医学专题慢加急性肝衰竭预后评估

1、慢加急性肝衰竭预后评估12021/7/19 星期一及时掌控病情预后，指导临床调整治疗优化医疗资源配置，提高资源利用率及时告知预后，取得家属理解和支持，减少医疗纠纷预后评估的意义22021/7/19 星期一反映肝脏合成功能指标PTA或INR凝血因子血清胆红素ASTALT比值血清胆碱酯酶碱性磷酸酶(ALP）血浆胆固醇血清甲胎蛋白(AFP)C反应蛋白(CRP)反映肝脏物质代谢异常的指标吲哚菁绿(ICG)清除试验血清乳酸动脉血酮体比测定(AKBR)血氨血浆支链氨基酸芳香氨基酸比值脏免疫反应有关的新指标血清补体CH50和C3CD163其他新指标的检测探讨谷胱甘肽S一转移酶(GST)骨桥蛋白(OPN)CK

2、18Asp396（M30 抗原）胸腺素4维生素D 结合（Gc）球蛋白血小板(PLT)临床意义重大而较少开展的实验检测内毒素检颅内压检测可预测肝衰竭预后的指标32021/7/19 星期一吲哚菁绿（ICG）清除试验 通过测定ICG15 min 滞留率，可反映肝脏对ICG 摄取、处理和排泄过程，综合反映肝细胞的功能状况，是目前公认的最能反映有功能肝细胞量的评估方法之一。Merle U，Sieg O，Stremmel W，et al. Sensitivity and specificity of plasma disappearance rate of indocyanine green as a p

3、rognostic indicator in acute liver failure. BMC Gastroenterol，2009，3（9）:91-97.42021/7/19 星期一ICG对慢加急性肝衰竭3个月预后的判断优于MELD评分。分组ICG-R15基本数值存活组50.059.04死亡组56.275.65预测3个月预后:50，病死率20.0，50，病死率63.6段钟平（佑安医院),吲哚菁绿清除试验对急性慢加急性肝衰竭患者预后的评价,临床肝胆病杂,2012,28(5)52021/7/19 星期一血清乳酸 血清乳酸反映了组织血液灌注水平，反映了细胞能量代谢及各脏器功能状态，是简便、实用的检

4、测指标。 当肝脏功能受损时，肝细胞对乳酸的清除能力下降，且坏死的肝细胞释放出大量乳酸，故肝衰竭时血清乳酸水平明显增高，对肝衰竭病情的变化及预后判断具有一定的价值。 血清乳酸水平3.5mmol/L，提示预后不良。Bernal W，Donaldson N. Blood lactate as an early predictor of outcome in paracetamol induced acute liver failure:a cohort study. Lancet，2002，359（9306）:558-563.62021/7/19 星期一胸腺素4 近年来研究发现，胸腺素4与慢性肝病发

5、病的病理生理过程关系密切，血清胸腺素4是反映肝衰竭预后的重要指标。 动态观察血清胸腺素4和INR水平变化有助于判断肝衰竭患者的预后，如患者血清胸腺素4持续处于低水平，INR处于较高水平，则提示患者的预后较差。SETO WKLAI CLYUEN MFAcuteonchronic liver failure in chronic hepatitis BJJ Gastroenterol Hepat012012。27(4)：66266972021/7/19 星期一血清甲胎蛋白（AFP） 近年来，AFP定量检测在判断肝细胞再生水平、进而推断肝衰竭预后的临床意义引起广泛关注，在急性肝衰竭中，血清AFP增高

6、可能提示肝细胞再生。 AFP水平升高结合KCH标准对于预测慢性肝衰竭的灵敏度可达100。 AFP水平动态增高提示预后良好，而AFP水平下降则提示预后不良。DU WBPAN XPLI LJ Prognostic models for acute liver fail ureJHepatobilia ry Pancreat Dis Int，2010，9(2)：12212882021/7/19 星期一 由于肝衰竭的病因及临床类型复杂,并发症较多,病程进展较快,临床干预措施存在多样性,因此很难用单一某项实验室指标来准确地评价肝功能受损的程度及精确地预测肝衰竭的预后，以多项指标联合预测可以提高预测的准确

7、度。92021/7/19 星期一当前常用的预测模型CTP模型MELD模型SOFA模型KCH模型Clichy标准APACHE/102021/7/19 星期一CTP评分发布于1973年 CTP分级A级：56分；B级：79分：C级：1015分。 CTP评分是目前国内外用于评估肝硬化患者肝脏储备功能及预后判断最常用的评估系统。最低得分5分，最高15分，得分越高，病情越严重。CTP评分12分时,预测肝衰竭患者病死AUC=0.716。Pugh RN，Murray-Lyon IM，Dawson JL，et a1Transection of theoesophagusfor bleeding oesophag

