上消化道出血

1、：出生地：省市：女性职业：退休：83 岁入院日期：2013 年 03 月 31 日 09 时 50 分民族：日期：2013 年 03 月 31 日 12 时 00 分：已婚病史陈述者：患者本人及其主诉：反复双下肢浮肿半年，加重 2 周。现病史：患者于 6 个月前无明显诱因开始反复出现双下肢浮肿，时轻时重，伴有夜尿增多（具体不详），无明显少尿及腹胀、厌油、等，偶伴有轻度胸闷及活动后气短，但无胸痛、及夜间阵发性呼吸等，初在龙岗区人民医院就诊并住院，考虑“慢性肾衰竭”，给予速尿片、螺内酯以及a 酮酸等药治疗，症状能改善。但患者未坚持服药，症状时常反复。2症状加重，双下肢浮肿严重，活动受限，无双下肢疼

2、痛及皮肤发黑，无明显少尿及呼吸等，在我院社康就诊（具体用药不详），症状无好转，为进一步诊治收入院。10 天前不慎被凳子夹伤左小腿外侧皮肤并溃疡形成，至今未愈。起病来，患者精神、食欲、睡眠稍差，大便如常，无明显体重改变及性格行为异常。既往史：有高血压病史 8 年，最高血压 170/90mmHg，未规范治疗。否认有、肺结核等传染病史，无史，无外伤、手术及输血史。否认有药物、食物过敏史，预防接种史不详。个人史：原籍地出生，未到过血吸虫流行区，居住生活条件可，烟饮酒嗜好，未接触化学药品及刺激性气体，否认有吸毒、冶游史。婚育史、史：适龄结婚，配偶体健，夫妻感情和睦；育 3 子 1 女，均体健；已绝经30

3、 余年。史：家庭成员健康，否认中有遗传病及史。体P：80 次/分格检查R：20 次/分T：36.7BP：177/73mmHg发育正常，体型肥胖。慢性肾病面容，自动。神志清楚，对答切题，检查合作。全身皮肤无，未见皮疹、皮下点及瘀斑，未见蜘蛛痣及肝掌，皮肤弹性可，全身浅表淋未触及肿大。头颅五官正常，颜面稍浮肿，额纹对称，眼睑无下垂及闭合，巩膜无，双侧瞳孔等圆等大直径约 3mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无流脓，乳突无压痛，鼻廓无畸形，鼻翼无扇动，鼻窦无压痛。鼻唇沟无变浅，口角无歪斜，口唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中，吞咽无呛咳。颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征，气管居中，甲状腺

4、未触及肿大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动对称增强，双侧语颤对称无增强或减弱，未触及胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音，未闻及哮及胸膜摩擦音。心前区无隆起及凹陷，心尖搏动无增强减弱，未触及抬举感以及震颤，未触及心包摩擦感，心界叩诊无显著扩大，心率 80 次/分，心音稍低，A2 P2，未闻及病理性杂音及心包摩擦音。无水冲脉、奇脉及脉搏短绌，未闻及大动脉枪击音，毛细搏动征（-）。腹稍膨隆，未见胃、肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹肌软，未触及包块，无压痛及反跳痛，肝脾触诊不满意，murphy(-)，麦氏点无压痛反跳痛，肝、肾区无叩痛，移动性浊音（-），肠正常约 3-5 次/分

5、。及未见明显异常。脊柱无畸形，无叩痛。四肢无畸形，活动度好，关节无畸形，足背动脉搏动存在。左小腿外侧见一大小约 3.51.1mm 溃疡，无渗液，可见少量脓性物。双下肢重度凹陷性水肿。四肢肌力 5-级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。脑膜刺激征（-）。辅助检查辅查：2013-03-31 本院床边 BNP145pg/ml；血常规 WBC11.6109/L，RBC2.971012/L，HGB53g/L，MCV65.30fl，MCH17.8pg；肾功能：BUN13.5mmol/L，Cr160.0umol/L，UA489.0umol/L；D-二聚体 0.8mg/L，凝血 4 项、电解质、心肌标

