 监理单位：工程名称桩号或部位检查日期挤淤情况长度（m）施工示意图：宽度（m）深度（m）面积（m）体积（m）桩号或点位挤淤深度填（抛）材料顶面碾压顶面高程宽度（m）设计实测名称 粒径碾压遍数设计实测设计实测最小最大检 查记 录 复 核 自检意见: 质检工程师： 年 月 日 监理结论: 监理工程师： 年 月 日签 名： 20 年 月 日 签 名： 20

10、年 月 日 签名: 年 月 日一级公路改建工程加筋、隔离、过滤排水、防裂工程土工合成材料检查记录表工程名称施工日期桩号及部位路段特征路段长度 土工材料产地 及规格抗拉强度（Mpa）外观状况 检查项目规定值或允许偏差实测值下承层平整度、拱度 搭接宽度(mm)搭接缝错开距离(mm)锚固长度(mm)搭接处透水点粘结力（N）检 查复 核自检意见: 质检工程师： 年 月 日监理结论： 监理工程师： 年 月 日 合 同 段： 路19表施工单位： 监理单位： 一级公路改建工程管节预制检查表合 同 段： 路20表施工单位： 监理单位：工程名称桩 号检查项目规定值或允许偏差检查结果混凝土强度(MPa)成品管节内

11、径(mm)成品管节壁厚(mm)成品管节顺直度成品管节长度(mm)检 查复 核自检意见: 质检工程师： 年 月 日监理结论： 监理工程师： 年 月 日 一级公路改建工程管道基础及管节安装检查表合 同 段： 路21表施工单位： 监理单位：工程名称桩号 检查日期 检查项目规定值或允许偏差实 测 值混凝土或砂浆强度(MPa)管轴线偏位(mm)管内底高程(mm)基础厚度(mm) 管座(mm) 肩宽肩高抹带 (mm)宽度厚度检 查复 核自检意见: 质检工程师： 年 月 日监理结论： 监理工程师： 年 月 日一级公路改建工程检查（雨水）井砌筑检查表合 同 段： 路22表施工单位： 监理单位：工程名称施工日期

12、施工部位检查日期检查项目规定值或允许偏差检查结果备 注混凝土或砂浆强度(MPa)轴线偏位(mm)圆井直径或方井长宽(mm)井底高程(m)井盖与相邻路面高差(mm)检 查复 核自检意见: 质检工程师： 年 月 日监理结论： 监理工程师： 年 月 日一级公路改建工程排水沟检查表合 同 段： 路23表施工单位： 监理单位：工程名称桩号检查日期砼或砂浆配合比石料抗压强度(Mpa)检查项目规定值或允许偏差检查结果混凝土或砂浆强度(MPa)轴线编位(mm)沟底高程(m)墙面顺直度或坡度(mm)断面尺寸(mm)宽高铺砌厚度(mm)基础垫层宽度、厚度(mm)检 查复 核自检意见: 质检工程师： 年 月 日监理

13、结论： 监理工程师： 年 月 日 一级公路改建工程浆砌、排水结构物检查表 合 同 段： 路24表施工单位： 监理单位：工程名称桩号 检查日期砼或砂浆配合比水泥用量(kg/m3)检查项目规定值或允许偏差检 查 结 果混凝土或砂浆强度(MPa)轴线偏位(mm)沟底高程(m)直顺度或坡度(mm)断面尺寸(mm)宽高长 度(mm)铺砌厚度(mm)基础垫层宽、厚度(mm)检 查复 核自检意见: 质检工程师： 年 月 日监理结论： 监理工程师： 年 月 日 一级公路改建工程防护工程砂浆或混凝土养生原始记录表合 同 段：施工单位： 监理单位： 路25表工程名称工程部位及桩号浇筑日期养生日期养生累积时间养生方

14、式养生负责人备注检 查记 录自检意见: 质检工程师： 年 月 日监理结论： 监理工程师： 年 月 日一级公路改建工程盲 沟 检 查 表合 同 段： 路26表施工单位： 监理单位：工程名称 检查日期桩号及部位检查项目规定值或允许偏差检查结果沟底高程(m)断面尺寸(mm)宽高反滤层材料排水层材料进出水口排水情况：检 查复 核自检意见: 质检工程师： 年 月 日监理结论： 监理工程师： 年 月 日 一级公路改建工程排 水 泵 站 检 查 表合 同 段： 路27表施工单位： 监理单位：工程名称检查日期检查项目规定值或允许偏差检查结果混凝土强度（Mpa）轴线平面位置（mm）垂直度（mm）地面高程（mm）

