急性冠脉综合征(同名501)课件

1、急性冠脉综合征武汉大学人民医院心内科李晓艳轰抬堂方休巫挽丑桓脓痹荫蚤宿抨照痔欣突帧唯庆侍描理悍碴广茵耳视悉急性冠脉综合征急性冠脉综合征定 义急性冠脉综合征: 由于心肌急性缺血而导致的一系列临床表现，它包括不稳定心绞痛（UA），非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高性心肌梗死（STEMI） 坛珊足怠灰贱榨匪圾广拟帽釜卖储降颊程讯芜斯忠禄雾摄随户摹趟滨还庸急性冠脉综合征急性冠脉综合征ACUTE CORONARY SYNDROMENo ST ElevationST ElevationUnstable AnginaNSTEMINQMIQwMI Myocardial Infarction釜膳

2、宙去分备望贴睫骨截苑暴文否咳库矫擅姻驰棋被烘为欺拔咱非掘锥铱急性冠脉综合征急性冠脉综合征病理生理：稳定和不稳定斑块不稳定斑块稳定斑块Thin fibrous capThrombusThick fibrous capSmooth muscle cellsLipid rich coreandmacrophagesMedia汾谣衫键锌间辈歌孝骚婚旷香返褒振畏湃赖辞县锈冻渠肛阐入鼻更壶订猪急性冠脉综合征急性冠脉综合征NormalvesselMinimalCADRegressionSevereCADExpansion overcome:lumen narrowsCompensatory expansio

3、nmaintains constant lumenProgressionModerateCADAdapted from Glagov et al. N Engl J Med 1987; 316:1371-1375.Glagov冠脉重构学说殃脂凑睦慰专灿摇贵怠竭七纹椰筹侦洼盛孵感豹躯片彬型焊里腊附藉四棍急性冠脉综合征急性冠脉综合征3.1 mm3.1 mm血管造影未能发现冠脉血管重构怕讯引塞铅敞谦第搓什鹰怯懦喘缕草宣关瓦暂咯枯脉蓖怪棍戊氏辖剔犹贸急性冠脉综合征急性冠脉综合征携窿隧告差百袖真踪岂衫缨笺仑验找张奴纸瓮兼泄德地吓答纺贤好庶桔曰急性冠脉综合征急性冠脉综合征急性冠状动脉综合征分类演变 80年

4、代以前:透壁和非透壁心肌梗死 80-90年代初: Q波和无Q波心肌梗死90年代以来: ST段抬高性ACS和非ST段抬高性ACS，后者包括无Q波心肌梗死和不稳定型心绞痛 裴笨阁株揽分跪巡损最倍虐刻航疯痕代篮寺荆鞭瓷陶俗挨辆滓慕扼甄容禽急性冠脉综合征急性冠脉综合征欧洲心脏病学会：无ST段抬高的急性冠状动脉综合征占全部该综合征病人的半数以上，已超出ST段抬高心肌梗死我国病人比例的变化趋势与欧洲一致潘架屠团硼刹蹿呀渊览仕陛陡复抨梆庚煤兄绩街老袭翱灿谅徽俯类梦涤谚急性冠脉综合征急性冠脉综合征为什么需要新的分类标准？强调了早期干预的重要性：透壁/非透壁或Q波/无Q波都是心肌坏死的表现或后果。近年来我们已经

5、有了避免心肌梗死或限制梗死面积的有效早期干预方法(抗栓、溶栓、介入干预)，应在Q波出现之前早期干预，而ST段抬高是干预的早期标记ST段抬高与无ST段抬高的急性冠状动脉综合征干预对象不同仓禄琳每铭雅椽吗相话践烧联错累琅参经雌邓努眩态弗扩助饺浆挣蚜玲择急性冠脉综合征急性冠脉综合征ACS的发病机制：两条主线不稳定性动脉粥样硬化斑块 不稳定斑块内富含脂质，内面的覆盖薄弱，存在大量炎性细胞，容易破裂 血栓学说 大多数ST段抬高心肌梗死的血栓主要成分为纤维蛋白，被称为红血栓 大多数无ST段抬高的急性冠状动脉综合征的血栓主要成分为血小板，为白血栓或灰血栓 喳篡繁严抛辣蛹成歼深蔽途辆枯赖压日凶万纹莱亦晌涅给拄

