外科学教学课件：肿瘤

1、肿瘤 Tumor是机体细胞在各种始动与促进因素作用下产生的增生与异常分化所形成的新生物。 新生物特点： 不因病因消除而停止增生； 不受正常机体生理调节； 破坏正常组织与器官。恶性肿瘤是人类的主要死因之一，男性占第二位，女性占第三位。我国最常见的恶性肿瘤，城市依次为肺癌、胃癌、肝癌、肠癌和乳癌，农村依次为胃癌、肝癌、肺癌、食道癌、肠癌。肿瘤的概念恶性肿瘤的发生主要与环境因素和一些机体内在因素有关。1、外界因素：（）化学因素：常见烷化剂、多环芳香烃类化合物、氨基偶氮类、亚硝胺、真菌毒素 和植物毒素；（）物理因素：常见电离辐射、紫外线、烧伤深瘢痕、 皮肤慢性溃疡、 石棉、滑石粉等；（）生物因素：如E

2、B病毒，致癌病毒等。 HBV-肝癌、EBV-鼻咽癌、单纯疱疹及乳头瘤病毒-宫颈癌2、机体因素：（）遗传因素：如结肠息肉病综合征、 肝癌；（）内分泌因素：乳腺癌、子宫内膜癌与性激素有关,生长激素刺激癌的发展；（）免疫因素：如HIV，丙种球蛋白缺乏症等。肿瘤的病因肿瘤发生的分子生物学基础癌基因：过度激活、表达抑癌基因：突变、丢失微卫星不稳定：出现核苷酸异常的串联重复分布于基因组修复相关基因功能丢失凋亡机制障碍端粒酶过度表达发病机制在各种内外因素致癌的具体机制研究中，以化学致癌和病毒致癌两方面最为深入，且殊途同归，集中于癌基因/原癌基因学说。病理及分子事件恶性肿瘤的发生发展过程:癌前期（10年）、原

3、位癌（3-5年）、浸润癌（1年）肿瘤细胞增殖周期：G1、S、G2、M肿瘤细胞的分化:高、中、低分化转移：直接蔓延、淋巴、血行、种植肿瘤机体的免疫学特征：直接间接消融肿瘤细胞7分类与命名良性肿瘤瘤：组织来源+瘤 如：甲状腺瘤恶性肿瘤： 上皮来源的癌（carcinoma）：组织来源+癌 间叶组织来源的肉瘤（sarcoma）：如纤维肉瘤、骨肉瘤 胚胎性肿瘤母细胞瘤：如神经母细胞瘤； 但是还有一些恶性肿瘤仍沿用“瘤”或“病”，如白血病，精原细胞瘤，恶性淋巴瘤，霍奇金病等。交界性或临界性肿瘤：如包膜不完整的纤维瘤，黏膜乳头状瘤，唾液多形性腺瘤等临床分类 实体瘤：外科治疗为主 非实体瘤：化疗为主良性肿瘤恶

4、性肿瘤细 胞在形态 和功能上与正常细胞类似细胞变异，形态 和功能上与正常细胞差别很大生长方式外生性、膨胀性生长主要呈浸润性生长生长速度缓慢较快边 界有包膜难以描绘（通常有浸润）活 动 度好,一般可推动差,一般固定,难移动转移趋势无转移可有局部转移或远处转移预 后通常较好差良恶性肿瘤的区别肿瘤的诊断一、临床诊断 早期多无症状，但临床上如出现如下表现者，认为是恶性肿瘤的早期信号:局部肿块并逐渐增大久治不愈的溃疡中年以上妇女阴道不规则流血或白带增多进食后胸骨后不适、灼痛或吞咽困难久治不愈的干咳或痰中带血消化不良、食欲减退或不明原因的消瘦大便习惯改变或便血鼻塞、鼻出血疣或痣的明显变化，增大或破溃出血无

