肝脏疾病及门脉高压症

1、第四十二章肝脏疾病肝脏解剖肝是人体内最大的实质性脏器重约12001500g左右径约25cm前后径约15cm上下径约6cm肝脏部位与形态位于右上腹部隐匿在右侧膈下和季肋深面左外叶横过腹中线而达左上腹呈不规那么的楔形，右侧钝厚而左侧扁窄肝脏毗邻凸形的膈面，大局部与膈肌相贴附脏面扁平，与胃、十二指肠、胆囊、结肠肝曲、右侧肾和肾上腺相邻肝脏韧带左、右三角韧带冠状韧带镰状韧带肝圆韧带肝胃韧带肝十二指肠韧带肝蒂门静脉肝动脉胆总管淋巴管淋巴结和神经肝门第一肝门:门静脉、肝动脉和肝总管第二肝门:三条肝静脉第三肝门:不经三条主要肝静脉而直接汇入下腔静脉静脉系统门静脉系统: 被包裹在Glisson纤维鞘内的门静脉

2、、肝动脉和肝胆管的管道肝静脉系统：肝血液的流出管道肝裂肝裂：肝内有假设干平面缺少管道的分布，这些平面是肝内分区的自然界线正中裂将肝分为左、右两半叶间裂将左、右半肝分成左外叶、左内叶、右前叶、右后叶和尾状叶Couinaud分段法临床上常用分段方法以肝裂及肝静脉在肝内分布为根底将肝分为8段：尾状叶为段左外叶为、段左内叶为段右前叶为、段右后叶为、段肝脏显微结构肝小叶中央静脉肝动脉门静脉胆管肝细胞索肝窦Kupffer细胞肝脏血液供给肝动脉:2530,供氧量4060门静脉:7075肝脏生理代谢功能 解毒作用 凝血功能 免疫作用 肝脏再生肝的再生能力和潜力很大动物实验将正常肝切除7080，仍可维持正常的生

3、理功能,6周后修复生长到将近原来的重量人体一般认为约需1年后才能恢复到原来肝的重量肝脏缺血耐受对缺氧非常敏感常温下阻断血流超过一定的时限，可能引起严重的血压下降和不可逆的肝细胞缺氧坏死肝外科实践中，常温下一次阻断入肝血流的时间一般不应超过1020分钟肝脓肿 Liver Abscess肝受感染后未及时或正确处理而形成有肝脓肿有细菌性和阿米巴性两种细菌性和阿米巴性肝脓肿的鉴别 阿米巴性肝脓肿 细菌性肝脓肿病史 有阿米巴痢疾史 有胆道等感染病史病症 起病缓，病程长 起病急，全身脓毒症体征 肝大显著 肝大不显著脓肿 较大，单发 较小，多发脓液 巧克力色，无臭 黄白色脓液检查 找到阿米巴滋养体 涂片及培

4、养见细菌 血象 白细胞可增加 白细胞明显增加粪便检查 找到阿米巴滋养体 无特殊发现诊断性治疗 抗阿米巴药物有效 抗阿米巴药物无效细菌性肝脓肿 Pyogenic Abscess致病菌多为大肠杆菌、金黄色葡萄球菌等单个性肝脓肿容积有时可以很大多个性肝脓肿的直径那么可在数毫米至数厘米之间数个脓肿也可融合成一个大脓肿病因病理胆道： 胆道感染，是主要原因肝动脉：体内任何部位的化脓性病变，如骨 髓炎、中耳炎、痈等门静脉：门静脉属支的血栓性静脉炎；脓毒 栓子脱落进入肝内肝毗邻感染病灶的细菌循淋巴系统侵入开放性肝损伤时，细菌可直接经伤口进入肝临床表现常继发于某种感染性先驱疾病，起病急主要病症是寒战、高热、肝区

