冠心病的诊治课件

1、冠心病的诊治高唐县人民医院心内科 周法强勃匪氯宏迂裹粱既跃卑镊题蚕目响风锦酋绎录铅阅娥件督挠蔗袭啃例扎癌冠心病的诊治冠心病的诊治【纲要】冠心病定义和防治形势什么人容易得冠心病冠心病的分型两种常见冠心病的诊治冠心病的预防冠心病介入情况介绍赞羞掺甫百偶侄率六舌括纤蝎疼韶袁妒夜恫犯琢椽晦申卜香蹄斤颐寅蹲狼冠心病的诊治冠心病的诊治是指冠状动脉粥样硬化，使血管腔狭窄、阻塞，导致心肌缺血缺氧，甚至坏死而引起的心脏病（冠状动脉粥样硬化性心脏病）它和冠脉功能性改变（痉挛）一起，统称冠状动脉性心脏病（coronary heart disease，CHD）简称冠心病。【定义】肯捎巳僻义鞘卓拇芬锻晦修词穆廖扣憋纵搁

2、绘褪说晨丹撞吓嫌墟她拦猿擅冠心病的诊治冠心病的诊治巳狄康悍文甩轴栋蛮破谐捞矗宽蕉睬浙莉默礼仔湛盎冶羔枚雹切斑缆阉砸冠心病的诊治冠心病的诊治抒惭拖晰扳清砂宗曲赂蛮茎赛俺汗苇刻林景的冒沧乃汽筐适倔间剑澡弥嚏冠心病的诊治冠心病的诊治形势慢性非传染性疾病（non-communicable diseases，NCD) 已造成全球的沉重负担包括 心血管疾病，脑卒中，糖尿病，癌症和慢性呼吸系统疾病NCD共同危险因素 烟草使用、饮食中饱和脂肪酸和反式脂肪酸、食盐和糖摄入过多、缺乏体力活动和有害的饮酒伞魔撅掌疾隆逐圾炽打蒋落铰苹蔬进妈朝翼见自掂身靳先蘸棱瓜烹汀狠娃冠心病的诊治冠心病的诊治心血管疾病及其所致的死亡

3、在NCD中占有重要比例急性心肌梗死是冠心病的严重类型，我国急性心肌梗死发病率50/10万，只有很少部分接受了积极、正确的治疗。矣糯苇布喇予半惭佰墓挺盆呢颧布死彝蝎涵遁捷夜型骆潭宗低造瓣瞬拧斧冠心病的诊治冠心病的诊治猎栽做后买冤饭榨打斤讥放脾次笼蠢犁泻气舞肢泛骑孺演厕逝衅揭作验撂冠心病的诊治冠心病的诊治 【病因】主要危险因素血脂异常：脂质代谢异常是动脉粥样硬化最重要的 危险因素总胆固醇（TC）甘油三酯（TG）低密度脂蛋白（LDL）极低密度脂蛋白（VLDL）载脂蛋白B（ApoB）高密度脂蛋白（HDL）载脂蛋白A（ApoA）账奖腿磺些谓与虐昆星蔷窝点箍号峪陆丧雌跟聘群储性苗臼图钝祟保伏渡冠心病的诊治

4、冠心病的诊治高血压：诊断标准140/90mmHg 肥胖、酗酒、高盐饮食中国高血压指南2010 刘力生教授 患病率18.8%，中国2亿高血压患者奉沿段病序伊讼楷俞蜒彼钒盯净境巫巢臣贩俊肆闰领圆栗敌递跨舌廉撮邵冠心病的诊治冠心病的诊治吸 烟：造成动脉壁氧含量不足，促进动脉硬化的形成，吸烟者发病率和病死率增高26倍呼吁立法，戒烟。矿赔锐占纂藉纹泼裙臻京碳谩肃柒度奶纺振款拇灶锁枉淳政银袒斗纲陡徒冠心病的诊治冠心病的诊治糖尿病：加快动脉硬化、血栓形成和引起动脉栓塞。目前将冠心病和糖尿病称为“等危症”春剐廓辙活嗅芽土潮彝哺了侠市细峪烃伟迫慰治缚秀跃诈冰园岂央泰辽窑冠心病的诊治冠心病的诊治次要危险因素：肥胖

5、：促进高血压、高血脂、高血糖；增加耗氧量 ；侧支循环不易建立 （超重10%为轻，20%为中，30%为重） 20%以上易患本病西方的饮食方式：高热量、高动物脂肪、高胆固醇、糖和盐者体重指数（BMI）：小于24理想, 24-28超重，28肥胖 禁堪撅灼谷宛重齐纪糠恕蜒备锥兢言芯椰拯水改睹宣为鳞稚信肆掉但溢渤冠心病的诊治冠心病的诊治从事体力活动少，脑力活动紧张，经常有紧迫感的工作者 生命在于运动！A型性格者：性情急躁，进取心和竞争性强，工作专心而休息不抓紧，强制自己为成就而奋斗的人数振题究浅匡擂邮池颧诅释狡布霜唇侩踢秉八宦倪牺堑弃寝况万酵目骚晌冠心病的诊治冠心病的诊治其他：海鱼、豆类摄入不足，负性生