6、志物、血糖、CRP 等未见明显异常。初步：1、浮肿查因：慢性肾衰竭？2、重度贫血3、性高血压 2 级4、左小腿外侧皮肤溃疡并主治以上医师：住院医师：最后：1、急性胃粘膜病变伴2、重度贫血3、慢性肾衰竭失代偿期4、性高血压 2 级高血压性心脏病心功能级5、左小腿外侧皮肤溃疡并6、低蛋白血症7、胆囊多发8、肝右叶胆管9、脂肪肝10、左肾多发囊肿主治以上医师：住院医师：2013-04-18首次病程2013-03-3110:30患者，女性，83 岁，因“反复双下肢浮肿半年，加重 2 周”于今天 09:50 门诊轮椅送入。一、病例特点：1、老年女性，慢程。有高血压病史 8 年，最高血压 170/90mm

7、Hg，未规范治疗。否认有史。2、患者于 6 个月前无明显诱因开始反复出现双下肢浮肿，时轻时重，伴有夜尿增多（具体不详），无明显少尿及腹胀、厌油、等，偶伴有轻度胸闷及活动后气短，但无胸痛、及夜间阵发性呼吸等，初在龙岗区人民医院就诊并住院，考虑“慢性肾衰竭”，给予速尿片、螺内酯以及a 酮酸等药治疗，症状能改善。但患者未坚持服药，症状时常反复。2症状加重，双下肢浮肿严重，活动受限，无双下肢疼痛及皮肤发黑，无明显少尿及呼吸等，在我院社康就诊（具体用药不详），症状无好转，为进一步诊治收入院。10 天前不慎被凳子夹伤左小腿外侧皮肤并溃疡形成，至今未愈。3、体查：T36.7，P80 次/分，R20 次/分，

8、BP177/73mmHg。慢性肾病面容。自动。意识清楚，精神尚可。皮肤、巩膜无，颜面稍浮肿，口唇无发绀，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征。甲状腺未触及肿大。胸廓无畸形，双侧呼吸运动增强，双肺呼吸音稍粗，可闻及散在，未闻及胸膜摩擦音。心界叩诊无显著扩大，心率 80 次/分，心音稍低，A2P2，未闻及病理性杂音。腹稍膨隆，未见腹壁静脉曲张，腹肌软，未及包块，无压痛及反跳痛，肝脾触诊不满意，移动性浊音。左小腿外侧见一大小约 3.51.1mm 溃疡，无渗液，可见少量脓性物；双下肢重度凹陷性水肿，足背动脉搏动存在。4、辅查：2013-03-31 本院床边 BNP145pg/ml；血常规 WBC11.6109

9、/L，RBC2.971012/L，HGB53g/L，MCV65.30fl，MCH17.8pg；肾功能：BUN13.5mmol/L，Cr160.0umol/L，UA489.0umol/L；D-二聚体 0.8mg/L，凝血 4 项、电解质、心肌标志物、血糖、CRP 等未见明显异常。二、拟诊（依据及鉴别）：1、拟诊：1）浮肿查因：慢性肾衰竭？依据：老年女性，反复双下肢浮肿半年，加重 2 周，查体 BP177/73mmHg，慢性肾病面容，颜面稍浮肿，双下肢重度凹陷性水肿，肾功能：BUN13.5mmol/L，Cr160.0umol/L，UA489.0umol/L；血常规 RBC2.971012/L，HG

10、B53g/L。2）重度贫血依据：患者有慢性肾衰病史，查体可见慢性肾病面容，血常规：RBC2.971012/L，HGB53g/L，MCV65.30fl，MCH17.8pg。3）左小腿外侧皮肤溃疡并依据：患者 10 天前不慎被凳子夹伤左小腿外侧皮肤并溃疡形成，至今未愈。查体见左小腿外侧见一大小约 3.51.1mm 溃疡，无渗液，可见少量脓性物。2、鉴别：1）慢性肺源性心脏病。患者无慢性咳嗽咳痰史，无肺气肿体征，无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征，BNP 等无显著升高，不支持。但患者双肺散在，需完善胸片及心电图、心脏彩超等检查进一步排除。2）肝源性浮肿。患者无慢性肝病史，既往外院住院无肝硬化依据，不支持，