5、疼痛和肝肿大有大量出汗、恶心、呕吐、食欲不振、黄疸和周身乏力实验室检查与影像学表现白细胞计数增高，明显左移，可有贫血X线胸腹部透视：膈肌升高，运动受限；肝阴影增大或有局限性隆起；右侧反响性胸膜炎或胸腔积液左叶脓肿X线钡餐可见胃小弯受压、推移现象B型超声可分辨直径2cm的脓肿病灶放射性核素肝扫描并发症膈下脓肿向胸腔穿破，发生胸腔积液、脓胸向腹腔穿破，发生急性腹膜炎胆管性肝脓肿穿破血管壁，引起胆道出血诊断病史，寒战高热、肝区疼痛、肝肿大X线B型超声检查诊断性穿，抽出脓液鉴别诊断阿米巴肝脓肿 肝癌右膈下脓肿 胆道感染治 疗原那么：早期诊断积极治疗营养支持和对症疗法合理应用抗生素手术治疗抗生素治疗大剂

6、量使用未确定病原菌以前，可选用青霉素、氨苄青霉素加氨基糖甙类抗生素或头抱菌素类及甲硝唑等药物根据细菌培养和抗生素敏感试验结果选用有效抗生素手术治疗大的单个脓肿，应施行切开引流B型超声引导下脓肿穿刺置管引流病期长的慢性局限性的厚壁脓肿，也可行肝叶切除多发性细菌性肝脓肿一般不适于手术治疗但对其中较大的脓肿，也可作切开引流常用的手术途径经腹腔切开引流经腹膜外切开引流手术治疗本卷须知脓肿已向胸腔穿破者，同时引流胸腔胆道感染引起的肝脓肿，同时引流胆道血源性肝脓肿，应积极治疗原发感染灶中医中药治疗多与抗生素和手术治疗配合应用以清热解毒为主，可根据病情选用五味消毒饮或柴胡解毒汤等方剂加减肝脏肿瘤分良性和恶性

7、两种良性肿瘤少见恶性肿瘤常见的是肝癌原发性继发性即转移性原发性肝癌我国常见的恶性肿瘤之一以东南沿海地区为多见高发于4049岁年龄组男女根据中国恶性肿瘤死亡率调查，分别为男性和女性恶性肿瘤的第三和第四位病因和病理病因和发病原理尚未确定目前认为与以下因素有关肝硬变病毒性肝炎黄曲霉素等某些化学致癌物质水土因素有关大体类型结节型最常见，且多伴有肝硬变巨块型由许多密集的结节融合而成，较少 伴有肝硬变或硬变程度较轻微弥漫型最少见，全肝满布无数灰白色点状结节，肉眼难以和肝硬变区别组织病理分类肝细胞型胆管细胞型混合型转移途经肝内播散极易侵犯门静脉分支，引起门 静脉高压的临床表现血行转移肺骨脑淋巴转移肝门淋巴结

8、胰周腹膜后 主动脉旁锁骨上淋巴结直接蔓延向横膈及附近脏器腹腔种植少见临床表现早期缺乏典型病症常见的临床表现肝区疼痛，食欲减退乏力、消瘦、腹胀全身和消化道病症及肝肿大临床表现肝区疼痛多为持续性钝痛、刺痛或胀痛累及横膈，疼痛可牵涉至右肩背部癌结节发生坏死、破裂，引起腹腔内出血时，可突然引起右上腹剧痛和压痛，出现腹膜刺激征等急腹症表现全身和消化道病症表现为乏力、消瘦、食欲减退、腹胀等局部病人可伴有恶心、呕吐、发热、腹泻等病症晚期那么出现贫血、黄疽、腹水、下肢浮肿、皮下出血及恶病质等肝脏肿大为中、晚期肝癌最常见的主要体征，约占95质地坚硬，边缘不规那么位于肝右叶顶部者可使膈肌抬高，肝浊音界上升其他临床