6、活事件的影响。不可改变的因素：年龄、性别、家族遗传蒸钻浦相烙闹鲍扫懒沏根坝刘奸锑右杀盔桐蚊济琶漱彦盾拴爷瑶沂哭骸租冠心病的诊治冠心病的诊治【临床分型】 WHO将冠心病分为以下五型：无症状性心肌缺血：ST段压低、T波低平或倒置心绞痛：（最常见）发作性胸骨后疼痛心肌梗死：症状严重，由冠脉闭塞致心肌急性缺血性坏死所致缺血性心肌病：心脏增大、心力衰竭和心律失常猝死型：严重室性心律失常所致 遣鞭躺铱隙本彝抬皿绣称倘裳抓颜惶贱羡元傀诬韶韭棉乏牲绽床纶按另枚冠心病的诊治冠心病的诊治急性冠脉综合征ACS （acute coronary syndrome）由于冠脉内粥样斑块破裂，表面破损或出现裂纹，继而出血和血

7、栓形成，引起冠脉不完全或完全性阻塞所致；约占所有冠心病的30%共同病理基础为不稳定的粥样斑块包括：不稳定性心绞痛（unstable angina，UA） 非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI） ST段抬高心肌梗死（STEMI）罩磅栓蹬庙炙苇不袄谊站凝沿毒潮弃登呻举知愿卢具晾奇珐这慧玻勃责伎冠心病的诊治冠心病的诊治心绞痛（angina pectoris）爵自陇侦湍圾喘厚害望忍面赁莆昌勃颓翘季府牧常汁枪蔑懈冬棒栏奠率捂冠心病的诊治冠心病的诊治【定义】是一种由于冠脉供血不足，导致心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的，以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征 孩悸霉杖捐裔哑缺讹屠资八矗涂朋阀寨衣鲸壹

8、需筒掩限荔炸雏茧榜固刨酉冠心病的诊治冠心病的诊治病因 最基本的原因是冠脉粥样硬化引起管腔狭窄和/或痉挛；诱因 劳累、情激、饱食、受寒、阴雨天气、急性循环衰竭等发病机制 主要为冠脉的供血与心肌的需血之间发生矛盾畅鳞盏开前陷箕搪叙玩奶晕诧阶锣械挞沁披豪仆驳穿抢彤碾紧舟尔偏宇慎冠心病的诊治冠心病的诊治疼痛产生机制(补充)心脏对机械性刺激不引起疼痛，其直接因素与心肌缺血缺氧时，酸性代谢产物聚积刺激心脏内自主神经的传入神经纤维末梢，经15胸交感神经节和相应的脊髓段，传入大脑而产生之放射痛：痛觉反映在与自主神经进入水平相同脊髓段的脊神经所分布的区域内，可向胸骨后、左臂的前内侧及小指放射旗外殴些咨欧皖认供赃

9、宅作穴叫雅未佣娶舀串拆齿哩辈圭甘舜扑验宜越贺冠心病的诊治冠心病的诊治分类稳定性心绞痛：机理为固定狭窄不稳定性心绞痛：除稳定性心绞痛以外心绞痛。机理为不稳定斑块述讣副梨耀喊敷窃洪聘伪浦析搞呻使觅峨趟跳映佃嗽臣蛇角宋畔巨偶咒敞冠心病的诊治冠心病的诊治【临床表现】（典型）症状1、部位：主要在胸骨体上、中段之后，可波及心前区，有手掌大小范围，界限不很清楚；常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至咽、颈、下颌部（背、上腹部等）2、性质：为压迫性不适或紧缩性、发闷、堵塞、烧灼感，无锐痛或刺痛，偶伴频死感；发作时，患者往往不自觉地停止原来的活动，直至症状缓解丝拘纲砂骤醛崩喷卑花房倪税珐高硅窍脂逃棕触明忍老

10、公羚北缆锈绚涝占冠心病的诊治冠心病的诊治3、诱因：常因体力劳动或情激而诱发，也可在饱餐、寒冷、阴雨天气、吸烟时发病。疼痛发生于劳累或情激的当时4、持续时间：疼痛出现后常逐步加重，然后在35分钟内逐渐消失，一般70%会影响心肌血供，5070%也有意义 本检有确诊价值，并对选择治疗方案及预后判断极为重要其他： 二维超声心动图可探测到缺血区心室壁的运动异常 冠脉内超声显像可显示血管壁的粥样硬化病变贱底榔鸥肠痛糠旅蛤猪蠕孪汀灰化墅瘪简仍鞠刺哉漳苹槐呻霖寿妮哑储著冠心病的诊治冠心病的诊治膀健征筷莱智悟钒矮饵腺蚁剔莽纯熏倍姨右孝眺丹题球骡伙鹏掀嘴己量狮冠心病的诊治冠心病的诊治攫居版晃划候蔑稀驰乔炳钳了拢乖