8、eal varicesJBr J Surg，1973，项目1分2分3分总胆红素(mol/L)34.234.251.351.3白蛋白(g/L)35283528凝血酶原时间(延长秒)4466腹水量无/少量中量大量肝性脑病分期0/CTP模型112021/7/19 星期一CTP的预测效能CTP的预测效能文献来源样本量研究人群曲线下面积（AUC）Wiesner等13437终末期肝病0.76Garg等291慢加急性肝衰竭0.6671 Wiesner R,Edwaards E,Freemam R,et al.Model for end-stage liver disease(MELD)and allcati

9、on fo donor liversJ. Gastroenterology, 2003,124(1):91-96. 2 Garg H, Kumar A, Garg V, et al. Clinical profile and predictors of mortality in patients of acute-on-chronic liver failureJ. Dig Liver Dis,2012,44:166-171.122021/7/19 星期一CTP评分的优点： (1)较ChildTurcotte分级更为客观； (2)相关指标为常规检查，数据易获得，计算方便； (3)考虑了门脉高压

10、的并发症对病情的影响。CTP评分的缺点： (1)分值范围较窄，区分力不强； (2)CTP评分主要适用于肝硬化患者，其中使用了腹水、肝性脑病等主观性指标，分值随判断者的不同变化较大； (3)CTP评分是通过临床经验得到，观察的5个指标均未经统计学分析。CTP模型132021/7/19 星期一广州中山三院对CTP评分进行改良，建立 “慢加急性肝衰竭预后评分系统”项目12345肝性脑病分期/腹水量轻中度大量感染轻中度严重总胆红素(mol/L)300301-599600凝血酶原时间(秒)24-3031-3536-4041-5050肝肾综合征或Cr/(mol/L)120240总分为18分，评分110分的

11、患者病死率分别为0、0、4.2、7.4、17.4、34.9、66.7、76.7、85.7、91.7, 评分11时，病死率100%谢仕斌，等。慢加急性肝衰竭预后评分系统的建立与评估,中山大学学报,2011,32(6)142021/7/19 星期一MELD模型MELD评分由Kamath等于2001年首先提出，美国器官分配联合网络(UNOS)于2002年2月正式将MELD评分作为成人肝移植的标准。MELD100.957loge(肌酐mg/dl)十0.378loge (胆红素mg/dl)十1.120loge(INR) 可登录:/gi-rst/mayomodel5.html 在线计算 Kamath PS

12、, Wiesner RH, Malinchoc M, et al. A model to predict survival in pa-tients with end-stage liver diseaseJ. Hepatology, 2001,33(2):464-470152021/7/19 星期一MELD的预测效能1 Wiesner R,Edwaards E,Freemam R,et al.Model for end-stage liver disease(MELD)and allcation fo donor liversJ. Gastroenterology, 2003,124(1):

13、91-96.2 Cai CJ, Chen HA, Lu MQ, et al, Model for end-stage liver diseasesodium predicts prognosis in patients with chronic severe hepatitis BJ. Chi Med J(Engl),2008,121:2065-2069.Sun QF, Ding JG, Xu DZ, et al. Prediction of the Prognosis of patients with acute-on-chronic hepatitis B liver failure us

14、ing the model for end-stage liver disease scoring system and a novel logistic regression modelJ. J Viral Hepat,2009,16:464-470. Garg H, Kumar A, Garg V, et al. Clinical profile and predictors of mortality in patients of acute-on-chronic liver failureJ. Dig Liver Dis,2012,44:166-171.文献来源样本量研究人群曲线下面积（

15、AUC）Wiesner等13437终末期肝病0.83Cai等2426乙型肝炎肝衰竭0.875Sun等3204慢加急性乙型肝炎肝衰竭0.709Garg等491慢加急性肝衰竭0.81162021/7/19 星期一MELD模型 MELD预测3个月内的病死率： 30 40% 30MELD135 mmoLL者按135 mmoLL计算，血清Na+水平120mmoLL者按具体数值计算。)MELDNa (于2008年发布） ： MELDNa=MELD-Na+-0.025MELD(140-Na+)+140 （其中血清Na+水平140 mm彬L者按140 mmoLL计算，血清Na+水平125 mm彬L者按具体数值