11、可完善肝脏超声检查进一步排除。3）营养不良性浮肿。患者平素进食尚可，无挑食不良，目前体型肥胖，可排除。4）代谢性疾病如甲状腺功能减退症，患者无怕冷、表情淡漠及心动过缓等表现，不支持，可查甲状腺功能进一步排除。三、诊疗计划：1、完善尿、粪便常规+OB、肝功能、血脂 7 项、甲功 3 项、标志物及心电图、胸部正侧位片、肝胆胰脾、双肾、输尿管、双下肢动静脉、心脏彩超等检查。2、卧床休息，留陪人，防跌倒，防压疮；低盐、低脂、低优质蛋白饮食。3、利尿、消肿、控制血压、保护肾功能、降低氮质血症、抗醛固酮等治疗。4、抗血小板、改善微循环、活血化淤等治疗，防止深静脉血栓形成。5、处理左下腿外侧伤口，必要时给予

12、抗生素。6、必要时输血治疗。血压控制后应给予促红素。主治以上医师：住院医师：主治医师查房医师查房：患者双下肢浮肿较前好转，入院至今尿量约 2000ml。2013-04-0110:00今责任主治副诉有全身乏力及活动后气短，无明显咳嗽、咳痰，无显著头晕及黑矇发作。查体：R20 次/分，BP128/61mmHg。精神欠佳，重度贫血貌。口唇无发绀。颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征。甲状腺未触及肿大。胸廓无畸形，双侧呼吸运动增强，双肺呼吸音稍粗，可闻及散在，未闻及胸膜摩擦音。心界叩诊无显著扩大，心率 72 次/分，心音稍低，A2P2，未闻及病理性杂音。腹稍膨隆，未见腹壁静脉曲张，腹肌软，未及包块，无压痛及反

13、跳痛，肝脾触诊不满意，移动性浊音。左小腿外侧见一大小约 3.51.1mm 溃疡，无渗液。双下肢凹陷性水肿较前消退，足背动脉搏动存在。：1、慢性肾衰竭失代偿期。依据：老年女性，既往病史明确，肾功能 Cr 曾超过 200umol/L，反复双下肢浮肿半年，入院时 BP177/73mmHg，慢性肾病面容，颜面稍浮肿，双下肢重度凹陷性水肿，入院时肾功能：BUN13.5mmol/L，Cr160.0umol/L，UA489.0 umol/L。因患者既往有高血压病史多年，考虑高血压肾病可能性大。需鉴别其他病因所致浮肿：1）慢性肺源性心脏病。患者无慢性咳嗽咳痰史，无肺气肿体征，无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征，BN

14、P 等无显著升高，不支持。但患者双肺散在，需完善胸片及心电图、心脏彩超等检查进一步排除。2）肝源性浮肿。患者无慢性肝病史，既往外院住院无肝硬化依据，不支持，可完善肝脏超声检查进一步排除。3）营养不良性浮肿。患者平素进食尚可，无挑食不良，目前体型肥胖，可排除。4）代谢性疾病如甲状腺功能减退症，患者无怕冷、表情淡漠及心动过缓等表现，不支持，可查甲状腺功能进一步排除。2、重度贫血。依据：入院时血常规 RBC2.971012/L，HGB53g/L，MCV65.30fl，MCH17.8pg；今日复查血常规 HGB46g/L。考虑与肾功能不全部分相关，但患者贫血严重程度与肾功能不全严重程度不相称，不除外其

15、他病因如再生性贫血、骨髓增生异常综合征等，如患者家属同意可行骨髓涂片检查进一步明确。3、性高血压 2 级。依据：患者高血压病史 8 年，最高血压 170/90mmHg，未规范服药，目前已出现靶损害，为极高危组。4、左小腿外侧皮肤溃疡并。依据：10 天前不慎被凳子夹伤左小腿外侧皮肤并溃疡形成，至今未愈，入院时查体见左小腿外侧见一大小约 3.51.1mm 溃疡，少量脓性物。治疗：1、低盐、低脂、低优质蛋白饮食；2、利尿、消肿、控制血压、保护肾功能、降低氮质血症、抗醛固酮等治疗；3、抗血小板、改善微循环、活血化淤等治疗，防止深静脉血栓形成；4、纠正贫血，建议小剂量分次输注红悬液，但患者，其家属表示待

16、商议后进一步决定。签名：医师查房2013-04-0210:30今医师查房：患者昨晚出现反酸、，少许胃内容物 1 次，似含少量咖啡样物，排黑便 1 次，极少量（家属未留取标本），无明显腹胀、腹痛及头晕、大汗等，给予甲氧氯普胺处理后缓解。但今晨出现反应迟钝，嗜睡。追问病史，患者长期服用抗风湿跌打药（具体成分不详），近期伴有反酸、烧心。查体：BP128/61mmHg，重度贫血貌，嗜睡，反应迟钝，对答基本切题。双肺呼吸音粗，可闻及少许。心率 86 次/分，无杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肠正常。左小腿外侧溃疡好转，无渗液。双下肢水肿较前进一步消退，足背动脉搏动存在。彩超：脂肪肝，肝右叶胆管