9、表现如发生肺、骨、脑等处转移，可产生相应病症少数病人还可有低血糖症、红细胞增多症等特殊表现并发症肝性昏迷 癌肿破裂出血继发感染 上消化道出血 诊断病史：特别是有乙肝病史典型病症及体征实验室检查：甲胎蛋白-FP检测影像学检查： B超、放射性核素肝扫描、CT检查、选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查、X线检查、磁共振成像MRI 肝穿刺行针吸细胞学检查定性诊断血清甲胎蛋自-FP测定 血液酶学及其他肿瘤标记物检查血清甲胎蛋自-FP测定对诊断有相对的专一性，诊断的正确率可达90以上，可用于普查定量500g/L，应考虑为肝细胞癌排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤等，血液酶学及肿瘤标记物检查-谷氨酞转肽酶碱性

10、磷酸酶乳酸脱氢酶同功酶5核苷酸磷酸二酯酶1一抗胰蛋白酶酸性同功铁蛋白异常凝血酶原等但缺乏特异性，多作为辅助诊断定位诊断超声检查 放射性核素肝扫描CT检查选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查 X线检查 磁共振成像MRI 肝穿刺行针吸细胞学检查剖腹探查超声检查可显示肿瘤的大小、形态、所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓等诊断符合率可达84，能发现直径2cm或更小的病变是有较好定位价值的非侵入性检查方法放射性核素肝扫描阳性符合率为8590直径小于3cm的肿瘤，不易在扫描图上表现出来放射性核素发射计算机体层扫描ECT可提高诊断符合率，能分辨12cm病变CT检查检出直径约左右的早期肝癌，增强扫描可提高分辨率诊

11、，断符合率可达90有助于鉴别血管瘤费用昂贵选择性腹腔动脉或肝动脉造影对血管丰富的癌肿，其分辨率低限约lcm对的小肝癌其阳性率可达90最优的小肝癌定位诊断方法X线检查腹部透视或平片可见肝阴影扩大肝右叶的癌肿常可见右侧膈肌升高、活动受限或呈局限性凸起肝左叶或巨大的肝癌，X线钡餐检查可见胃和横结肠被推压现象核磁共振成像诊断价值与CT相仿费用昂贵肝穿刺针吸细胞学检查有确定诊断意义有出血、肿瘤破裂和针道转移等危险对经各种检查而不能确定诊断，又高度疑心或已定性诊断为肝癌的病人鉴别诊断肝硬变继发性肝癌肝良性肿瘤肝脓肿肝包虫病与肝毗邻器官，如右肾、结肠肝曲、胃、胰腺等处的肿瘤治 疗早期诊断，早期治疗根据不同病

12、情进行综合治疗，是提高疗效的关键早期施行手术切除仍是最有效的治疗方法手术治疗适应症癌肿局限，未超过半肝无严重肝硬变，肝功能代偿良好癌肿未侵犯第一、第二肝门及下腔静脉无心、肺、肾功能严重损害者手术禁忌证明显黄疸、腹水、下肢浮肿远处转移全身衰竭等晚期病症术式选择局限于一个肝叶内，可作肝叶切除累及一叶或刚及邻近叶者可作半肝切除累及半肝，但没有肝硬变者可考虑作三叶切除位于肝边缘区的肿瘤亦可根据肝硬变情况选用肝段或次肝段切除或局部切除肝切除量及切除边界一般至少要保存正常肝组织的30有肝硬变者，肝切除量不应超过50伴有肝硬变的小肝癌，采用距肿瘤2cm以外切肝的根治性局部肝切除术，也可获满意的效果不能切除的

13、肝癌的外科治疗肝动脉结扎肝动脉栓塞肝动脉灌注化疗液氮冷冻激光气化微波热凝单独或联合应用均都有一定的疗效二期手术切除术后复发的再手术治疗根治性切除术后病人定期随诊监测甲胎蛋白和B型超声等影像学检查早期复发，如一般情况良好、肝功能正常，病灶局限允许切除，可施行再次切除肝癌破裂出血治疗行肝动脉结扎或填塞止血如全身情况较好、病变局限，在技术条件具备的情况下，可行急诊肝叶切除术出血量较少，血压、脉博等生命体征尚稳定，估计肿瘤不可能切除，也可在严密观察下行非手术治疗。肝移植手术治疗方法之一远期疗效不理想主要问题是肝癌复发受体手术移除病肝新肝植入新肝分泌胆汁化学药物治疗全身化疗肝动脉插管化疗经股动脉插管开腹