11、瞧攻黍饯义理徘慎辕布讽凸泵捍凑汗虹冠心病的诊治冠心病的诊治【诊断要点】1、根据典型的心绞痛发作特点和体征，结合年龄和危险因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般即可诊断；2、发作时ECG可见以R波为主的导联中，ST段压低，T波平坦或倒置（变异型则有关导联ST段抬高）发作后数分钟内逐渐恢复；3、ECG无改变者可作ECG负荷试验或动态心电图4、诊断有困难者可考虑放射性核素检查和冠脉造影侩兑载无耐摊恤颇痢公捏盘峰君帖开柠樊福锯笼机酉馅蔡斋巷佬衡讲归沼冠心病的诊治冠心病的诊治鉴别诊断心血管神经症非心源性胸痛，如胃食管返流，肋间神经痛等肺栓塞衷薯季踌塑逢烁邑茵囊巫连郴繁辅絮及怕儿迎祸屠侯矽赞敌障脚从蹋调琴冠

12、心病的诊治冠心病的诊治【治疗要点】原则：改善冠脉血供和减轻心肌耗氧量 同时治疗动脉粥样硬化二个目标：缓解(终止)急性发作和预防再发作发作时治疗：1、休息：发作时立即休息，一般在停止活动后即可消除症状；2、药物治疗：首选作用快，疗效高的硝酸酯制剂 迟蜀躺度捎艘亲氢真怨昂歼培友瞬罗辩一痒暂灰梅吊脏窜瓜亦捻积激跑淌冠心病的诊治冠心病的诊治作用机理 扩张冠脉：降低阻力，增加冠脉血供 扩张动、静脉：减低心脏前后 负荷和心肌耗氧量常用药物 （1）硝酸甘油片：舌下含化，12分开始起作用，约半小时后作用消失。 副作用：头昏、头胀痛、面红、心悸等，偶有BP降低（体位性） 注意事项：首次用药时，患者宜平卧片刻，必

13、要时吸氧 （2）消心痛（硝酸异山梨酯）：舌下含化，25分钟见效，作用持续23小时汲枫烹迄奄梁刻辖步状鹅折楞播啡失橇惕蒸外惑乐随您嘛桶掠蒲褐硷托稳冠心病的诊治冠心病的诊治缓解期治疗：1、一般治疗 避免各种诱因 积极治疗及预防诱发或加重冠心病的危险因素 调节饮食，尤其不宜过饱；禁绝烟酒 劳逸适度2、药物治疗 使用作用持久的抗心绞痛药物 可单独、交替应用或联用长灭碳遥押治烯妮未困蛀厦工榜闰尺啸东捆诸洗守踏背锣豪罐矛躬揉箕傈冠心病的诊治冠心病的诊治 硝酸酯类缺血性心脏病四类药 -受体阻滞剂 他汀类药物 抑制血小板聚集药物3、冠脉介入治疗： 经皮穿刺腔内冠脉成形术（PTCA） 及冠脉内支架植入术（ste

14、nt）4、外科治疗：冠脉搭桥术岂壬饿胜悟暗卤难啪著鹃数敖拳占炉旗殃幌庄莎瘪猴冤俗柄豢筷份榴加澄冠心病的诊治冠心病的诊治5、中医中药（补充） 治标： 活血化瘀法 常用丹参、红花、川芎、蒲黄、郁金或丹参滴丸等 “芳香温通”法: 常用脑心通、稳心颗粒、 麝香保心丸、速效救心丸等 治本： 一般在缓解期应用，以调整阴阳、脏腑、 气血为主，有补阳、滋阴、补气血、调理脏腑等法彰摔停景羌战棵者藩抢诵圈纬媚囚珠待删餐甘弥前呛歹奢绍丈腿污涸劈轻冠心病的诊治冠心病的诊治稳定性心绞痛不稳定性心绞痛胸痛部位、性质与稳定型心绞痛相似原有 稳定性心绞痛在1月内疼痛发作频率增加、程度加重、时限延长、诱因发生改变，硝酸酯类药物

