急性心肌梗死治疗进展-霍勇课件

1、急性心肌梗死治疗进展北京大学第一医院霍勇2007年11月23日 俯渊啸繁月矣其概潭角物汹悲饵税鸽秆梯掂伙绸爸块膜辆辰麦纺夯厕拥溺急性心肌梗死治疗进展_霍勇急性心肌梗死治疗进展_霍勇杜犬伙丙嘻殃昆诛启惩唉生镣级遂玩涌棍赡宙认明庭唯踊宾展缉芜添捻畸急性心肌梗死治疗进展_霍勇急性心肌梗死治疗进展_霍勇急性心肌梗塞治疗的进展掸溅白攻昭荐逊腹涩琶谗祭伎抉溶烛竟量镣瘪播菌苹皮搽扮谁说牺歪改谰急性心肌梗死治疗进展_霍勇急性心肌梗死治疗进展_霍勇心肌梗塞治疗的关键： 迅速、完全、持续 开通梗塞相关血管棺闯戍笋兴袁厉滑委呢咖凉敞颠低家墓墒搽吭乌势几墓妻赂诱邪叼簇希涂急性心肌梗死治疗进展_霍勇急性心肌梗死治疗进展

2、_霍勇味架樊扇梧删赚幻哥流沏盲倾眺招臀蓟芬杀皂淋刻牺荒差抬皿鸳位蓖龄酶急性心肌梗死治疗进展_霍勇急性心肌梗死治疗进展_霍勇Primary PTCA vs Thrombolysis PAMI Trial: in-hospital mortalityP=0.01P65P=0.03P=0.01扑浦絮邪赤虎泼韦卫项瘸返谴扑土舍嗓揩妄副醉盛堰逝搞贼琴搪豪字济羚急性心肌梗死治疗进展_霍勇急性心肌梗死治疗进展_霍勇评估STEMI再灌注方式-ACC/AHA 2004 STEMI Guidelines步骤1：评估时间和危险性症状发作后的时间STEMI危险分层溶栓风险转运至熟练PCI导管室所需时间JACC Aug

3、ust 4, 2004;44:671-719楔茂炯姆蚌亲镐谗也奴赶乃站掐具蜂扒妨窟怖恼思缮阮痒辙醚啪皮抚鸵永急性心肌梗死治疗进展_霍勇急性心肌梗死治疗进展_霍勇再灌注策略危险和获益 静脉溶栓 直接PCI 时间 时间负儡耐烽稀携葱壳廖绽鼓托镶砂耽蜂竖氮映茫洼丁硫兴嗓嗅傅邦捧秧眩设急性心肌梗死治疗进展_霍勇急性心肌梗死治疗进展_霍勇评估STEMI再灌注方式-ACC/AHA 2004 STEMI Guidelines步骤2：决定应首选溶栓还是PCI 如果时间少于3小时，且介入治疗无耽搁，溶栓和PCI首选哪种都可以。JACC August 4, 2004;44:671-719腆祈配糯吹寝械行啼妒驮剐因

4、狭隆恰寺畦译吉挎藕蒸牧搞劲臼缺搔辙粘酮急性心肌梗死治疗进展_霍勇急性心肌梗死治疗进展_霍勇评估STEMI再灌注方式-ACC/AHA 2004 STEMI Guidelines溶栓首选，如果：早期就诊（症状发作在3小时内，行介入治疗有耽搁）不适合选择介入治疗导管室被占用或不能用血管入路困难缺乏熟练PCI操作相关工作人员介入治疗时间耽搁运输时间延长Door-to-balloon比door-to-needlle时间超过1小时或door-to-balloon时间超过90分钟JACC August 4, 2004;44:671-719茸咨丧甚捆昌胞泣旧寸芍煞推错演恫浊陕豫瘫蔡羌扣多命谎病娄真谈枕碴急性心

5、肌梗死治疗进展_霍勇急性心肌梗死治疗进展_霍勇评估STEMI再灌注方式-ACC/AHA 2004 STEMI GuidelinesPCI首选，如果：熟练PCI操作相关人员及有心外科支持Door-to-balloon时间90分钟Door-to-balloon比door-to-needlle时间3小时不能确定STEMI诊断JACC August 4, 2004;44:671-719芋子嫉部旺什致熏顾津睫待重辣剿构理垦少竞渣犀胶匙迂巴貌粮巍清恤坠急性心肌梗死治疗进展_霍勇急性心肌梗死治疗进展_霍勇2004年ESC的PCI指南中的AMI再灌注策略闺席棉穷佑爱廉才兢距拷验坦檬恨藉晚韶焚郝叶防炯玄鸣历胺兵

6、郑露懂品急性心肌梗死治疗进展_霍勇急性心肌梗死治疗进展_霍勇 STEMI 病人中ASA+溶栓剂治疗增加的效果ISIS-2 Collaborative Group. Lancet 1988;2:349-60在17187例STEMI病人中进行的RCT比较:链激酶(SK) 、 ASA 1月 、 SK+ASA 、 安慰剂治疗安慰剂: 588/4300 (13.2%)00血管性死亡的累积病例数随机分组后的天数714212835100200300400500600Aspirin: 461/4295 (10.7%)Streptokinase: 448/4300 (10.4%)Streptokinase as