15、外观鉴定检 查复 核自检意见: 质检工程师： 年 月 日监理结论： 监理工程师： 年 月 日一级公路改建工程干砌、浆砌挡土墙检查表合 同 段： 路28表施工单位： 监理单位：工程名称透水管编 号桩号及部位装管时间检查项目规定值或允许偏差检查结果备 注砂浆强度(MPa)平面位置（mm）顶面高程(mm)竖直度或坡度（%）断面尺寸(mm)底面高程(mm)表面平整度(mm)片石块石砼块、料石检 查复 核自检意见: 质检工程师： 年 月 日监理结论： 监理工程师： 年 月 日一级公路改建工程挂网喷浆防护检查表合 同 段： 路29表施工单位： 监理单位：工程名称施 工起 讫日 期桩号及部位检查项目规定值或

16、允许偏差检查结果备 注混凝土强度(MPa)第一次喷射厚度（mm）锚杆抗拔力（KN）锚孔深度(mm)锚杆长度锚杆、拉杆间距（mm）数量（根）喷层厚度（mm）外 观质 量检 查复 核自检意见： 质检工程师： 年 月 日监理结论: 监理工程师： 年 月 日一级公路改建工程锚杆框架梁检查表合 同 段： 路 30 表 施工单位： 监理单位：工程名称施工日期桩号及部位检查日期检查项目规定值或允许偏差检查结果备注混凝土强度（MPa）注浆强度（MPa）锚孔深度（mm）锚孔倾斜度锚杆数量（根）锚杆长度（mm）锚杆抗拔力（KN）墙面坡度框架梁外形尺寸长宽厚度检 查复 核自检意见: 质检工程师： 年 月 日监理结论

17、： 监理工程师： 年 月 日一级公路改建工程 骨架护坡检查表合 同 段： 路 31 表施工单位： 监理单位：工程名称施工日期桩号及部位检查日期检查项目规定值或允许偏差检查结果备注混凝土强度（MPa）断面尺寸（mm）坡比顺直度纵横检 查复 核自检意见: 质检工程师： 年 月 日监理结论： 监理工程师： 年 月 日一级公路改建工程 锚固（抗滑）桩灌注砼前检查表合 同 段： 路32表施工单位： 监理单位：工程名称施工日期桩 位 桩长 检查日期桩底标高设计值中心位置桩位偏差X= mm桩孔倾斜度 实测孔底Y= mm护 壁截面尺寸(m)护壁类型厚度（m）有无开裂或过大变形设计截面成孔截面钢板卷制钢筋骨架主

18、筋根数(根)主筋保护层厚度(mm)骨架总长（m）骨架底面高程（m）每节长度（m）焊接方法及搭接长度(cm)预留锚索孔倾角（锚固桩）主筋长度(m)孔底有无掉渣、虚土、积水检 查复 核自检意见: 质检工程师： 年 月 日监理结论： 监理工程师： 年 月 日一级公路改建工程锚固（抗滑）桩成桩检查表合 同 段： 路33表施工单位： 监理单位：工程名称施工日期桩号及部位检查日期检查项目规定值或允许偏差检查结果备注混凝土强度（MPa）桩长（m）孔径或断面尺寸（） 竖直度（） 钻孔桩挖孔桩钢筋骨架底面高程（m）检 查复 核自检意见: 质检工程师： 年 月 日监理结论： 监理工程师： 年 月 日 一级公路改建

19、工程锚索孔质量检查表合 同 段： 路34表工程名称施工日期桩号及部位检查日期类别序号锚孔编号位置偏差（m）钻孔深度（m）斜孔倾角（）有无坍孔或不良地 质 现 象备 注XY设计值实际值设计值实际值锚索孔位置图：检 查复 核自检意见: 质检工程师： 年 月 日监理结论： 监理工程师： 年 月 日 施工单位： 监理单位：一级公路改建工程锚索安装检查表合 同 段： 路35表施工单位： 监理单位：工程名称检查日期桩号及部位锚索编号检查项目规定值或允许偏差检查结果备 注锚索长度（m）锚孔数量（孔）扩张环位置箍环位置防护套网位置自由段长度锚固段长度自由段防护检 查复 核自检意见: 质检工程师： 年 月 日监