5、痛性血尿局部表现:肿块：体表或潜在的肿瘤疼痛：就医的主要原因，肿瘤压迫或刺激神经所致溃疡：肿块破溃伴恶臭和血性分泌物出血：呕血、黑便、咯血、血尿等梗阻 ：肠肿瘤-肠梗阻，胰头癌、胆管癌-梗阻性黄疸等转移症状:区域淋巴结肿大、局部静脉曲张、肢体水肿骨转移疼痛、病理性骨折肿瘤常见临床表现肿块全身症状良性肿瘤及早期恶性肿瘤:多无全身症状 恶性肿瘤中期:发热、消瘦、乏力、纳差、精神萎靡、体重下降等慢性消耗和中毒症状恶性肿瘤晚期:严重营养障碍、贫血、低蛋白血症、浮肿等恶病质(cachexia)表现。病史采集年龄: 儿童胚胎性肿瘤、白血病 青少年肉瘤 中年以上癌 乳癌多好发经绝期前后妇女乳腺纤维瘤常见于2

6、030岁。病程: 良性:病程长，伴出血、感染或恶变者病程短 恶性:病程短 既往史家族史或遗传史:胃癌、大肠癌、乳腺癌等癌前期病变或相关病史: 乙肝肝癌EB病毒感染鼻咽癌萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉胃癌口腔黏膜白斑癌个人史:吸烟、饮酒、饮食习惯或职业接触与暴露 女性:月经史、妊娠史、哺乳等。体格检查全身检查: 局部检查:肿块:部位、大小、外形、质地边界、活动度、表面温度等注意区分非肿瘤性肿块如炎症、寄生虫、器官肥大区域淋巴结和转移灶检查实验室诊断常规化验:血、尿、粪常规，血沉 流式细胞仪:了解肿瘤细胞的分化，判断恶性程度，推测预后。 基因诊断:PCR技术肿瘤标记物检测:由肿瘤组织自身产生可反映肿瘤

7、存在和生长的一类生化物质。蛋白类、糖类、酶类、和激素类标记物。肿瘤标志物蛋白类肿瘤标志物: 甲胎蛋白(AFP)肝癌、胚胎肿瘤癌胚抗原(CEA)胃肠道肿瘤、肺癌等 前列腺癌 PSA糖类肿瘤标志物:CA-199胰腺癌CA-125卵巢癌CA-153乳腺癌肿瘤标志物酶类肿瘤标记物:酸性磷酸酶前列腺碱性磷酸酶肝癌、骨肉瘤或骨转移癌乳酸脱氢酶肝癌、淋巴瘤 激素类肿瘤标记物绒毛膜促性腺激素CGH绒毛膜上皮癌抗利尿激素、生长激素垂体肿瘤胰岛素胰岛细胞瘤影像学诊断X线:确定肿瘤位置、形状、大小，有助于判断肿瘤性质。方法:普通X线透视和摄片。造影检查。特殊造影:CT、DSA。乳腺钼靶X线超声波:用于肝、肾、脑、子

8、宫和卵巢等肿瘤的诊断和定位对鉴别囊性或实性肿块有价值。放射性核素扫描:131碘、198金、99m锝、67镓、87锶、197汞、111铟临床上甲状腺肿瘤、肝肿瘤、骨肿瘤、脑肿瘤等常用放射性核素检查。CT、MRI 实质脏器肿瘤内窥镜检查 凡空腔脏器或位于某些体腔的肿瘤检查。可窥视肿瘤的肉眼改变、采取组织或细胞行病理形态学检查；或向输尿管、胆总管或胰管插入导管作X线造影检查。临床上常用的内镜有：食管镜、胃镜、结肠镜、直肠镜、乙状结肠镜、气管镜、膀胱镜、腹腔镜、阴道镜等病理学诊断临床细胞学检查： 体液自然脱落细胞、粘膜细胞、细针穿刺涂片或超声导向穿刺涂片检查。病理组织学检查 穿刺活检、钳取活检、手术标