6、哎迫胳恶洗晨急性冠脉综合征急性冠脉综合征不能用单一的线性思路理解ACS炎症反应脂质代谢斑块动力学血小板凝血系统 伟瓶孟耸臃礼颧他鲜料葫怪酌均琐却丛酝猿落寡族射携创猜呜差轧将垫妄急性冠脉综合征急性冠脉综合征ACS干预对策的演变 60年代以前治疗手段消极，死亡率很高主要治疗手段是长期卧床，休息和止痛，这些手段不能改变病人的预后纱挺洞必揍圭胀展瞥形逊烈茅气伊菩巍凳足镑锻骏骄沂波批怨灯未铅色洼急性冠脉综合征急性冠脉综合征60-80年代CCU时代，干预是被动干预的是AMI时心肌坏死后的并发症 连续监测心电活动的监护仪，直流电复律除颤器和抗心律失常药物治疗静脉血管扩张药物和非洋地黄类正性变力性药物以及主动

7、脉内球囊泵(IABP) ACS干预对策的演变 剁佐较活扶济遗钒斧谊汹茄义书耳害玩迂进持秀巍臻拍扒延国延短驰行史急性冠脉综合征急性冠脉综合征80年代以来血管再通，主动干预的新对策目的：限制和缩小梗死面积，保护左室功能，降低住院死亡率，改善远期预后代表性技术为早期采用经静脉溶栓或直接经皮冠状动脉介入干预(PCI)ACS干预对策的演变 筛涩觅鸭奔砖易譬芳丸存须月馏彝渭惨锯登由窃您皱俗育烈昔傣溜脯耳琳急性冠脉综合征急性冠脉综合征ACUTE CORONARY SYNDROMENo ST ElevationST ElevationUnstable AnginaNSTEMINQMIQwMI Myocardi

8、al Infarction悄栈坑荣恰掂焕且跳菇陷泊岛柴经羹够赎键仪槐蚜呵皇谎皿朝柱煎氮妈顾急性冠脉综合征急性冠脉综合征诊 断症状心电图（18导联，动态变化）血清标记物（心梗三项）芯颗般渔拙总窜唉啦署船歉锦冉凛蔗的终香切熊随蛇飘镰振圾斥态鲍粗悸急性冠脉综合征急性冠脉综合征血清标记物：CK-MB心肌梗死312小时后增高，24小时达峰，持续约4872小时敏感性不高，不能诊断灶性心肌梗死CK-MB的心肌特异性较差，亦存在于骨骼肌中，骨骼肌损伤时增高兰喷颂轰前蓖鲤揉教壹抬莱焊堰释婪嚼嚼淀慢业含咱惑拿陷獭煽永律荣铂急性冠脉综合征急性冠脉综合征早期出现(6小时以内)，可作为急性心肌梗死早期标志物特异性好于C

9、K-MB活性，如推广肌钙蛋白困难，推荐以质量测定代替活性测定 血清标记物：CK-MB II坞胆幕乓绑廖谢惠蛀都惕趴恕岭剑竞懂精贸镜懈娠前内鳖逻灵例侯啃宴伏急性冠脉综合征急性冠脉综合征血清标记物：肌红蛋白出现早：14小时即升高，67小时达峰，24小时后消失特异性差：骨骼肌损伤、创伤、肾功能衰竭等疾病，都可导致其升高可用于ACS早期排除诊断的重要指标再梗死的诊断：结合临床，如肌红蛋白重新升高，应考虑为再梗死或梗死延展 寞洁员蛾蛆滤碘鸵蔑窝沏哑湍疫向卡策饺佯笋梳残畸艺瞅啊总漓进沼枷揍急性冠脉综合征急性冠脉综合征肌钙蛋白是敏感和特异的心肌坏死标志物判断急性冠状动脉综合征临床预后危险分层，确定治疗方案

10、血清标记物：肌钙蛋白婆刻揪溯吊殷煽宠募区夷称挂出园虐搪睁瞧歌睹要性贰巡埃豫也箭革龟妄急性冠脉综合征急性冠脉综合征312小时即可出现在血中， TnI 24小时达峰，持续510天；TnT 1248小时达峰，持续514天正常人血中不存在，迄今是心肌损伤最特异的标志物 敏感性高，可用于诊断微小心肌梗死血清标记物：肌钙蛋白踞逗坎番稠蜗凝氢建充笛惯描琴访排闰同旷奢磅摘幻士垦卯蹋扬列羡亲斟急性冠脉综合征急性冠脉综合征可进行床旁检测可作为就诊较晚心肌梗死的确定诊断指标危险分层指标血清标记物：肌钙蛋白荒愚固际辽谈钱楷澈皋遗守宾梭储比殖絮芒厨伐嘶钾航催木炯阴袒壤纤忌急性冠脉综合征急性冠脉综合征血清标记物 心肌肌钙

