病历管理制度-XX人民医院妇科医疗核心制度（2021版）_第1页
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文档简介

1、XX人民医院妇科医疗核心制度（2021版）病历管理制度（一）定义：指为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全，对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。（二）基本要求1.病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。严格按照国家卫健委病历书写基本规范要求书写病历，力求通顺、简练、客观、真实、准确、及时、完整、规范，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴，由文字处理软件编辑、打印的病历，严禁模版拷贝、复制病历记录，医师应签全名。我院包括门（急）

2、诊病历和住院病历。2.病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称可以使用外文，但疾病名称不能中外文混用，如肺Ca。简化字、外文缩写字母，一律按国家规定和国际惯例书写，不得自行滥造。3.住院病历手写部分、门（急）诊病历和需复写的资料必须使用蓝黑色或黑色签字笔；过敏药物、异常的化验报告单用红色签字笔标记。4.上级医务人员有审查、修改下级医务人员书写病历的责任，修改时，应使用红色签字笔，保持原记录清晰可辨，并在修改段落的右下方签名，注明修改日期。5.疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合国际疾病分类（ICD10）的规范要求。6.病历书写

3、的格式、内容和时限等参考病历质量控制与评价管理制度执行。7.入院记录、首次病程记录、阶段小结、交（接）班记录、抢救记录、出院记录、死亡记录及死亡病例讨论记录，必须由住院医师或经认定合格的进修医师书写。实习医师、试用期住院医师、未经认定合格的进修医师书写的各项记录均须带教老师审改并签名。8.对各种法定传染病，按规定填报传染病卡片，与其相关的检查报告单应及时收入病历中。9.对各种有创性或费用较高的检查、治疗、手术、输血和自费药品（指医疗保险、区级公费医疗规定）等，均要求患者或近亲属签署同意书后方可施行。10.书写各种记录每自然段起始行必须空二格，以后则顶格。11.门（急）诊病历和住院病历都应当标注页码，病程记录每页应有患者姓名和住院号。12.医疗文书中的各级签名均不得代签，也不得摹仿他人签名。13.住院病历纸张大小规格为A4纸张，采用顶端装订。14.度量衡单位和时间均用阿拉伯数字表示。时间采用24小时制记录。15.中医病历按国家中医药管理局印制发行的中医

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