9、本（冰冻切片、病理切片）免疫组织化检查 利用特异性抗体与组织切片中的相关抗原结合，经显色剂处理后，使抗原-抗体复合物显现出来。肿瘤分期诊断TNM分期TNM分期：临床分期（CTNM），临床病理分期（PTNM）:T(tumor):原发肿瘤T1、T2、T3、T4原位癌为TIS无法判断原发肿瘤大小时为TX未见原发肿瘤为T0N(node):区域淋巴结N0、N1 、N2、N3，无法估计者为NXM(metastasis):远处转移无远处转移用M0表示，有远处转移为M1实体肿瘤的常用治疗方法良性及临界性肿瘤：切除恶性：综合治疗方案期：手术为主期：局部治疗为主:原发灶+转移灶+全身治疗期：综合治疗：术前、术中、

10、术后放疗或化疗期：全身治疗为主，辅以局部对症治疗1、预防性手术： 如隐睾复位可降低睾丸癌发生率； 预防性结肠切除术可降低家族性结肠息肉病的病人发生结肠癌的概率。2、诊断性手术： 切除活检术：适用于较小的或位置表浅的肿瘤 切取活检术：多适用于病变体积较大、部位较深的肿瘤； 剖腹探查术：适用于其他方法无法明确诊断，又无法排除腹内肿瘤时。一、肿瘤的外科治疗3、根治性手术 瘤切除术：适用于良性肿瘤及一些瘤样病变，如色素痣、血管瘤等； 广泛切除术：适用于软组织肉瘤和一些体表高分化癌，切除范围视肿瘤分化程度及部位而定。 根治术及扩大根治术：适用于转移主要发生在区域淋巴结的各类癌症。根治术切除范围包括癌肿所

11、在器官部分或全部，连同周围组织或区域淋巴结整块切除，如乳癌根治术。在根治术的基础上适当切除附近器官及区域淋巴结的术式称为扩大根治术。4、姑息性手术： 适用于肿瘤无法根治性切除，为缓解症状，提高生存质量者，如直肠癌梗阻行乙状结肠造瘘；晚期胃癌行姑息性胃大部切除，解除胃癌出血等。5、减瘤手术 适用于瘤体较大，单靠手术无法根治的恶性肿瘤，术后辅以放、化疗等其他治疗手段能有效控制残余肿瘤者，如卵巢癌、Burkitt淋巴瘤、睾丸癌等。6、复发或转移灶的手术治疗 复发肿瘤应根据具体情况及手术、化疗、放疗对其疗效而定，凡能手术者应考虑再行手术，如乳腺癌术后局部复发可再行局部切除术。转移性肿瘤的手术仅适用于原

12、发灶已能得到较好的控制，而仅有单个转移病灶。7、重建和康复手术 目的在于提高生存质量，如乳癌改良根治后经腹直肌皮瓣转移乳房重建等肿瘤外科的原则目的：防止术中肿瘤细胞的脱落种植和血行转移。 不切割原则 整块切除原则（en-bloc resection） 无瘤原则（no-touch）二、肿瘤的化学治疗（chemotherapy）1、化疗适应症 首选化疗的恶性肿瘤：如恶性滋养细胞肿瘤、睾丸精原细胞瘤，急性淋巴细胞白血病等，这些肿瘤单靠化疗即有可能治愈。 可获长期缓解的肿瘤：颗粒细胞白血病、乳癌等应用化疗科使这些肿瘤获缓解或缩小。 化疗配合其他治疗有一定作用的肿瘤：如前列腺癌、胃肠道癌等。2、抗肿瘤药

13、物 细胞毒素类：如环玲酰胺、氮芥等 抗代谢类：如氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、阿糖胞苷等 抗生素类：如丝裂霉素、多柔比星、博来霉素等 生物碱类：羟喜树碱、紫杉醇等 激素和抗激素类：他莫西风（三苯氧胺）、托瑞米芬（法乐通）等 分子靶向药物类：赫赛汀、西妥昔单抗、贝伐单抗等化疗方式和化疗毒副作用化疗方式 诱导化疗 辅助化疗 初始化疗 特殊途径化疗化疗毒副反应 骨髓抑制：白细胞、血小板减少； 消化道反应：恶心、呕吐、腹泻等； 免疫功能降低并发细菌、真菌感染 其他：肝肾毒性、心脏毒性、毛发脱落、血尿等三、肿瘤的放射治疗（radiotherapy）放射线分类电磁辐射：X线，线粒子辐射：射线、射线等放疗技术远距离治