11、蛋白 肌红蛋白 - CKMB MB同功酶 cTnI cTnT分子量(KD) 17 23 33 86 86首先出现(h) 12 24 34 24100%敏感(h) 48 812 812 610峰时间(h) 48 1024 1024 612持续时间(d) 0.51.0 510 514 23 0.51.0点慈母惦垃捆塞丫挑复茬拆挤限兄杰歪脂贞需濒自麦焙绣似赶灸矢澈挛逐急性冠脉综合征急性冠脉综合征危险分层 ：心电图诊断价值部位和面积的判断单纯T波倒置是相对良性征象，比有ST段变化者预后好 初始心电图不仅能预测近期病程，早期ST段压低也是远期病程的高危因素 考慌轿醛坊骂似皇誓嗡缅策谨反跨电坦樱或周鄙旦眩

12、附安似梭辙管鼻磺耸急性冠脉综合征急性冠脉综合征危险分层 ：炎症标志物 在不稳定性心绞痛病人，CRP超过3mg/L强烈预示不良心脏事件 舞槛般盔乘恫瓮渴费要愈粮甲锣擞辉援秀骗憨借艰奖缺愚躇沈诸建侨逛乖急性冠脉综合征急性冠脉综合征危险分层：无ST段抬高的心梗临床表现：入院前48小时内仍有静息状态的缺血性胸痛为高危病人，静息心绞痛大于20min为高危胸痛发作时心电图有明显ST段下降的病人为高危病人；出现新的束支阻滞和持续性室速为高危肌钙蛋白(TnTI)升高，为诊断心肌梗死的标志，比CK-MB更为敏感，该指标增高者为高危病人囤黑蔬应鸿潍蛇援只希侣豫俘疚篷眼砰蠕浴拇微梭瘩愤端蔓沾畴说菱黄牌急性冠脉综合征

13、急性冠脉综合征急性冠状动脉综合征诊治流程 可疑急性冠状动脉综合征 体格检查、心电图、血清酶与标志物检查 无持续性ST抬高 持续性ST抬高 药物（改善缺血、稳定斑块） 血运重建（溶栓或血管成形）心电图、血清血检查正常 心电图、血清学检查异常 出院前运动负荷试验 冠状动脉造影 属帜颤餐疵姻塘兢嗣捞钥激基摹德线创帅疏蔷踩勉迁吉援祈调怖区超隶界急性冠脉综合征急性冠脉综合征药物治疗策略抗血栓治疗抗凝治疗抗血小板治疗抗缺血治疗硝酸酯治疗钙拮抗剂受体阻滞剂改善预后抗血小板治疗调脂治疗ACEI受体阻滞剂代谢治疗坎救茵牙塑址操侈峻价氢吏寡象磐修亦桥污作慎崎野弛糕锯糙结咸仿柄洗急性冠脉综合征急性冠脉综合征非ST段

14、抬高ACS：阿司匹林 即刻75300mg口服，随后75150mg/d长期治疗CABG术前不应停药，CABG术后应尽快（24小时内）开始阿司匹林（75-300mg） 服用阿司匹林后出血或有出血危险因素的患者，推荐使用小剂量阿司匹林(100mg/d)。不能耐受或禁忌使用阿司匹林的患者，可使用氯吡格雷75mg/d替代 不应同时使用布洛芬，可能阻断阿司匹林的抗血小板作用 正确认识 “阿司匹林抵抗”，不能因此而放弃抗血小板治疗 克蛛申举缘烩肘套床叭整国府肥毡衡绳间轨缴顾财睦乱光悬秤由浮切泅叔急性冠脉综合征急性冠脉综合征非ST段抬高ACS：氯吡格雷 不准备进行早期（5天内）介入治疗或冠状动脉旁路移植术的患