20、理结论： 监理工程师： 年 月 日一级公路改建工程锚索地梁浇筑砼检查表合 同 段： 路36表施工单位： 监理单位： 工程名称施工日期桩号及部位检查日期检查项目规定值或允许偏差检 查 结 果模板内断面尺寸（mm）钢筋骨架主筋根数主筋保护层厚度(mm)主筋长度每节长度焊接方法及搭接长度地梁基床检查结果及处理：检 查复 核自检意见: 质检工程师： 年 月 日监理结论： 监理工程师： 年 月 日一级公路改建工程防护工程面板预制检查表合 同 段： 路37表施工单位： 监理单位：工程名称施工日期施工部位检查日期检查项目规定值或允许偏差检查结果混凝土强度(MPa)边长(mm)两对角线差(mm)厚度(mm)表

21、面平整度(mm)预埋件位置(mm)检 查复 核自检意见: 质检工程师： 年 月 日监理结论： 监理工程师： 年 月 日 一级公路改建工程面板安装检查表合 同 段： 路38表施工单位： 监理单位：工程名称施工日期桩号及部位检查日期检查项目规定值或允许偏差检查结果备 注每层面板顶高程（mm）轴线偏位（mm）面板竖直度或坡度（mm）相邻面板错台（mm）检 查复 核自检意见: 质检工程师： 年 月 日监理结论： 监理工程师： 年 月 日 一级公路改建工程排水管安装检查表合 同 段： 路39表施工单位： 监理单位：工程名称透水管编 号桩号及部位装管时间检查项目规定值或允许偏差检查结果备 注砂浆强度(MP

22、a)排水孔倾角透水管类型及规格透水管直径透水管长度透水管滤布安装情况末端及接续部位处 理 情 况管口固定检 查复 核自检意见: 质检工程师： 年 月 日监理结论： 监理工程师： 年 月 日 一级公路改建工程锥、护坡检查表合 同 段： 路40表施工单位： 监理单位：工程名称 桩号 检查日期砂浆配合比石料抗压强度(Mpa) 检查项目规定值或允许偏差检 查 结 果砂浆强度(MPa) 顶面高程(m) 表面平整度(mm)坡 度%厚 度(mm)底面高程(m)检 查复 核自检意见: 质检工程师： 年 月 日监理结论： 监理工程师： 年 月 日一级公路改建工程墙、涵、台背回填压实检查表合 同 段： 路41表施

23、工单位： 监理单位：工程名称桩号或部位要求压实度施工日期开始： 年 月 日 结束： 年 月 日回填材料 名称：回填范围(m) 长度： 顶： 底： 宽度： 顶： 底： 高度： 压实方法层数 层松铺厚度(cm) 项 目层 次压 实 度 （%）合格情况第 层第 层第 层第 层第 层第 层第 层第 层检 查复 核自检意见: 质检工程师： 年 月 日监理结论： 监理工程师： 年 月 日一级公路改建工程干砌、浆砌砌体检查表合 同 段： 路42表施工单位： 监理单位：工程名称检查日期桩 号砂浆配合比石料抗压强度(Mpa)检 查 项 目规定值或允许偏差检查结果砂浆强度(Mpa)表面平整度(mm)料石块石片石顶

24、面高程(m)料、块石片石竖直度或坡度%料、块石片石断面尺寸(mm)料石块石片石检 查复 核自检意见: 质检工程师： 年 月 日监理结论： 监理工程师： 年 月 日 一级公路改建工程小型预制构件检查表合 同 段： 路43表施工单位： 监理单位：工程名称预制日期桩号或部位检查日期检查项目规定值或允许偏差实 测 值混凝土强度(MPa)断面尺寸(mm)8080长度(cm)外观质量描述预制块数 块抽样块数 块抽样频率 %检 查 复 核 自检意见: 质检工程师： 年 月 日监理结论： 监理工程师： 年 月 日 一级公路改建工程路面结构层厚度检查表合 同 段： 路44表施工单位： 监理单位：工程名称桩号或部

25、位检查时间(cm)(mm)代表值合格值桩号及位置检查值偏差(mm)桩号及位置检查值偏差(mm)检 查复 核自检意见: 质检工程师： 年 月 日监理结论： 监理工程师： 年 月 日 一级公路改建工程路面构造深度检查表合 同 段： 路45表施工单位： 监理单位： 工程名称桩号施工日期路面结构形式TD=31831/D2测点位置或桩号圆直径D（mm）构造深度TD（mm）平均构造深度TD（mm）备 注12平均值检 查复 核备注：自检意见: 质检工程师： 年 月 日监理结论： 监理工程师： 年 月 日 一级公路改建工程沥青路面平整度检查表合 同 段： 路46表施工单位： 监理单位：工程名称结构层名称检测方

