肾脏疾病生活质量简表

1、肾脏疾病生活质量简表(Kidney Disease Quality of Life short Form 1.3, KDQOL-SFTm 1.3 )1.您认为总体上来说您的健康状况属于1很好2好3一般4差5很差2.您认为您现在的总体健康状况与一年前相比：1好得多2好一点3一样4差一点5差很多3.下面是与您日常活动相关的问题，您的健康状况是否限制您的下列活动？限制很多有点限制没有限制（不自如）（有点不自如）（自如）重体力活动（如跑步、搬重物等剧烈的运动）123适度活动（移动桌椅、清扫地板、做操）123提拿日常食品（如上街买菜、购物）123上1-2层楼梯123上2层楼梯以上123身体活动（如弯腰、

2、屈膝、俯身）123步行30分钟（1500米路程左右）123步行10分钟（800米路程左右）123步行2分钟（100米路程左右）123自己洗操和穿衣服1234.在最近一个月内，是否由于您的健康而带来了下列问题？缩减了工作和其他活动的时间？是否未能完成本想做的事情是否工作范围:工作或活动的种类受到限制是否工作效率:难以完成一些工作和活动（如:很费力）是否5.在最近一个月，有没有因为您的情绪（如:消沉或忧虑）带来了下列问题？缩减了工作和其他活动的时间？是否未能完成本想做的事情是否不能像往常一样专心地做原来的工作和其他活动是否6. A在最近一个月内，您的健康和情绪问题对您与家1影响很大2相当大影响3比

3、较大影响人相处有多大程度的影响？4有一些影响5无影响B在最近一个月内，您的健康和情绪问题对您与朋1影响很大2相当大影响3比较大影响友、同事相处有多大程度的影响？4有一些影响5无影响7.在最近一个月内，您的健康或情绪对您社交活动的1全部时间2三周时间3半个月时间时间的影响大小情况？（如走访亲友等）4 一周以下时间5无影响8.在最近一个月内，您经受过的身体疼痛程度？1很疼痛2比较疼痛3中度疼痛4有一点疼痛5无疼痛9.在最近一个月内，身体疼痛对您正常工作有多大程1极大影响2较大影响3中度影响度的影响（包括户外工作和家务工作）？4有一点影响5没影响10.下列问题是关于在最近一个月内您有多少时间有以下的

4、感受及情况，请选一个合适的答案。全部时间大部分时间半数左右有时有没有过觉得生活充实12345感到心境平静和安宁12345精力充沛12345感到开心12345精神觉得紧张12345感到垂头丧气振作不起来123感到消沉和忧郁1234455感到疲倦，筋疲力尽1234511.下列问题是关于在最近一个月内您有多少时间有以下感受及情况。请选一个最接近您感受的答案。全部时间大部分时间半数左右有时有没有过您是否感到孤独？12345您是否比以前反应迟缓？12345您是否容易被激怒？12345您是否觉得难以集中注意力或静心思考？12345觉得与他人相处融洽？12345您是否感到局促不安？1234512.别人对自己

5、有这样的看法，您对自己的看法又如何？请选出最符合您情况的答案。非常正确基本正确不能肯定基本错误绝对错误我的健康状况非常好12345我认为我与其他人一样12345我好像比别人更容易患病12345我认为我的健康状态在变差1234513.别人有这样的看法，您同意吗？非常正确基本正确不能肯定基本错误绝对错误肾脏疾病对我的生活造成极大影响12345治疗肾脏疾病花费我太多的时间12345我不能正确对待我所患的肾脏疾病12345我是家庭的负担、累赘1234514.在最近一个月内，以下症状对您日常生活与情绪的影响及影响程度？从未受轻微受中等受影响较影响很无该症影响 影响 影响 大大状A肌肉酸痛123456B胸

6、痛123456C抽筋123456D皮肤瘙痒123456E皮肤干燥123456F气促123456G头昏眼花123456H食欲不好123456I口干123456J手足麻木123456K胃部不适123456L血管通路问题（动静脉）12345615.是否由于您患有肾脏病，影响了您某一方面的日常生活，其影响的程度如何？从未受影响轻微受影响中等受影响影响较大影响很大A饮水受到限制？12345B饮食受到限制？C家务工作能力？1122334455D外出和旅游能力？12345E需要医生及其它医护人员帮助？12345F因肾脏病引起的紧张及忧虑？12345G性生活？12345H您的个人形象？1234516.以下是一

7、个睡眠量表，以0到10的数字衡量您睡眠的程度，0表示睡眠很糟糕”，10表示“睡眠很好”来评定您的睡眠质量。假如您认为睡眠是中等或一般，请选择5;如果您认为比一般睡眠要好一个水平，请选择6。如果您认为比一般睡眠要差一个水平，11111请选择4;如此类推。11111 11 1023-156791C极差中间值（介于极好与极差之间）极好17.在您最近一个月内，以下事情是否经常发生？天天都是2-3天一次1周一次1月少于二次无A睡眠充足12345B夜晚梦醒，然后再也不能入睡112345C白天打磕睡1234518. A.关于您和您的家人的感觉：满意较满意一般有些不满意很不满意a.您能与家人相处的时间12345b.您对家人对您的支持12345B.关于您和您的朋友的感觉：满意较满意一般有些不满意很不满意a.您能与朋友相处的时间12345b.您对朋友对您的支持1234519.在您最近一个月内，您有没有工作？1有2没有20.您的健康状况是否影响了