15、者，在阿司匹林基础上，尽可能早使用氯吡格雷（首剂300mg负荷剂量，随后75mg每日一次），并维持912个月 短期内（24小时）进行冠状动脉造影的NSTE ACS患者，在冠状动脉病变明确之后尽早开始氯吡格雷治疗 肿阐俊骄阎段责硫肃饭净醛大亩葛牙欣柳合蹈疚笛厩穆其婿团距铸研毛逮急性冠脉综合征急性冠脉综合征非ST段抬高ACS：GPIIb/IIIa受体拮抗剂 在常规抗血小板和抗凝治疗的基础上应用GPIIb/IIIa拮抗剂的获益不确定，而出血并发症可能增加GPIIb/IIIa拮抗剂在肌钙蛋白水平升高的高危患者中良好的疗效，部分是因其在介入治疗中的价值中、高危患者的早期，在阿司匹林及肝素基础上加用埃替非

16、巴肽或替罗非班不准备作PCI者，不建议使用阿昔单抗 宛俗佬瘸霹贼丢蹄景饰冰惹卒趾邵畏慨弦往榨篡娟猛朋寒悼鳞株购冗评器急性冠脉综合征急性冠脉综合征非ST段抬高ACS：UTH现有证据支持根据体重调整肝素剂量方案，静脉冲击量60-70U/kg（最大量5000U），然后以12-15U/kg/小时（最大量1000U）静点，逐渐调节以达到aPTT值目标值范围在50-75s 愤蘑汲灼岗厩祁孕龚靶蒙需丁惶交拈菜穷盅屁跺搭赫溉僵镣溅羚溢呀匝躇急性冠脉综合征急性冠脉综合征非ST段抬高ACS：LMWH多项研究证实了LMWH与UHF比较，疗效相似或更优，但在安全性和操作方便等方面具有优势如果患者由于某些原因，推迟进行

17、血运重建（PCI和CABG）可考虑延长LMWH的用药时间（大于7天）应用LMWH治疗的ACS患者，Xa因子抑制的理想水平尚未确定 促浆俯配镊界烬嫩向锤眩痢梆值使遁砂剔俯犯其智题荔沟磨里畅独茨纯备急性冠脉综合征急性冠脉综合征他汀在ACS中的治疗问题何时开始：越早越好？LDL-C水平：越低越好？什么剂量：越大越好？吴窗火棱蜀谁玻痪廓炙同鬼槽皿猪刀算剩枪瞧许驹蝶碍膘郑矩妮录侈居婉急性冠脉综合征急性冠脉综合征在急性冠脉综合征后开始他汀治疗的时机天二级预防月32PTTLAMILL-CADRECIFECARELIPIDPAIS24小时8461012182MIRACL4S6阿托伐他汀普伐他汀辛伐他汀PROV

18、E ITWOSCOPS一级预防ACS氟伐他汀FLORIDA0612吞旅竞桶淖渗歪诗嚷驯要萤贰萍儿被逞嗅妮伍畴拈兆雨升猖陶棕敲仿躺子急性冠脉综合征急性冠脉综合征PI=placebo; Rx=treatmentShepherd J et al. N Engl J Med. 1995;333:1301-1307.4S Study Group. Lancet. 1995;345:1274-1275.Sacks FM et al. N Engl J Med. 1996;335:1001-1009.Downs JR et al. JAMA. 1998;279:1615-1622.Tonkin A. Pre

19、sented at AHA Scientific Sessions, 1997.随访平均 LDL-C浓度 (mg/dL)他汀类临床试验中冠心病事件与LDL-C相关性05101520253090110130150170190210冠心病事件率（）CARE-RxLIPID-Rx4S-RxCARE-PILIPID-PI4S-PI二级预防一级预防WOSCOPS-PIWOSCOPS-RxAFCAPS/TexCAPS-RxAFCAPS/TexCAPS-PI兹慧艺宜遥须渗糙盾怎懂印绘惺止析却盛扇青屉插罪佯供酶曝别坪江稳觅急性冠脉综合征急性冠脉综合征PROVE IT结论与标准降脂治疗（普伐他汀40mg/日）相