26、法位置及桩号规定值检查日期超 车 道行 车 道备 注平均值标准差平均值标准差检 查复 核自检意见: 质检工程师： 年 月 日监理结论： 监理工程师： 年 月 日 一级公路改建工程急流槽、跌水、水簸箕检查表合 同 段： 路47表 施工单位： 监理单位： 工程名称 桩号或部位检查日期砼或砂浆配合比水泥用量(kg/m3)检查项目规定值或允许偏差检 查 结 果砼或砂浆强度(Mpa)轴线偏位(mm)沟底高程(mm)直顺度或坡度(mm)断面尺寸(mm)长 度(mm)铺砌厚度(mm)基础垫层宽、厚度(mm)备注:检 查复 核自检意见: 质检工程师： 年 月 日监理结论： 监理工程师： 年 月 日 一级公路改

27、建工程透层施工检查表合 同 段： 路48表施工单位： 监理单位：工程名称材料名称检查日期施工温度()掺配比例洒布方式洒布速度(Km/h)洒布量(kg/m2)施工桩号基层清扫及打毛情况洒布均匀性描述取样位置渗透深度(mm)取样位置渗透深度(mm)取样位置渗透深度(mm)检 查复 核自检意见: 质检工程师： 年 月 日监理结论： 监理工程师： 年 月 日一级公路改建工程沥青封层施工检查表合 同 段： 路49表施工单位： 监理单位：工程名称施工桩号检查日期沥青名称沥青撒布方式透层油渗透时间沥青温度集料产地规 格集料撒布方式碾压遍数 遍检测桩号及位置沥青用量(kg/m2)集料撒布材料用量(kg/m2)

28、备 注设计用量实测用量设计用量实测用量 检 查复 核自检意见: 质检工程师： 年 月 日监理结论： 监理工程师： 年 月 日 一级公路改建工程沥青粘层施工检查表 合 同 段： 路50表 施工单位： 监理单位： 工程名称施工桩号检查日期沥青名称沥青撒布方式透层油渗透时间沥青温度检测桩号及位置沥青用量(kg/m2)备 注设计用量设计用量检 查复 核自检意见: 质检工程师： 年 月 日监理结论： 监理工程师： 年 月 日 一级公路改建工程沥青拦水带检查表合 同 段： 路51表 施工单位： 监理单位：工程名称桩号或部位检查日期检查项目规定值或允许偏差设计值实测值备注直顺度(mm)顶面高程(mm)断面尺

29、寸(mm)平面偏位(mm)检查结果：检 查复 核自检意见: 质检工程师： 年 月 日监理结论： 监理工程师： 年 月 日一级公路改建工程路缘石铺设检查表合 同 段： 路52表施工单位： 监理单位：工程名称桩号或部位检查日期桩 号直顺度(mm)预制铺设现浇宽度(mm)顶面高程(mm)相邻两块高差(mm)相邻两块缝宽(mm)规定值或 允许偏差检查结果规定值或允许偏差检查结果规定值或 允许偏差检查结果规定值或 允许偏差检查结果检 查复 核自检意见: 质检工程师： 年 月 日监理结论： 监理工程师： 年 月 日 一级公路改建工程涵洞、通道总体检查表合 同 段： 路53表工程名称桩号检查项目规定值或允许

30、偏差实测值轴线偏位(mm)流水面高程(mm)涵底铺砌厚度(mm)长度(mm)孔径(mm)净高(mm)检 查复 核自检意见: 质检工程师： 年 月 日监理结论： 监理工程师： 年 月 日 施工单位： 监理单位：一级公路改建工程盖板涵（通道）检查表合 同 段： 路54表施工单位： 监理单位： 工程名称 桩号 检查日期 检查项目 规定值或 允许偏差 实 测 值 轴线偏位(mm) 流水面高程(mm) 涵底铺砌厚度(mm) 长度(mm) 孔径(mm) 净高(mm) 检 查 复 核自检意见: 质检工程师： 年 月 日监理结论： 监理工程师： 年 月 日一级公路改建工程箱涵（通道）检查表合 同 段： 路55