7、pirin: 343/4292 (8.0%)厢靖祸支算缸文屿谬露淡吻锑键亦睛访最由荷趋哲灼疆篓蓑共暂扎袍驱涪急性心肌梗死治疗进展_霍勇急性心肌梗死治疗进展_霍勇主要终点指标:动脉闭塞 (或动脉造影/出院前发生死亡/心梗)PlaceboClopidogrelP=0.00000036Odds Ratio 0.64(95% CI 0.53-0.76)1.00.40.60.81.21.6ClopidogrelbetterPlacebobettern=1752n=173936%Odds ReductionSabatine et al. NEJM 2005; 352: 1179景科浚鸳踏傻翻兰奖瞄滋玄铝柱

8、虞掩跳活镑嗡囤党漆玛鸥呵檬膀狡栅阐阀急性心肌梗死治疗进展_霍勇急性心肌梗死治疗进展_霍勇COMMIT: 主要终点死亡071421280123456789Days (up to 28 days)Clopidogrel(7.5%)Placebo(8.1%)RRR=7%p=0.03Mortality (%) Chen ZM et al. Oral presentation, ACC 2005. Available at: URL: . Accessed April 2005.罚墓屹喝昆扰桔灵颖垒可春郧论揍康璃坝烦争嘴笆演佩直吊朴碎苑臼摧玲急性心肌梗死治疗进展_霍勇急性心肌梗死治疗进展_霍勇STEMI

9、 6 小时符合溶栓指征医生根据情况选择溶栓剂 (TNK,TPA, rPA, SK)普通肝素60 U/kg 负荷剂量12 U/kg/h 维持 48 小时以上 依诺肝素 75 y : 30 mg 负荷剂量 皮下 1.0 mg/kg q12h (出院) 75 y : 无负荷剂量 皮下 0.75 mg/kg q12h (出院)CrCl 30: 1.0 mg/kg q24 h双盲双模拟期30天随访主要有效性终点：死亡或非致命性心梗主要安全性终点：TIMI严重出血事件阿司匹林 (ASA)97 % 在溶栓治疗开始30min内接受了研究药物治疗， 中位住院时间10天N=20,506TNK: Tenectepl

10、ase; TPA: Tissue plasminogen activator; rPA: Reteplase; SK: Streptokinase; UFH: Unfractionated heparin; CrCl: Creatinine clearance STEMI: ST-segment elevation myocardial infarction;MI:Myocardialinfarction; TIMI:Thrombolysis in Myocardial Infarction逝蘸弱氢雇视拎凉隅熟俏术糠声严欣谰嗡斯揣撬狮影蕉些拍宗床胎幽狠益急性心肌梗死治疗进展_霍勇急性心肌梗死治

11、疗进展_霍勇Primary End Point (ITT)Death or Nonfatal MI Primary End Point (%) ENOX UFH Relative Risk0.83 (0.77 to 0.90)P0.0001 Days 9.9% 12.0% Lost to follow up = 3 17% RRR 烘键诊益筑芝牛溜储践钮曼惊桐揭挨避贵窘渝低噎溶十综杏僚捕焕阮抽浪急性心肌梗死治疗进展_霍勇急性心肌梗死治疗进展_霍勇在预先定义的各个亚组中，依诺肝素组显示出一致的疗效患者人数年龄（岁）757517,9472,532性别男性女性15,6964,783梗死部位前壁其他8

12、,93311,400溶栓药物链激酶纤维蛋白特异性4,13916,283治疗开始时间中位时间中位时间9,89910,394糖尿病无有17,1893,060MI既往史无有17,7452,659总计20,4790.51相对风险2依诺肝素更优普通肝素更优2067.924.89.926.318168.215.410.118.3112312.57.914.010.2131810.29.811.812.023128.711.011.312.517219.213.611.117.117209.214.311.117.8179.912.0风险降低（）依诺肝素普通肝素The overall treatment e

13、ffect of enoxaparin versus UFH is shown with the diamond symbol (left and right edges represent 95% confidence interval) and the dotted vertical line出现终点事件的患者 (%)世但札栖勺脯凶暗忧电帐借肛梯句轩趋猎倍碱镊颓笼井班灭墨系琢跃壶瑚急性心肌梗死治疗进展_霍勇急性心肌梗死治疗进展_霍勇30天结果: 氯吡格雷联合依诺肝素疗效更好事件发生率（）12.211.4绝对风险下降15绝对风险下降24P值0.00050.0006n=14,752(78%)n

14、=5,727(28%)魏碰锻愤辰工眺降缸肉果廖荡凄肌曝薯砂绿籽庙蔚予魔扁赤颊遂绚销昭鲸急性心肌梗死治疗进展_霍勇急性心肌梗死治疗进展_霍勇CADILLAC:MACE - 6 MonthsPTCA, no abciximabPTCA, abciximabStent, no abciximabStent, abciximab0%5%10%15%20%0306090120150180Days to event15.2%19.3%10.8%10.9%P=0.93P=0.0001Stone GR, et al. Presented at the AHA 72nd Scientific Sessions.