17、，胆囊并胆囊壁毛糙，左肾多发囊肿伴实质回声不均，双肾小，左房增大，左室肥厚，升主动脉、主动脉根部及肺动脉增宽，二尖瓣、主动脉瓣、肺动脉瓣关闭不全，左室舒张功能减退，双下肢动脉硬化；胸部X 线片：右肺改变，胸椎退行性变，主动脉硬、迂曲扩张，心影增大；心电图大致正常；肝功能：ALB29.00g/L；昨日复查肾功能：BUN16.35mmol/L，Cr196.0 umol/L，UA468.03umol/L；空腹血糖、电解质、血脂 7 项、甲功 3 项等未见明显异常。初步考虑：1、重度贫血：上消化道？依据：患者长期服用抗风湿跌打药，近期伴有反酸、烧心等不适，昨日可疑咖啡样物及排黑便，血红蛋白有进行性下降

18、趋势。患者出现意识改变考虑与此有关，贫血性脑病可能性大。但据患者家属所诉，患者贫血貌平时即已存在，血常规提示为小细胞、低色素性贫血，考虑慢性贫血可能性大。需鉴别：1）肾性贫血，按患者目前肾功能情况，贫血程度与之不相称，暂不考虑；2）血液病如再生性贫血、MDS、白血病等，依据外周血白细胞、血小板及网织红细胞计数改变，不支持，建议骨髓穿刺检查进一步排除；3）溶血性贫血，患者无黄疸，胆红素不高，可排除。依据病史及上诉辅查尚有如下：慢性肾衰竭失代偿期、性高血压 2 级 高血压性心脏病 心功能级、左小腿外侧皮肤溃疡并、低蛋白血症、胆囊多发、肝右叶胆管、脂肪肝、左肾多发囊肿等。此外，患者胸片提示右肺改变，

19、建议病情相对稳定后完善胸部 CT 检查。患者严重水肿考虑与严重贫血、低蛋白血症及肾功能不全多有关。治疗：1、吸氧；2、嘱患者停用抗风湿跌打药，暂停抗血小板、利尿剂等药物；3、停用药用炭片以免影响大便性状观察；4、输血治疗，因患者高龄各脏器功能减退，不宜大量输血，宜少量分次输血，今给予红细胞悬液 2u；5、患者高龄，各功能，合并症多，病情较重，向患者家属交待病情。严密观察。签名：主治医师查房医师查房：昨日先后输注红细胞悬液共 4U，过程顺利，无不良反2013-04-0310:10今责任主治副应。午后及夜间伴有低热，最高体温 37.8，无咳嗽、咳痰、腹痛、反酸、嗳气及黑便等。查体：T36.7，BP

20、128/61mmHg。重度贫血貌，精神明显好转，定向力、理解力正常。颅神经体查（-）。双肺呼吸音粗，未闻及明显干。心率 72 次/分，无杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肠正常。左小腿外侧溃疡好转，无渗液。双下肢水肿较前明显好转。今晨复查血常规：血常规 RBC2.971012/L，HGB58g/L。经输血治疗患者神经精神症状缓解，支持贫血性脑病。患者输血后贫血好转程度与理论上升值不符，提示患者存在失血可能，考虑上消化道可能，病因考虑与长期服用抗风湿跌打药有关，溃疡或急性胃粘膜病变可能性大。因患者高龄，一般情况不良，不宜胃镜检查，可待病情相对稳定行上消化道钡剂造影检查进一步排除等。患者目

21、前贫血仍较重，建议明日再次输注红红细胞悬液 2U。继续予抑酸、护胃治疗；监测血压，观察尿量、排便情况；监测血常规、肾功能；低温流食。签名：主治医师查房医师查房：昨日再次输注红细胞悬液 2U，过程顺利，无不良反应。2013-04-0510:20今责任主治副无腹痛、反酸、嗳气，排黑色软便 1 次，量约 80-100g，无头晕、黑矇。24 小时尿量约 2200ml。查体：T36.4，BP128/64mmHg。贫血貌较前好转，精神尚可，定向力、理解力正常。双肺呼吸音稍粗，未闻及干。心率 74 次/分，无杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。左小腿外侧溃疡基本愈合。双下肢轻度凹陷性水肿。昨日输血前复查

