多重耐药菌及其经验性治疗

1、汇报人：XXX汇报部门：XXX多重耐药菌与抗菌药物的选择目录CONTENTS基本定义1防控2高危因素3治疗4定义01PART ONE 抗菌药物通过杀灭细菌发挥治疗感染的作用,细菌作为一类广泛存在的生物体，也可以通过多种形式获得对抗菌药物的抵抗作用，逃避被杀灭的危险，这种抵抗作用被称为“细菌耐药”，获得耐药能力的细菌就被称为“耐药细菌”。 耐药细菌定义01抗菌药物大多属于微生物的代谢产物，据此自然界中的微生物按照是否能够产生抗菌药物分为两类，一类为产抗菌药物微生物（主要是放线菌和链霉菌），另一类不能产生抗菌药物（大多数细菌属于此类），在自然界中这两类微生物常常相伴而生，前者由于能够产生抗菌药物，

2、具有杀灭其他细菌的能力而获得生存优势，相反不产生抗菌药物的细菌则需要获得抵抗抗菌药物的能力，达到种族延续的目的，可见抗菌药物与细菌耐药是自然界中长期存在的生物现象。研究表明细菌、细菌产生抗菌药物以及细菌耐药的历史甚至早于人类的出现。耐药细菌定义01在人类研究感染性疾病治疗药物时偶然发现了青霉素，并以此为契机不断在自然界中寻找抗菌药物，或者通过科学手段提高抗菌药物产量与抗菌效力，由此导致本身处于平衡状态的抗菌药物-细菌耐药的矛盾被破坏，抗菌药物在自然界、医疗环境、动物饲养场等浓度不断上升，具有耐药能力的细菌也通过不断的进化与变异，获得针对不同抗菌药物耐药的能力，这种能力在矛盾斗争中不断强化，细菌

3、逐步从单一耐药到多重耐药甚至泛耐药，最终成为超级耐药，对临床各种抗菌药物都变得耐药。由此可见，细菌耐药是一种被人类强化的自然现象。耐药细菌定义01对常用抗菌药物主要分类的3类或以上耐药。多重耐药细菌( MDR）定义01对常用抗菌药物几乎全部耐药，革兰氏阴性杆菌仅对黏菌素和替加环素敏感，革兰氏阳性球菌仅对糖肽类和利奈唑胺敏感。广泛耐药细菌（XDR)对所有分类的常用抗菌药物全部耐药，对包括黏菌素、替加环素、糖肽类和利奈唑胺在内的全部抗菌药物耐药泛耐药细菌（PDR)由于抗菌药物的广泛使用，全球耐药情况非常严峻，应该说所有细菌都已经有耐药现象发现，对抗菌药物完全敏感的细菌几乎不存在了，但根据耐药的严重

4、程度，可以称为超级耐药细菌的主要有： 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA） 耐万古霉素肠球菌（VRE） 耐万古霉素葡萄球菌（VRSA） 耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（包括NDM-1） 多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA） 泛耐药不动杆菌（PDR-AB） 产ESBL肠杆菌科细菌 多重耐药结核杆菌（XTB）耐药菌种定义01防控02PART TWO04年抗菌药物指导原则08年卫计委发布关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知。09年卫计委发布关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 09年卫计委发布加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知。2011年卫计委颁布多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南2015年抗菌

5、药物指导原则我国控制耐药菌感染的措施防控02具体措施：对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本院医务人员。超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。超过50%的抗菌药物,应参照药敏试验结果选用。超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。卫计委关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 防控02具体措施：对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本院医务人员。超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。超过50%的抗菌药物,应参照药敏试验结果选用。超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追

6、踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。卫计委关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 防控02由于抗菌药物选择性压力、药物不合理应用等原因导致我国耐药菌的检出率逐渐上升，耐药形式严峻抗菌治疗时，患者是否存在MDR致病菌感染风险及病情严重程度是选用抗菌药物的两大关键防控02患者药物细菌敏感性药物PK/PD患者基础状态及高危因素多重耐药时代，如何选择合理的抗菌治疗药物？高危因素03PART THREEMDR致病菌感染危害严重高危因素03判断是否存在MDR菌感染风险高危因素03ATS指南：是否存在MDR致病菌感染风险、是否为晚发HAP是决定起始经验性治疗方案的关键MDR肺炎的主要危险因素近90