14、疗（外照射）近距离治疗立体定向放射外科适形放射治疗放疗的临床应用根治性放疗：彻底消灭肿瘤姑息性放疗：缓解症状，改善生活质量放射结合手术、化疗的综合治疗： 术后放化疗，如乳腺癌、大肠癌等； 先放疗后手术，如骨肉瘤等； 放疗化疗同时进行，如尤文瘤，肺癌； 放化疗加生物治疗，如淋巴瘤，胃癌等适合放疗的肿瘤 对射线高度敏感的淋巴造血系统肿瘤、性腺肿瘤等 中度敏感的浅表肿瘤和位于生理管道的肿瘤，如鼻咽癌、口腔癌、皮肤癌等 肿瘤位置使手术难以根治的恶性肿瘤，如颈段食管癌、中耳癌等放疗与手术相结合的肿瘤 如乳癌、食管癌等，此类肿瘤长兴术前和术后放疗以提高局部的术后复发率。副反应 主要为骨髓抑制、皮肤黏膜改变

15、及胃肠反应等及各种局部反应。放疗的适应症和副作用四、其他治疗方式生物治疗： 包括免疫治疗和基因治疗，目前尚处于研究阶段中医药治疗 辨证论治 减轻放化疗毒副反应肿瘤的转归肿瘤经手术、放化疗等治疗后大致三种转归:临床治愈：各种治疗清除了体内所有的癌细胞。恶化：肿瘤未能控制，继续发展而致死亡复发：经一个缓解期后再出现新的病灶。1、一级预防是消除或减少可能致癌的因素，防止癌症的发生2、二级预防是减少癌症的死亡率，早期发现、早期诊断、 早期治疗3、三级预防是对症治疗,改善生存质量及减轻痛苦，延长生命。 肿瘤病人都应随访，以尽早治疗复发及转移病例，也可积累治疗资料，可用3年、5年、10年生存率来表示治疗效

16、果。肿瘤的预防和随访常见体表肿瘤和肿块皮肤乳头状瘤皮肤癌痣与黑素瘤脂肪瘤纤维瘤及纤维瘤样病变神经纤维瘤血管瘤囊性肿瘤及囊肿皮肤乳头状瘤表皮乳头样结构的上皮增生所致乳头状疣：非真性，由病毒所致老年性色素疣：头额部、暴露部皮肤癌基底细胞癌：来源于皮肤和附件基底细胞发展缓慢，浸润生长；少有血液或者淋巴转移鳞状细胞癌：早期可呈溃疡，继发于慢性溃疡或者慢性窦道开口可局部浸润及淋巴结转移手术治疗为主，配合化疗皮肤癌痣与黑色素瘤黑痣：色素斑块皮内痣：表皮下，真皮层，少恶变交界痣：基底细胞曾，易受激惹混合痣：皮内痣和交界痣同时存在黑色素瘤：高度恶性，发展迅速，需局部扩大彻底切除皮肤黑色素瘤(大体)图示皮肤切除的恶性黑色素瘤，与良性相比更大更不规则。脂肪瘤(lipoma)正常脂肪样的瘤状物好发四肢，躯干，界限清楚深部者可恶变纤维瘤及瘤样纤维病变纤维黄色瘤：真皮层及皮下多见于四肢，上臂近端良性1cm疑为纤维肉瘤变隆突性皮纤维肉瘤多见于躯干来源于真皮层低度恶性，易复发，可血液转移带状纤维瘤腹壁修复性纤维瘤，非真性肿瘤神经纤维瘤神经鞘瘤中央型：源于神经干中央边缘型：源于神经边缘神经纤维瘤：可夹杂脂肪多发性，多对称，多有家族史神经鞘瘤(neur