外科学教学课件：局部麻醉

1、局部麻醉概 要局麻基本概念12345局麻并发症局麻药的药理局麻方法局麻工作流程本 概 念基定义：用局部麻醉药物暂时阻断某些周围神经的冲动传导，使神经支配的区域感觉丧失运动神经传导保持完好-感觉运动分离运动神经不同程度被阻滞广义的局麻包括椎管内麻醉优点：简便易行、安全有效、并发症少、可保持病人意识清醒。缺点: 阻滞不完善。应用：成年人表浅、局限的短小手术。 注意点：熟悉局部解剖和局麻药的药理作用，施行规范的操作技术。麻 药 理局发展史：1532年秘鲁人咀嚼古柯叶止痛1860年从古柯叶中提取出生物碱可卡因（古柯碱）1884年可卡因用于临床麻醉1904年普鲁卡因、1948年利多卡因 、1960年甲哌

2、卡因1965年丙胺卡因、1983年布比卡因、2000年阿替卡因机理：局麻药直接或间接作用于神经纤维膜上的钠通道，钠通道阻滞，减弱神经元动作电位的形成和扩散。麻 药 理局化学结构： 芳香族环-中间链胺基团分类：根据中间链的不同可分为两类酯类局麻药（COO基团）：普鲁卡因、丁卡因等酰胺类局麻药（CONH基团）：利多卡因、布比卡因、左旋布比卡因、罗哌卡因等。理化性质：离解常数、脂溶性、血浆蛋白结合率普鲁卡因利多卡因溶液中B和BH+浓度相等，pKa=pH, 此时溶液的pH即为该局麻药的pKa值；不同局麻药有固定的pKa值；pKa愈大，离子部分愈多，不易透过神经鞘和膜，起效时间延长，弥散性能愈差。药物利

3、多卡因罗哌卡因布比卡因丙胺卡因普鲁卡因丁卡因脂溶性1503001000501200效能288228pKa7.98.18.17.98.98.5起效快中中快慢慢蛋白结合率70949555675持续时间中长长短短长血浆半衰期min1201101801203060最大安全剂量（mg/kg）33.525121.5局麻药的理化性质和麻醉性能脂溶性：愈高效能愈强；离解常数：愈大起效时间越慢，弥散能力愈差；蛋白结合率：愈大作用时间愈长；表面麻醉：利多卡因；椎管内：布比卡因和罗哌卡因；物 吸 收药药物剂量： 血药峰值浓度（Cmax）与一次注药的剂量成正比； 局麻药一次用药限量避免Cmax过高； 普鲁卡因1g、利

4、多卡因400mg、布比卡因150mg（成人）作用部位：血供丰富部位吸收快 咽喉、气管粘膜肋间神经阻滞皮下注射局麻药的性能：脂溶性、蛋白结合率、血管扩张作用血管收缩药： 1：200,000肾上腺素 小儿不超过10g/kg 成人不超过200g250g 禁用于末梢血管部位（如手指、足趾、阴茎）谢 清 除代代谢： 酰胺类肝内线粒体酶水解 酯类血浆假性胆碱酯酶水解临床意义：肝功能不全病人酰胺类（利多卡因、布比卡因、左旋布比卡因、罗哌卡因等）用量应酌减。先天性/获得性假性胆碱酯酶异常酯类局麻药（普鲁卡因、丁卡因等）用量应减少。清除： 代谢产物水溶性，从尿中排出。良 反 应不毒性反应定义：局麻药短时间、大剂

5、量进入血液中，血药浓度超过一定的阈值，引起局麻药的全身毒性反应，严重者可致死。原因： 一次用药超过病人的耐量； 误入血管 注药部位血供丰富，吸收增快； 病人原因对局麻药的耐受力下降 高敏反应：小量局麻药即出现毒性反应症状兴奋 抑制双相表现兴奋第一阶段（亚惊厥剂量误入血管） 听力改变 口周麻木 金属味 四肢震颤 抽动、眩晕 语言不清 心悸、血压升高 气急兴奋第二阶段（兴奋和抑制不平衡） 抑制相EEG出现暴发性抑制波形心搏骤停-震颤、抽搐、惊厥良 反 应不毒性反应预防：一次用药限量注药前回抽加入肾上腺素巴比妥类麻醉前用药治疗：停止用药，给予吸氧预防惊厥（地西洋0. 1 mg/kg，iv）控制惊厥和