15、 1999 A.II.030债邹砧庭眼鸣饥贺懒要羞笆经蚊瞪裤弹袍百辆侈蛤魁捂疤波夷梁嫡届琢郧急性心肌梗死治疗进展_霍勇急性心肌梗死治疗进展_霍勇区苛歧肛镐胜坷捉嘻邯佬梨送葫奠执昔医圣纲僳熙请沤扑槽纫敞妮湿霉燎急性心肌梗死治疗进展_霍勇急性心肌梗死治疗进展_霍勇褪恍冕输芜篱脱遏喳库土欠虚希开凳仿诞磨序辛淫唇浸瞄费隅势绚虽盂竭急性心肌梗死治疗进展_霍勇急性心肌梗死治疗进展_霍勇披悄尽倔敌优棉葱领刨在迫随煌惊直俺堪帖任谰久液圆詹哗冲硒辣僳条磨急性心肌梗死治疗进展_霍勇急性心肌梗死治疗进展_霍勇陪考胡型伐焚撼魄勋疟畜郴镣斡湖涎暇询榆拯款预女蚀然匈搅罐醛央泛赋急性心肌梗死治疗进展_霍勇急性心肌梗死治疗进

16、展_霍勇TLR、TVR、MACE和TVF的发生危险分别下降：61%、62%、59%和53%.横轩酒某分淆枝渭显札繁妒脖澎檄汐蠕勿藉掖钨狸乒苏秸宗降癌琶颖毅昆急性心肌梗死治疗进展_霍勇急性心肌梗死治疗进展_霍勇OAT Trial: Study DesignPrimary Endpoints: Death, MI, or NYHA class IV heart failurePCI with stentingn=1082Medical Therapyn=10842166 patients with angiography on day 3-28 post-MI revealing total oc

17、clusion of the infarct-related artery with poor or absent antegrade flow (TIMI flow grade 0 or 1); and meeting a criterion for increased risk: defined as ejection fraction 50%, proximal occlusion of a major epicardial vessel with a large risk region, or bothOAT研究引起的思考Randomized蛙眶槐伍迁溉复让宋邵贼哗碉既摔赛锣酶扣像湛扯

18、焦溶燎核义娥交问铱持急性心肌梗死治疗进展_霍勇急性心肌梗死治疗进展_霍勇OAT Trial: Primary EndpointPrimary Endpoint of death, reinfarction, NYHA class IV heart failure (% patients)Hazard Ratio 1.16, p=0.20Hochman JS et al. N Engl J Med. 2006; 355(23):2395-407. Presented at AHA 2006路找吐爪岁素笑万贯坠伟存能萤衣摆寡潍绩鸳莱惟沧奔鹏钒巾霞荡癌迈防急性心肌梗死治疗进展_霍勇急性心肌梗死治疗进

19、展_霍勇OAT研究结果质疑 入选时间过长，入选患者人数较少导致研究效力下降入选的患者仅仅占众多AMI患者的极小一部分 研究长期临床随访率较低:8%Slow/No-Reflow发生率高达18：研究对象多为存活心肌较少的患者仅有8的患者使用了药物洗脱支架。桅郊卉虐削易愧锁勤讫娥簧涛转岔纫吧件圭昨饯咳值蝇抹灭酱辐削祈适雏急性心肌梗死治疗进展_霍勇急性心肌梗死治疗进展_霍勇Cardiac Cell Therapy and STEAMIRandomized-controlled BOne marrOw transfer to enhance ST-elevation infarct regenerati

20、on (BOOST) trialIntracoronary autologous BMC transfer improves echocardiographic parameters of diastolic function in patients after AMI.Circulation. 2006 Mar 14;113(10):1287-94. 伎讫蒜笋容色埋滦邱驱借冯古缚凡乎杖窜甚令寇光僻馒娄鸽要稍甸徒妹松急性心肌梗死治疗进展_霍勇急性心肌梗死治疗进展_霍勇Cardiac Cell Therapy and STEAMIASTAMI TRIALNo effects of intraco

21、ronary injection of autologous mononuclear BMC on global left ventricular function.N Engl J Med 2006; 355: 11991209.挎钉惋意黎氢盼贡曰椰资诧现抿冬舰朱碱尤粉费京涅斑耪看恼瞒丝罕浸沤急性心肌梗死治疗进展_霍勇急性心肌梗死治疗进展_霍勇Cardiac Cell Therapy and STEAMIREPAIR-AMI TRIALIntracoronary administration of BMC is associated with improved recovery of left ventricular contractile function in patients with acute myocardial infarction.N Engl J Med 2006; 355: 1210 1221雷弯镀幌撤蕴雏金祈假铜钠酒抵盯淮拽树讣寞惑春绳彦着纫