7、天内使用抗菌药物治疗住院时间 5天社区/医院科室中抗菌药物耐药率高伴有HCAP危险因素近90天内，住院时间2天居住于护理院或长期护理机构家庭静脉输液治疗 (包括抗菌药物)30天内慢性透析家庭创伤护理家庭成员携带多重耐药菌免疫抑制性疾病/免疫抑制性治疗产ESBL肠杆菌感染高危因素MDR鲍曼不动杆菌感染高危因素MDR铜绿假单胞菌感染高危因素CPGNs感染高危因素MDR致病菌感染的治疗MDR致病菌感染高危因素高危因素03医院获得性感染住院时间14天入住ICU插管(包括胃造口术/经鼻胃管、尿路插管、中心静脉插管)机械通气既往抗菌治疗(尤其是头孢菌素和青霉素治疗)产ESBL肠杆菌感染高危因素高危因素03

8、住院时间延长(达15天)入住ICU插管(包括经鼻胃管、中心静脉插管)机械通气既往接受抗菌治疗(尤其接受2种以上药物治疗的患者)重症感染(APACHE II 评分达24分)鲍曼不动杆菌定植MDR鲍曼不动杆菌感染的高危因素包括高危因素03住院时间延长(20天)插管(包括经鼻胃管、尿路插管、中心静脉插管)机械通气既往接受抗菌治疗、化疗和皮质激素治疗粒细胞缺乏(粒细胞计数500/mm3)外科引流及全身营养MDR铜绿假单胞菌感染的高危因素包括高危因素03之前抗生素暴露或目前使用抗生素使用氟喹诺酮类恶性肿瘤功能状态不佳非外科侵入性操作CPGNs定植的危险因素高危因素03住院时间长收住ICU收住post-a

9、cute-care病房和已知病原携带者共住同一房间使用尿布老年患者 严重的潜在性疾病恶性肿瘤 机械通气实体器官移植 重症脓毒症/脓毒症休克碳青霉烯类耐药 不恰当的抗生素治疗敏感抗生素治疗时间不足(72小时)感染7天内未能有效清除细菌多种因素增加CPGNs感染患者死亡风险高危因素03治疗04PART FOUR经验性治疗必须做到恰当和充分，包括选用正确的抗菌药物 使用正确剂量具备良好组织穿透性必要时联合治疗经验性治疗治疗04产ESBL肠杆菌感染：碳青霉烯类单药治疗治疗04产ESBL肠杆菌对碳青霉烯类药物依然高度敏感致病菌菌株数(株)敏感率大肠埃希菌2633799.2%产ESBL大肠埃希菌10962

10、99.4%肺炎克雷伯菌1715497.9%产ESBL肺炎克雷伯菌477198.4%碳青霉烯类治疗产ESBL肠杆菌感染，患者死亡率最低产ESBL肠杆菌感染：碳青霉烯类单药治疗治疗04碳青霉烯类被推荐为治疗产ESBL肠杆菌感染的首选药物2010年在Drugs发表的一篇关于产ESBL肠杆菌感染治疗综述指出：肺炎、菌血症腹腔感染、复杂尿路感染类型一线用药备选用药社区感染厄他培南阿米卡星院内感染亚胺培南美罗培南阿米卡星常用于治疗鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物治疗04药物名称优点缺点碳青霉烯类碳青霉烯类药物对鲍曼不动杆菌的体外抗菌活性、实验室数据及临床用药经验显示，碳青霉烯类药物可用于MDR鲍曼不动杆菌感染的