22、血常规：RBC2.631012/L，HGB57g/L；今日再次复查血常规：RBC2.981012/L，HGB69g/L；肾功能：BUN17.25mmol/L，Cr272.10umol/L，UA577.52umol/L；粪便 OB（+）。患者粪便 OB 阳性，支持上消化道出血。血红蛋白无进行性下降，提示已无活动性。继续予抑酸、护胃巩固治疗；复查肝功能了解血浆白情况，必要时给予静脉输注白；需继续观察排便情况及检测血常规，必要时再次输血；患者肾功能有趋势，需继续监测，警惕急性肾衰竭；病情好转，停病重。签名：中心静脉穿刺，为抢救时能快速补液，保证药物输注，监测中心静脉压2013-04-0613:00因

23、患者外周静脉通道建立等，今予行中心静脉穿刺术。患者平卧位，常规、铺无菌洞巾，2%利多卡因 5ml 局麻，检查器械，Seldinger 法穿刺右锁骨下静脉，回抽见暗红色血液顺畅，拟送入指引导丝，但此时患者出现不配合，肢体随意运动，导致穿刺失败，为避免损伤，终止穿刺，拔出穿刺针，伤口数分钟并予胶布固定。患者家属对此表示理解。术者：医师，助手：谢住院医师。签名：抢救，给予铝镁加混悬液口服无效，10:58 突发出现2013-04-0616:00患者午 10:50 诉有，夹杂多量食物、部分鲜血、少量血块，总量约 600g，无明显腹痛，无排大便，无晕厥发作及大汗淋漓等。当时查 BP140/81mmHg，心

24、率 86 次/分，心音稍低，腹平软无压痛，肠活跃。即予抑酸、静脉及口服止血药运用、静脉维持生长抑素等处理；但约数分钟后患者再次鲜红色血液 1 次，量约 200ml。予急查血常规：RBC2.691012/L，HGB65g/L；D-二聚体：1.4mg/L；血生化：BUN16.48mmol/ L，Cr197.00umol/L，UA462.08umol/L；凝血 4 项未见明显异常。二线班查过，考虑上消化道大，血红蛋白短期内即开始下降，考虑量较大，鲜红，不除外动脉可能，病因可能为胃粘膜病变、胃溃疡或肿瘤等，因患者高龄，各功能、严重贫血，无法耐受胃镜检查，暂无法确定部位及病因，病情危重，随时可能出现失血

25、性休克、多功能衰竭等。即予加强扩容、申请红细胞悬液进一步纠正贫血等一系列抢救处理。经治疗患者目前未再，暂未排大便，四肢温暖，心电监护示：HR80-90 次/分，BP130-140/60-70mmHg，SPO298%以上。病情尚未完全平稳，随时可能再发，病情仍重，继续严密观察血压、心率、尿量变化，监测血常规、肾功能。预防并发症等。抢救：、医师，副医师，住院医师，、妮护师等。签名：主治医师查房医师查房：患者未再发呕血，但口服冰冻生理盐水及去甲肾上腺2013-04-0709:30今责任主治副素示尚有、少许胃内容物，无腹痛、腹胀、反酸及头晕、出汗等。凌晨排黑色软便1 次，量约 200g。昨日顺利输完红

26、细胞悬液 3.5u，过程顺利无不良反应。心电监护：HR80-90次/分，BP130-150/60-80mmHg，SPO298%以上。查体：T37.0，BP150/63mmHg。中度贫血貌，精神欠佳，定向力、理解力正常。四肢皮肤温暖。双肺呼吸音稍粗，未闻及干。心率76 次/分，无杂音。腹部稍胀，无压痛及反跳痛，移动性浊音（），肠稍活跃。双下肢凹陷性水肿较前稍有加重。昨日查头颅 CT：脑白质变性，脑萎缩；胸部肺下叶后基底段炎症，双侧背侧胸膜增厚，左右冠状动脉及主动脉硬化，右侧多发肋骨改变，考虑骨折；今复查血常规：WBC11.75109/L，RBC2.871012/L，HGB68g/L；肾功能：BU