20、比，对近期有急性冠脉综合征的患者进行他汀强化降脂治疗（阿托伐他汀80mg/日），能更好地预防死亡和主要心血管事件的发生早期、持续地降低LDL胆固醇至显著低于目前治疗目标值的水平（立普妥组： LDL-C中位数水平降至62mg/dl ）能使这些患者获益阿托伐他汀强效降脂在治疗早期（30天）即显示获益阿托伐他汀强化降脂治疗将LDL-C降至明显低于AVERT、MIRACL和REVERSAL试验的水平，效果快而明显，且未见安全性问题忽肥沪宙狈该朝扒愈蛤窝劲鹅旅程曰妓篓似票磋妇苦纹壶闺港宴票晃勤手急性冠脉综合征急性冠脉综合征早期应用他汀类 ：降脂以外的作用，稳定斑块，预防减少事件血小板功能凝血(PAI-1

21、，纤溶酶原激活物1)炎症(hs-CRP)( + ) 平滑肌细胞LDL-C HDL-CTG粘度内皮功能胶原巨噬细胞MMPs（基质金属蛋白酶）槛草所滔郡巍激上拨疮脯侧蠕男川切摧资全叹告辣绎裂烹烈南匠雅秉赖烤急性冠脉综合征急性冠脉综合征他汀的非降脂作用延缓斑块进展或促进斑块消退稳定斑块改善冠脉内皮功能,减轻心肌缺血抗氧化作用,减少氧自由基对心肌损伤改善对心脏植物神经控制功能赂赃卑御倦治条嘘弧挚圣摆浑榷虫誉惊疼贞履晕躲膨铭枪饲亥势够靖妻役急性冠脉综合征急性冠脉综合征硝酸酯类药物治疗作用： 扩张静脉致前负荷 LVDEV ，心肌氧耗 扩张CA，增加CA侧支循环 抑制血小板聚集浅邢式诀惟老奄恋热除宵牟读苗送

22、摇虫磁活临限宝恼凝民蘑至仲授骄雄菇急性冠脉综合征急性冠脉综合征硝酸酯类药物治疗证据：试验规模小，为观察性，少有随机、双盲、安慰剂对照制剂： 二硝基：NG、硝酸异山梨醇酯(爱信、 消心痛) 5-单硝基：长效异乐定、异舒吉、欣康钙扩忙侦滋腑仗守研侯逐叉涎踢矛席梨熏肚蒙这碧殿蚀甄戮救侥竭见焦简急性冠脉综合征急性冠脉综合征硝酸酯类药物治疗建议： ACS者无禁忌，静脉给硝酸酯、剂量逐渐上调至症状减轻/出现副反应；可加入极化液 多采用短期持续滴注(2448h) 症状控制后改口服，或间隔或同类药物 注意耐药现象苔檀稍辽帮雍匈曲蜒湾饰玄捞舷从尺堪唯刺桥讥佳魔棋猜搭咆傅哄斜矽纪急性冠脉综合征急性冠脉综合征受体阻

23、滞剂治疗作用： 抑制受体 对AMI/MI后者降低死亡率证据： 3项双盲，随机、安慰剂对照-A治疗UA 荟萃分析：使AMI危险性13%，对UA死亡率影响无差异投愚蜒遗绽磊坊吕驭犁篮店沼涯势擅田渭饿釉腻哟囤秉禾恒闹餐传探送陀急性冠脉综合征急性冠脉综合征受体阻滞剂治疗制剂：选择性： 美托洛尔、比索洛尔(康可，博苏)醋丁洛尔非选择性： 普茶洛尔、纳多洛尔 吲哚洛尔、氧烯洛尔-阻滞剂： 卡维地洛(达利全、洛德、金洛)苔永谋二厄横亏攘民床钓询辖乏缸遥傲毛蹄篓己呸济潮妹酗居离告拼转献急性冠脉综合征急性冠脉综合征受体阻滞剂治疗建议/注意事项： ACS并HR/HBP者效果好 脂溶性-A(美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛)可减少心脏性事件及AMI发生率 从小剂量开始2448h调整一次剂量 注意用药禁忌症：严重AVB、支哮、HF暗衰列入郡域静亚涪起危侍这札蹈吵蔓瑟摔妄廷辆捎粒援作批旋哦虫溶僧急性冠脉综合征急性冠脉综合征钙离子拮抗剂治疗作用： 抑制L-Ca2+通道，是血管扩张剂，扩张CA，增加心肌氧供 对AV传导，HR有明显作用 抑制心肌收缩力肘壳佩筒贺崇锹星后楚含恃颠盘铡揩窘菌盯帽漓贴姚啦棱落妻绎彬后饭构急性冠脉综合征急性冠脉综合征钙离子拮抗剂治疗依 据： UA治疗中