11、治疗鲍曼不动杆菌存在对碳青霉烯类耐药的菌株舒巴坦及含舒巴坦的合剂舒巴坦为-内酰胺酶抑制剂，对鲍曼不动杆菌具有很好的体外抗菌活性含舒巴坦的合剂(如氨苄西林/舒巴坦、头孢哌酮/舒巴坦)可用于鲍曼不动杆菌感染的治疗舒巴坦合剂的抗菌活性主要来自舒巴坦，氨苄西林或头孢哌酮并不能增强舒巴坦的抗菌活性近年来，鲍曼不动杆菌对舒巴坦的耐药性也逐渐增加常用于治疗鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物治疗04药物名称优点缺点利福平利福平在体内或体外均对鲍曼不动杆菌具有很好的抗菌活性在实验模型中，利福平单药或联合其他抗菌药物对MDR鲍曼不动杆菌肺炎或脑膜炎具有很好的疗效由于利福平可能诱导鲍曼不动杆菌对该药物的耐药性，因此在临床使

12、用中，利福平一般不作为单药治疗多粘菌素E多粘菌素E对鲍曼不动杆菌的体外抗菌活性最强多粘菌素E对鲍曼不动杆菌感染实验模型的疗效并不理想临床研究也显示，多粘菌素E对鲍曼不动杆菌肺炎的临床疗效不佳，可能与药物的肺组织穿透力较弱相关替加环素替加环素对鲍曼不动杆菌，包括耐多粘菌素E菌株具有很好的抗菌活性替加环素广泛分布于人体各组织和体液，导致血清中的药物浓度较低目前，替加环素治疗重度鲍曼不动杆菌感染的临床研究有限，对于重度肺部感染患者，常规给药剂量可能疗效不佳鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物选择治疗04治疗药物说明非MDR鲍曼不动杆菌感染首选：-内酰胺类根据药敏结果选择其他：根据药敏结果选择其他抗菌药物MDR

13、鲍曼不动杆菌感染首选：碳青霉烯类菌株对碳青霉烯类敏感其他：舒巴坦耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌感染首选：多粘菌素E对敏感菌株联合利福平治疗治疗支气管炎或VAP时联合雾化多粘菌素E治疗治疗脑室炎时联合膜内注射多粘菌素E治疗其他：替加环素复杂腹腔和皮肤软组织感染(尤其是多种致病菌混合感染)时，替加环素可作为首选治疗肺炎的最佳起始剂量尚未确定以碳青霉烯为基础的联合治疗显著降低MDR鲍曼不动杆菌感染病死率治疗04碳青霉烯类与头孢哌酮/舒巴坦联合对鲍曼不动杆菌具有很好的协同作用治疗04铜绿假单胞菌：亚胺培南+氨基糖苷类治疗04MDR致病菌感染的治疗治疗04产ESBL肠杆菌感染：碳青霉烯类药物单药治疗鲍曼不动杆菌

14、感染：若碳青霉烯敏感，则首选碳青霉烯；对碳青霉烯不敏感的菌株，可采用碳青霉烯联合头孢哌酮/舒巴坦治疗铜绿假单胞菌感染：碳青霉烯联合氨基糖苷类或磷霉素治疗产碳青霉烯酶革兰阴性杆菌感染：碳青霉烯类单药或联合其他抗生素治疗降阶梯治疗策略一种平衡的方法治疗04选择正确的/最优的抗菌药物考虑联合治疗正确的剂量和用药间隔监测培养/实验室结果避免不必要的抗菌药物起始充分的抗菌药物治疗 凭微生物学报告缩窄抗菌谱 缩短治疗时间 监视临床终点 管理对诊断的评估降阶梯的定义治疗04第一步：起始广谱抗生素经验性治疗 避免不恰当治疗第二步：从广谱改为窄谱抗生素治疗减少药物数量和治疗持续时间对于某些患者甚至可以停止治疗该策略有助于促进抗菌药物的恰当使用降阶梯适合人群治疗04重症感染：结合宿主免疫状态、感染所致临床综合征、病原体致病性和耐药性、获得感染场所等，并根据器官功能状况等评价感染严重程度HAP（医院获得性肺炎）VAP（呼吸机相关性肺炎）菌血症严重脓毒症重症社区获得性肺炎脑膜炎如何实现有效的降阶梯策略治疗04实行有效的降阶梯策略，必须满足以下几点要求：制定起始经验性抗生素治疗方案获得细菌培养结果根据临床结果评价治疗反应使用生物标记物评价治疗反应