16、计算。)182021/7/19 星期一国内研究MELDNa优于MELD-Na: 2周时MELD-Na评分为2530、3135、35组的病死率为35组的病死率为25分组的2.3倍、5倍和5.8倍, AUC=0.79.何卫平（302医院）.比较MELDNa评分和MELDNa评分对乙型肝炎慢加急性肝衰竭短期预后的预测价值.中华医学杂志,2011,91(17)：1173-1177192021/7/19 星期一MELD评分的不足 (1)MELD分值计算公式中的TBil、INR和血清肌酐在不同实验室尚存在一定差异，且血清肌酐容易受血流动力学、利尿剂等非肝脏因素的影响； (2)该评分未涉及临床指标，如腹水、

17、腹膜炎、肝性脑病、消化道出血等； (3)大量国外研究均是以肝移植为目的评判MELD评分，是否适用我国肝衰竭群体尚需国内临床数据的完善。202021/7/19 星期一吲哚菁绿清除试验联合MELD评分MELDICGRl5模型： 模型公式=0.193MELD+0.130ICGR11.256， 预测效能AUC为0.880， 与各类评分比较唐宽.中华肝脏病杂志,2014,22（3）评分方法AUCICGRl50.820MELD评分0.779MELD-Na评分0.761KCH标准0.680CTP分级0.631212021/7/19 星期一序贯器官衰竭评估模型(SOFA) SOFA评分系统于1994年12月由

18、欧洲重症监护医学协会制订，该系统涉及全身六大系统或器官(心血管、中枢神经、血液、呼吸、肝、肾)，能较全面较准确地评价疾病进展情况, 衍生有SOFA SOFA SOFA评分系统，在ICU应用很广泛。 Vincent儿，Moreno R，Takala J，et a1The SOFA(Sepsisrelated Organ Failure Assessment)score to describe organ dysfunctionfailureOn behalf of the Working Group on SepsisRelated Problems of the European Societ

19、y of Intensive Care MedicineJIntensive Care Med，1996，22：707-710222021/7/19 星期一SOFA评分系统1分2分3分4分呼吸系统PaO2/FiO2(mmHg)400300200需呼吸机支持100需呼吸机支持血液系统血小板(109/L)1501005020肝脏胆红素(mol/L)20-3232-101101-204204心血管低血压(mmHg)平均动脉压70多巴胺5g.kg-1.min-1或多巴分丁胺(任何剂量)多巴胺5g.kg-1.min-1或肾上腺素或去甲肾上腺素0.1gkg-1.min-1多巴胺15g.kg-1.min-1

20、或肾上腺素或去甲肾上腺素0.1g.kg-1.min-1中枢神经系统(Glasgow昏迷分数)13-1410-126-96-9肾脏肌酐(mol/L)或24小时尿量肌酐:110-170肌酐:171-299肌酐:300-400,或尿量500肌酐:440,或尿量200SOFA评分对慢加急性肝衰竭预AUC为0.827,12分时提示预后不良,Garg H，Kumar A，Garg V，et a1Clinical profile and predictors of mortality in patients of acute-on-chronic liver failureJDig Liver Dis，20

21、12，44：166171232021/7/19 星期一KCH模型 KCH标准于1989年由英国爱丁堡大学皇家医学院提出，以判断肝衰竭患者是否需要紧急肝移植，在西方国家得到广泛应用和认可.OGrady JG Alexander GJ，Hayllar KM,，Williams REarly indicatorS ofprognosis in fulminant hepatic falureGasnloenterology，l989,97:439-445242021/7/19 星期一KCH模型扑热息痛所致(acetaminophen induced) 动脉血PH100秒(国际标准化比值6.5) b血

22、清肌酐300 umol/L c3至4期肝性脑病非扑热息痛所致(non-acetaminophen induced) 凝血酶原时间loo秒(国际标准化比值6.5)(不论肝性脑病分期) 或同时满足以下五条中的任意三条(不论肝性脑病分期)： a. 年龄40岁 b病因学：非甲非乙或药物反应 c自黄疸发生到出现肝性脑病的时间大于7天 d国际标准化比值大于3.5 e血清总胆红素大于17.6 umol/L该模型对急性肝衰竭预测效能较好，满足KCH标准提示预后不良。252021/7/19 星期一Clichv标准该模型是由Bemuau J于1986年提出。Bemuau J，GoudeauA，Poynard T，

