危重病学教学课件：出凝血监测

1、出凝血监测 出凝血的临床监测 出凝血的实验室监测 出凝血监测在围手术期的应用第一节 出凝血监测的分类 主要是通过对病史的了解以及症状和体征的判断，初步分析原因，确定下一步实验室检查方案一、临床监测出血情况出血部位出血状况出血诱因 过敏史职业史用药史家族史既往史体检（一）出血原因局部损伤出凝血机制异常所致血管因素血小板功能与数量异常凝血因子缺乏纤维蛋白溶解亢进：DIC（二）出凝血机制异常的分析1.血管因素的出血 常表现为皮肤淤点、淤斑、粘膜的出血2.血小板计数异常或功能缺陷 皮肤淤点、淤斑最常见，粘膜的出血次之3.凝血因子缺乏 关节腔出血、肌肉与内脏出血，手术或外伤后出血不止4.纤维蛋白溶解亢进

2、 大片状皮下出血、肌肉等深部组织出血（三）病情动态监测1. 出血部位的监测2. 凝血功能实验指标监测3. 生命体征的监测4. 警惕并发症的发生二、实验室监测（一）血管壁的试验 ：BT、CFT（二）血小板试验 ： BPC、PF4（三）血液的凝固机制 ： PT 、KPTT 、Fg、ACT（四）纤维蛋白溶解的试验：TCT、3P test、FDP 1.出血时间（BT）： 指皮肤被刺破后出血至出血停止所需的时间。 主要反映血小板是否能迅速粘附、聚集成微栓堵塞血管。2.毛细血管脆性试验（CFT) 束臂试验:肢体加压的方法使静脉充血并使毛细血管受到一 定压力，根据出血点数量和大小估计毛细血管的脆性。 正常男

3、性0-5个，女性0-10个（一）血管壁和血小板相互作用的试验（二）检查血小板的试验血小板计数：（100300）109/LPF4：反映血小板激活的指标（2.89-3.2ug/L）（三）检查血液凝固机制1. 激活全血凝固时间（ACT） 又称硅藻土激活凝血时间，常用于监测肝素抗凝效果 正常值90130S。 凝血酶原时间（PT） 反映外源凝血系统缺陷。正常值：121S，较正常值延长3S以上诊断价值。 PT延长见于：、的单独或联合缺乏；严重的肝病；阻塞性黄疸；DIC；口服抗凝剂过量3. 白陶土部分凝血活酶时间（KPTT） 反映内源性凝血因子活性。正常值32-42S，较对照延长10S有诊断价值。 常见于凝

4、血因子、缺发所致的甲、已、丙型血友病；DIC；纤维蛋白原严重减低。4. 纤维蛋白原定量（Fg）：2-4g/L Fg降低：DIC消耗性低凝血期、纤溶期、重症肝病 Fg增高：血液高凝状态 （四）检查纤维蛋白溶解的试验1. 凝血酶时间（TT） 正常值16-18S，比正常对照延长3S以上有诊断意义。 TT延长见于：血液FDP增多；血中肝素含量或肝素样物质 增加；纤维蛋白浓度降低；DIC。2. 血浆鱼精蛋白副凝固试验（3P test）: 正常人3P试验阴性，阳性常于DIC早期。3. 血清FDP测定： 正常值16mg/L。当FDP20 mg/L有诊断意义。多见于 原发和继发纤溶等，阳性是DIC诊断的辅助条

5、件。（五）血栓弹性图(TEG) 原理：动态观察离体血液凝固时的物理状态的变化，分析血小板和凝血功能1.反应时间（r）：被检样品中尚无纤维蛋白形成2.凝固时间（k）：被检样品中开始形成纤维蛋白3.最大凝固时间（m）：凝固时间至最大振幅的时间4.血栓最大幅度（MA）：血栓形成的最大幅度血栓弹力图几种凝血病的图解第二节 出凝血监测在围手术期应用一、术前对凝血功能的评估 凝血功能是否正常（病史和筛选实验） 若有异常，是什么样的异常？ 是否影响麻醉的选择和手术的进行。 术前是否需要纠正或治疗（一）血小板数量与质量的评估 1. 血小板量的异常： 正常100109/L。若小于5 0109/L，椎管内麻醉禁

6、忌 ，术前须积极治疗 2. 血小板功能异常： 阿司匹林和非甾类抗炎药物不可逆抑制血小板环氧合酶， 从而抑制TXA2形成。需停药7-10天才能使出血时间恢复（二）凝血因子评估先天性的凝血因子缺乏获得性的凝血因子缺乏二、术中术后出血分析麻醉因素手术因素大量输血输液体外循环对凝血的影响肝脏移植三、弥慢性血管内凝血（DIC） （一）DIC的常见原因感染手术和创伤产科的病理情况：羊水栓塞癌肿与白血病其他如休克、坏死性胰腺炎广泛的微血栓形成与纤溶亢进并存1. 原发病2. 临床表现：1）多发性出血2）微循环衰竭休克3）多发性微血管栓塞的症状和体征（二）诊断标准3. 实验室检查（以下指标三项以上异常） 血小板降低(PLT100109/L） 纤维蛋白原进行性下降（Fg 1.5g/L） 3P试验阳性或血浆FDP 20mg/L 凝血酶原时间缩短或延长 纤维蛋白原含量及活性降低 AT-含量及活性降低（三）DIC监测原发病变化全身出血状况