27、N15.16mmol/L，Cr203.10umol/L，UA498.90umol/L。患者呕血缓解，无反复排柏油样便，心率平稳，血压有升高趋势，提示暂无活动性，但病因不明，可能随时反复。需继续予抑酸、止血、护胃及生长抑素静脉维持；继续严密观察血压、心率、尿量变化，监测血常规、肾功能；患者全身浮肿有加重趋势，需注意出入量平衡；虽患者胸部 CT 提示局部，但患者入院时咳嗽、咳痰不明显，血象、CRP 等均不高，尚不确定，但患者高龄，需警惕压疮、肺部感染等并发症。建议降钙素原检查进一步排除。签名：医师查房2013-04-0809:10今医师查房：患者诉未再呕血及解血水样便。查体：重度贫血貌，周身水肿。

28、双肺呼吸音粗，可闻及湿性。心率 85 次/分，未闻及病理性杂音。腹部，无明显压痛及反跳痛，肠正常。消化原因；目前无法确定，考虑可能存在消化道溃疡、急性胃粘膜病变或肿瘤等情况。患者高龄，周身高度水肿，行内镜检查存在一定风险，而且家属也不同意，故病因目前无法确定。同意目前止血及对症治疗。如家属同白注射液，以减轻水肿。昨天复查血常规：WBC12.85109/L，RBC2.95意可以间断补充1012/L，HGB70g/L。暂不输血。患者目前无法进食及口服任何药物，暂不给予口服止血药物。患者高度水肿，外周静脉穿刺，建议行股静脉穿刺置管，以便输液或抢救用药，但患者家属（已签字确认）。密切观察病情变化。签名

29、：主治医师查房2013-04-0910:00今责任主治主治医师查房：患者昨日至今排黑色软便 2 次，每次量约 300g，无明显腹痛、腹胀及、等。查体：T37.3，BP154/65mmHg。重度贫血貌，全身水肿较前无显著改变。精神稍有好转，定向力、理解力正常。四肢皮肤温暖。双肺呼吸音稍粗，未闻及干。心率 82 次/分，无杂音。腹部膨隆，无压痛及反跳痛，移动性浊音（），正常。今日复查血常规：RBC2.611012/L，HGB63g/L；肾功能：Cr151.00umol/L；电肠解质及凝血 4 项未见明显异常。患者血红蛋白虽有轻度下降，但患者 BUN 已降至正常范围，提示趋于稳定。但患者目前一般情况

30、仍较差，预后仍不良。继续目前方案巩固治疗。签名：主治医师查房医师查房：患者暂无排大便，无腹痛、腹胀及2013-04-1010:00今责任主治副、，无头晕、心悸、出汗等。心电监护：HR80-90 次/分，BP128-152/65-83mmHg，SPO298%以上。24 小时尿量约 1950ml。查体：T37.3，BP140/70mmHg。重度贫血貌，全身水肿较前稍有好转。精神尚可，定向力、理解力正常。四肢皮肤温暖。双肺呼吸音稍粗，未闻及干。心率84 次/分，无杂音。腹部膨隆，无压痛及反跳痛，移动性浊音（-），肠正常。患者目前暂无活动性征象，病情好转，目前生命体征平稳，贫血相关症状不显著，暂无需再

31、次输血治疗。全身水肿考虑与大量失血后血浆蛋白丢失有关，建议再次给予静脉输注白。患者近 5 天来有间断低热，多在 37.5以下，考虑吸收热可能，但需警惕，可待降钙素原监测协诊。停改病重，继续予抑酸、护胃、止血及静脉用生长抑素等治疗。继续观察血压及排便情况，监测肾功能、电解质、血常规。签名：主治医师查房主治医师查房：患者昨日进食后出现2013-04-1209:00今责任主治胃内容物，伴排黄褐色稀烂便3 次，无呕血及黑便，无腹痛、反酸、嗳气及畏寒、发热等。查体：T36.7，BP134/69mmHg。重度贫血貌，全身水肿较前有所好转。精神尚可。四肢皮肤温暖。双肺呼吸音稍粗，未闻及干。心率 78 次/分，无杂音。腹稍膨隆，无压痛及反跳痛，移动性浊音（-），活跃。昨日复查血常规：RBC2.931012/L，HGB69g/L；CRP：63.9mg/L；肾功能：Cr157.10肠umol/L，UA381.38umol/L；电解质：Na135.6mmol/L