31、表施工单位： 监理单位：工程名称桩号检查日期检查项目规定值或允许偏差实 测 值混凝土强度（MPa）高度(mm)宽度(mm)顶板厚(mm)明涵暗涵侧墙和底板厚(mm)平整度(mm)检 查复 核自检意见: 质检工程师： 年 月 日监理结论： 监理工程师： 年 月 日 一级公路改建工程圆管涵检查表工程名称施工日期桩 号检查日期检查项目 规定值或 允许偏差检查结果管座或垫层混凝泥土强度（MPa）管座或垫层宽度、厚度轴线偏位（mm）流水面高程（m）涵管长度（mm）相邻管节底面错口（mm）管径1m管径1m检 查复 核自检意见: 质检工程师： 年 月 日监理结论： 监理工程师： 年 月 日 合 同 段： 路

32、56表施工单位： 监理单位：一级公路改建工程倒虹吸管检查表合 同 段： 路57表施工单位： 监理单位：工程名称桩号检查日期检 查 项 目规定值或允许偏差检 查 结 果砂浆强度（MPa）景点(mm)涵底流水面高程(mm)相邻管节底面错口(mm)管径1m管径1m圆井直径或方井边长(mm)井壁、井底厚(mm)井底高程(m)井口高程(m)渗水试验示意图检 查复 核自检意见: 质检工程师： 年 月 日监理结论： 监理工程师： 年 月 日一级公路改建工程拱涵检查表合 同 段： 路58表施工单位： 监理单位：工程名称桩号检查日期检 查 项 目规定值或允许偏差检查结果混凝土或砂浆强度（MPa）轴线偏位(mm)

33、结 构尺 寸(mm)拱圈 厚度混凝土砌 体跨 径(mm)长 度(m)内弧线偏离设计弧线(mm)检 查复 核自检意见: 质检工程师： 年 月 日监理结论： 监理工程师： 年 月 日 一级公路改建工程一字墙、八字墙检查表合 同 段： 路59表施工单位： 监理单位：工程名称桩 号项目检查项目规定值或允许偏差实测值或偏差值1混凝土或砂浆强度（Mpa）2平面位置（mm）3顶面高程（mm）4底面高程（mm）5坚直度或坡度（%）6断面尺寸（mm0）检 查复 核自检意见: 质检工程师： 年 月 日监理结论： 监理工程师： 年 月 日一级公路改建工程沥青表处（沥青贯入式）路面施工段落 沥青总用量检查计算表合 同

34、 段： 路60表施工单位： 监理单位：工程名称 分项工程桩号作业段桩号长度（m）沥青实际用量计划总用量（kg/m2）平均实际总用量（kg/m2）检查段数合格段数检 查 复 核自检意见: 质检工程师： 年 月 日监理结论： 监理工程师： 年 月 日一级公路改建工程水泥混凝土路面检查表合 同 段： 路61表施工单位： 监理单位：工程名称桩号或部位检查日期检查项目规定值或允许偏差检查结果备 注弯拉强度(MPa)板厚度(mm)代表值：极 值：平 整 度(mm)IRI（m/km）h(mm)抗滑构造深度(mm)相邻板高差(mm)纵横缝顺直度(mm)中线平面偏位(mm)路面宽度(mm)纵断高程(mm)横坡(

35、%)检 查复 核自检意见： 质检工程师： 年 月 日 监理结论： 监理工程师： 年 月 日 一级公路改建工程水泥稳定粒料基层、底基层检查表合 同 段： 路62表施工单位： 监理单位：工程名称桩号检查日期检查项目规定值或允许偏差实测值压实度代表值极值平整度(mm)纵断高程(mm)宽度(mm) 厚度(mm) 代表值极值横坡（%）强度(MPa)检 查复 核自检意见： 质检工程师： 年 月 日监理结论：监理工程师： 年 月 日 一级公路改建工程水泥土基层、底基层检查表合 同 段： 路63表施工单位： 监理单位：工程名称桩号检查日期检查项目规定值或允许偏差实测值压实度代表值极值平整度(mm)纵断高程(mm)宽度(mm) 厚度(mm) 代表值极值横坡（%）强度(MPa)检 查复 核自检意见： 质检工程师： 年 月 日监理结论： 监理工程师： 年 月 日 一级公路改建工程石灰土基层、底基层检查表合 同 段： 路64表施工单位： 监理单