14、肝动脉插管全身化疗多通过静脉给药常用的药物为：5氟尿嘧啶、阿霉素、丝裂霉素、噻替哌、氨甲蝶呤、5氟尿嘧啶脱氧核酸及口服喃氟啶等疗效远逊于肝动脉灌注用药肝动脉插管化疗经胃网膜右或胃右动脉作肝动脉插管常用5一氟尿嘧啶、噻替哌等药每日或隔日经导管灌注一次一般在注药前，可先灌注普鲁卡因减轻动脉痉挛和疼痛注药后，应注入枸椽酸钠溶液或50uml的肝素溶液5ml，防止导管堵塞肝动脉插管化疗续与肝动脉结扎配合使用以提高疗效可将导管连接在微型注射泵上，行微量连续灌注皮下埋藏式灌注装置微泵可使导管不易堵塞可长期保存，易为病人接受除动脉插管外，也有经门静脉插管，或动脉、门静脉双重插管化疗肝动脉栓塞治疗经皮穿刺股动脉

15、插管到肝固有动脉可超选择插管至患侧肝动脉进行栓塞常用栓塞剂是碘油和或剪成小片的明胶海绵亦可参加化疗药物，二者联合应用反复屡次施行，以提高疗效放射治疗适应症：一般情况较好，肝功能尚好 无肝硬变，无黄疽、腹水，无脾功 能亢进和食管静脉曲张 癌肿较局限，尚无远处转移而又不 适于手术切除者放射治疗常用为60钻、深部X线或其他高能射线外照射每日剂量1。一个疗程总剂量为4060Gy一个照射野以100cm2为宜。无水酒精局部注射适用于瘤体较小而又不能手术切除者一般需要重复注射数次此法简便、费用低免疫治疗卡介苗、自体或异体瘤苗常用还有免疫核糖核酸、转移因子、干扰素、白细胞介素2、左旋咪唑等疗效尚欠肯定，多在探

16、索之中中医中药治疗根据不同病情采取辨证施治采用攻补兼施的方法常与其他疗法配合应用提高机体抗病力，改善全身状况和病症减轻化疗、放射不良反响继发性肝癌许多脏器的癌肿均可转移到肝以腹部内脏癌肿如胃癌、结肠癌、胆囊癌、胰腺癌、子宫癌和卵巢癌等为多见乳腺、肺、肾、鼻咽等部位的癌肿也可转移到肝诊 断有肝外原发性癌肿所引起的病症局部病人出现继发性肝癌的病症后，其原发癌灶仍不易被查出临床表现常较轻，病程开展较缓血清-FP测定多为阴性预 后病变转移到肝，其原发癌肿已属晚期一般多已不能手术切除预后较差手术治疗孤立的转移性癌结节或癌结节仅局限于一叶，原发癌灶又可以切除时，那么肝继发性癌可与原发癌同期或二期手术切除原

17、发灶切除一定时期后才出现肝内转移癌，局部病灶符合切除条件，又无其他部位转移，也可手术切除不能切除的继发性肝癌治疗肝动脉结扎术或肝动脉插管安置皮下埋藏式灌注装置行肝动脉灌注化疗肝动脉栓塞术全身化疗，放射治疗，中医中药治疗等肝良性肿瘤临床上少见如肝细胞腺瘤较常见的是海绵状血管瘤肝海绵状血管瘤病程长，常见于中年患者多为单发，也可多发左、右肝的发生率大致相等肿瘤生长缓慢达数年临床表现瘤体较小时无任何临床病症增大后表现为肝肿大或压迫病症，引起上腹部不适、腹胀、暖气、腹痛等体检：外表光滑，质地柔软，有囊性感压缩感诊断临床表现B型超声肝动脉造影CT放射性核索扫描MRI手术治疗肝局部切除或肝叶切除术直径小于1