23、et alMultiVariate analysis of prognostic factorS in fulminat hepatitis BHepatologyl986，6:648-651大于30岁V因子活动度2O出现1-4期肝性脑病小于30岁V因子活动度3O 对急性肝衰竭患者，满足Clichy标准者提示预后不良，有行肝移植手术指征。262021/7/19 星期一Clichv标准 由于该标准中的V因子活动度检测困难，所费时间长，且各实验室标准不一，临床上难以广泛推广。272021/7/19 星期一APACHE评分（急性生理、年龄和慢性健康评分）急性生理评分指标: 体温、平均动脉压、心率、呼

24、吸频率、氧合、动脉血PH值、血钠、血钾、肌酐、红细胞压积、白细胞计数、格拉斯哥昏迷评分(GCS)、HCO3(当无血气分析时用此项)年龄评分：慢性健康评分: 肝脏情况、心血管情况、呼吸情况、免疫功能年龄(岁） 4445-5455-6465-7475评分 0 2356APACHE评分=急性生理年龄慢性健康评分Carg等对91例慢加急性肝衰竭进行预测: AUC=8.08Garg H, Kumar A, Garg V, et al. Clinical profile and predictors of mortality in patients of acute-on-chronic liver fa

25、ilureJ. Dig Liver Dis,2012,44:166-171.282021/7/19 星期一近几年建立的新预测模型 292021/7/19 星期一ALFED模型 2012年印度学者Kumar等建立以动脉血氨、总胆红素、国际标准化比率、肝性脑病级4项指标构建的ALFED模型，该模型由244例急性肝衰竭患者推导建立，以136例进行验证，推导组和验证组受试者工作特征（ROC）曲线下面积分别为0.91和0.92，当ALFED评分4时，验证组阳性预测值为85%，阴性预测值为87%，ALFED模型显示出具有极好的识别力。 Kumar R, Shalimar, Sharma H, et ai.

26、 Prospective derivation and validation early dynamic model for predicting outcome in patients with acute liver failureJ. Gut, 2012,61(7):1068-1075. 302021/7/19 星期一ALFSG指数2012年美国急性肝衰竭研究小组提出ALFSG指数: 评分指标： 肝昏迷等级、 INR TBil 磷元素水平 新型血清生物标记物M-30蛋白ALFSG指数在预测患者病死率和判断是否需行肝移植上优于KCH标准和MELD评分，AUC分别为：ALFSG指数0.839

27、、KCH标准0.684、MELD评分0.717。Rutherford A，King LY，Hynan LS，et a1Development of an accurate index for predicting outcomes of patients with acute liver failureJGastroenterology，2012，143：12371243312021/7/19 星期一2012年日本学者Naiki等建立新的模型模型指标: 发病到肝性脑病明显进展间隔时间 凝血酶原时间 血清总胆红素水平 直接胆红素和总胆红素比率 外周血小板计数 肝萎缩（影像学检查如扫描） Naik

28、i T, Nakayama N, Mochida S, et al. Novel scoring system as a useful model to predict the outcome of patients with acute liver failure: Application to indication criteria for liver transplantationJ. Hepatol Res, 2012,42(1):68-75. 该模型对急性肝衰竭患者的预后能够进行良好的预测322021/7/19 星期一重型病毒性肝炎评分标准(SMSVH) SMSVH标准是北京佑安医院

29、丁慧国等在2005年通过回归分析建立的用来预测重型病毒性肝炎预后的模型。 SMSVH标准SMSVH评分大于5分即提示预后不佳。临床类型0123-慢性亚急性急性肝性脑病-1-2期3期4-5期凝血酶原活动度（%）8060-8040-6040血清钠135125-135120-125120Ding Huiguo，Xiang Haiping，Shan Jing，et al。A scoringmodel for predicting the prognosis of severe viral hepatitisChinMed J，2005，11 8(3)：249-251332021/7/19 星期一首都医

30、科大武文芳教授于2008年建立的预后模型 预后指标=0.493消化道出血程度+0.028年龄+0.189腹水程度+0.233ln (谷草转氨酶谷丙转氨酶)+0.424ln(总胆红素mg/d1) 0.369hl(胆固醇)+0.17ln (血肌酐mg/d1)0.899hl(凝血酶原活性).武文芳，张晶，段钟平，等重型肝病患者的预后生存模型的研究中国医疗设备，2008，23(8)：69 该回归模型在不同时间点的ROC曲线下面积均优于CTP评分和MELD评分，研究认为比国外的CTP、MELD更适合我国肝病患者。342021/7/19 星期一李氏(李兰娟)慢加急性肝衰竭模型(Li-ACLF model)R=0.021年龄(岁)+0.279肝性脑病分度+0.513MELD评分0.210loge血小板计数(109/L)0.176loge甘油三酯(mg/dL