6、抽搐（硫喷妥钠12 mg/kg，iv，丙泊酚12 mg/kg ）严重惊厥（丙泊酚12 mg/kg+琥珀胆碱12 mg/kg，控制通气）循环抑制（麻黄碱、阿托品）心肺复苏良 反 应不过敏反应定义：使用很少量局麻药后，出现荨麻疹、咽喉水肿、支气管痉挛、低血压和血管神经性水肿，甚至过敏性休克危及生命的情况。发生率：很低，酯类局麻药多见，酰胺类罕见。预防：皮试（假阳性率高），酰胺类不需要。鉴别诊断：局麻药毒性反应、肾上腺素不良反应。处理：中止用药；吸氧，保持呼吸道通畅;补充血容量、维持循环稳定；升压药、抗组胺药；激素普鲁卡因（酯类）丁卡因（酯类）利多卡因（酰胺类）布比卡因（酰胺类）罗哌卡因（酰胺类）麻

7、醉效能弱强中等强强弥散能力弱弱强中等中等毒 性弱强中等中等中等表面麻醉 -慢中等-局部浸润 快-快快快神经阻滞 慢慢快中等中等作用时间0.75 1h23 h12 h56 h46 h一次限量(mg)100040 （表麻）100 （表麻）150150 80（神经阻滞） 400 （神经阻滞）常用局麻药麻 方 法局表面麻醉局部浸润麻醉区域阻滞麻醉神经阻滞椎管内麻醉（广义）麻 方 法局表面麻醉定义：将穿透力强的局麻药用于粘膜表面，使其透过粘膜而阻滞粘膜下的神经末梢。方法：滴入法（眼科）、涂敷法（鼻粘膜）、 喷雾法（气道）、灌入法（尿道）。常用药物：1%-2%丁卡因或2%-4%利多卡因。注意点：眼科：浓度

8、降低；气道：容积大、浓度低麻 方 法局局部浸润定义：将局麻药分层注射于手术区的组织内，阻滞神经末梢而达到的麻醉作用。方法：沿切口线上注射皮丘带，皮下组织、肌膜下和肌膜内逐层浸润。多次注射，每次紧邻，一次注射痛。常用药物：0.5%普鲁卡因，0.25-0.5%利多卡因。注意点：大容积，低浓度，注药回抽，加1:200000肾上腺素。麻 方 法局区域阻滞定义：包围手术区，在其四周和底部注射局麻药，阻滞通人手术区的神经纤维而产生麻醉效果。方法：适用于浅表肿块，如：乳房良胜肿瘤切除；沿四周和底部逐层浸润。常用药物：0.5%普鲁卡因，0.25-0.5%利多卡因。注意点：大容积，低浓度，注药回抽，加用1:20

9、0000肾上腺素，避免刺入肿瘤组织。麻 方 法局神经阻滞定义：在神经干、丛、节的周围注射局麻药，阻滞其冲动传导，使所支配的区域产生麻醉作用。方法：肋间、眶下、坐骨、指(趾)神经干阻滞；颈丛、臂丛神经阻滞；星状神经节和腰交感神经节阻滞。优点：注射一处，可获得较大范围的麻醉区域。缺点：并发症相对多。定位适应症并发症 肌间沟路径（禁双侧阻滞）前、中斜角肌之间的凹陷环状软骨作一水平线与肌间沟的交点垂直皮肤方向进针探索异感上肢 肩关节局麻药毒性反应隔神经麻痹喉返神经麻痹霍纳综合征高位硬膜外阻滞全脊髓麻醉 锁骨上路径锁骨中点上锁骨下动脉搏动外侧探索异感前臂和手部尺神经阻滞完善局麻药毒性反应隔神经麻痹喉返神经麻痹霍纳综合征气胸 腋路径胸大肌下缘与臂内侧缘相接处腋动脉搏动皮肤垂直方向刺入腋鞘前臂和手部尺神经阻滞差局麻药毒性反应臂丛阻滞各路径比较定位药液适应症并发症 颈深丛阻滞（禁双侧阻滞）C4横突肌间沟尖端1%利多卡因 10 ml0.25%布比卡因10ml甲状腺手术颈动脉内膜剥脱术局麻药