18、5cm者，可采用血管瘤捆扎术病变广泛不能切除者，可行肝动脉结扎或肝动脉栓塞，或术后加放疗并发症最危险的并发症是肿瘤破裂引起腹腔急性大出血常可导致死亡Lets have a break第四十三章 门静脉高压症(portal hypertension) 门静脉高压症(portal hypertension) 教学大纲要求：掌握内容： 门静脉高压症的临床表现、诊断、治疗原那么。熟悉内容： 门脉高压症的病理生理。门静脉高压症(portal hypertension) 内容提要： 概念 解剖特点 病理生理 临床表现 诊断 治疗 关于肝移植概 念门静脉的血流受阻、血液淤滞时,那么引起门静脉压力增高后，临床

19、表现为脾肿大、脾功能亢进，进而发生食管胃底静脉曲张、呕血和黑便以及腹水等病症正常的门静脉压力1324cmH2O 平均18cmH2O解剖概要 1胃底、食管下段交通支 2直肠下端、肛管交通支 3前腹壁交通支 4腹膜后交通支 病 理 生 理根据门静脉血流受阻的部位，可分为 肝内型:窦前、窦后、窦型肝前型肝后型肝炎后肝硬变引起的门静脉高压症： 首先是由于肝小叶内发生纤维组织 增生和肝细胞再生； 其次是由于交通支开放 不同的是血吸虫病性肝硬变。病理变化 1. 脾肿大、脾功能亢进 2交通支扩张 3腹水临床表现 1脾肿大、脾功能亢进 2呕血或黑便 3腹水 此外，还有肝肿大，局部严重病人具有黄疸、前腹壁静脉曲

20、张等体征。内镜下的食道静脉曲张诊 断病史肝炎,血吸虫病或长期饮酒临床表现脾肿大和脾功能亢进、呕血或黑便、腹水辅助检查血象、肝功能检查、腹部型超声检查、食管吞钡X线检查、腹腔动脉造影的静脉相或直接肝静脉造影Child肝功能分级 A级 B级 C血清胆红素mol/L 35 3035 30 腹水 无 易控制 难控制肝性脑病 无 轻 重昏迷营养状态 优 良 差，消耗性治 疗治疗原那么:外科治疗门脉高压症主要是预防和控制食管胃底曲张静脉破裂出血;严重脾大脾功能亢进;终末期肝病。一食管胃底曲张静脉破裂出血1.对于有黄疸、大量腹水、肝功能严重损害的病人Child C发生大出血，主要采用非手术治疗。非手术治疗1

21、建立有效的静脉通道，扩充血容量，采取措施监测病人生命体征。2药物止血3内镜治疗4三腔管压迫止血5经颈静脉肝内门体 分流术TIPS E V L术后应用三腔管要注意以下事项病人应侧卧或头部侧转，便于吐出唾液。三腔管一般放置24小时；如出血停止，可先排空食管气囊，后排空胃气囊，再观察1224小时，如确已止血，才将管慢慢拉出在进行三腔管压迫止血期间，要加 强护理，经常吸尽病人咽喉局部泌 物，以防吸入性肺炎的发生；还要 严密观察，慎防气囊上滑，堵塞咽 喉，甚至引起窒息；放置三腔管的时间不宜持续超过35天，否那么，可使食管或胃底粘膜因应用三腔管要注意以下事项受压迫太久而发生溃烂、坏死。因此，每隔12小时，应将气囊放空1020钟；如有出血即再充气压迫。应用三腔管要注意以下事项. 对于没有黄疸、没有明显腹水Child A、B发生大出血，在非手术治疗控制出血后,应早期手术手术治疗急诊手术适应症：1病人以往有大出血的病史，或本次出血来势凶猛，出血量大，或经短期积极止血治疗，仍有反复出血者，应考虑急诊手术止血。2经过严格的内科治疗4