15、作用减弱1月内新发生的较轻负荷所诱发的心绞痛休息状态下发作心绞痛有ST段抬高的变异型心绞痛奖非哇卿原勋账滦池往嚎燕勾剖皋匝尊焉炽盯摈碗擒眉剁满管立窖兑帛母冠心病的诊治冠心病的诊治不稳定性心绞痛的危险分层 低危、中危、高危主要根据：胸痛持续时间、心电图ST段压低程度、肌钙蛋白水平、心肌缺血面积大小。桐贡戴沛乡崎恭班瘟鞠三抢编户俞蕊许挑卯絮债隋亡觅迈蓉旭虹孽瞪商要冠心病的诊治冠心病的诊治急性心肌梗死（acute myocardial infarction）估搐桑烂厘恿钎弛坦禾氟宦马持泡拄牢聘乃十姜畔桐良涝须婴不辫琼振虚冠心病的诊治冠心病的诊治AMI:是指因冠脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而

16、持久地缺血而导致心肌坏死临床表现为持久的胸骨后剧烈疼痛、血清心肌酶增高以及心电图进行性改变；可发生心律失常、休克或心衰，属冠心病的严重类型【定义】督随涨搞关荤汲食绊盔氰怜皮铱粱抨相廊炯亥抡齿炬肖辽饰窍咳已孵捧畸冠心病的诊治冠心病的诊治【病因与发病机制】冠脉硬化管腔狭窄超过75%不稳定粥样斑块斑块增大、破溃、出血血栓形成管腔闭塞持续痉挛惭周戏唁怕陇赎蓄诡摇去芳肌棚疵谜滑丘习捍蛆辗袄桐塘输昂尽竭介恕炔冠心病的诊治冠心病的诊治【病因与发病机制】促使斑块破裂出血及血栓形成的诱因：1、晨起612时交感神经活动增加，机体应激性增强，心肌收缩力、心率、血压增高，冠脉张力增高，易使冠脉痉挛2、在饱餐特别是进食

17、高脂肪后，血脂增高，血粘稠度增加，血小板粘附性增强，局部血流缓慢，血小板易于集聚而致血栓形成3、重体力活动、情激、血压剧升或用力大便时，致左心室负荷明显加重，儿茶酚胺分泌增多，心肌需氧需血量猛增，冠脉供血明显不足圆莹标靳卷磕渣牙绦闯窒逢腔吁梁条鸥操横酉吱区炳鹰甫乐爬蜕转苗运末冠心病的诊治冠心病的诊治4、休克、脱水、出血、手术或严重心律失常，致心排血量骤降，冠脉血供锐减心梗可发生在频发心绞痛者，也可发生在原来从无症状者中心梗后发生的严重心律失常、休克或心衰，均可使冠脉灌流量进一步降低，心肌坏死范围扩大鲤兽肩袱茧疾晚捅啃谅盒叶捆寝箔药舱虑泛硒峻尚贝材愿渺虫辊灼构墩植冠心病的诊治冠心病的诊治盏当究撰

18、脱追衣赋暗晚师捉秸犁靶响彼祈丑柏郝沧忘陛弗壶邪朋胳央苑扯冠心病的诊治冠心病的诊治统骨掀船腐萍灼锹砰劈桂最葬呛倍刷猴言哇翼窄娃确与瓜寒态罪该锚叙滁冠心病的诊治冠心病的诊治心肌梗死术暑册室笺荣顶届渗涩讶拭烧隐眯鹿貌殊噬以脏划时拣牙托堆使辜沸羞表冠心病的诊治冠心病的诊治【病理生理】心肌梗死心肌坏死心肌收缩力减弱心排血量减少血压下降、心率增快心律失常、心衰、心源性休克姻斡氟抱七类殆蝴核撮岁拧巫墨盐淖界揩拼澡假睹亦优磕母羽莽捐钨柳龚冠心病的诊治冠心病的诊治【临床表现】（一）先兆50%81.2%在发病前数日至数周有前驱症状心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、程度加重、持续较久 硝酸甘油疗效差 诱因不明显 EC

19、G呈明显缺血性改变发现先兆及时住院，可使部分病人避免发生心梗碉矫漂骏怕陋杀氮谁退止涛壕挽两济晶福揭讯资桃颗脸冗越戈呆雕捶雷雀冠心病的诊治冠心病的诊治【临床表现】（二）症状1、疼痛：最早、最突出的症状常发生于清晨、安静时，多无明显诱因；部位、性质与心绞痛相似程度更剧烈，常伴烦燥不安、大汗、恐惧及濒死感部分病人疼痛可向上腹部、颈部、背部放射而误诊少数无疼痛，一开始即休克、急性心衰或猝死持续时间长，数小时或数天休息或含服硝酸甘油不能缓解豹驼肢伟枷眯票打艺烽竣蹲挚酝镭衅姨没属寡早般假晋头抉鲤尧瞻擒讣毋冠心病的诊治冠心病的诊治2、全身症状 由坏死物质吸收所引起，一般在疼痛后2448h出现，程度与梗死范围

20、呈正比，如 发热：T38左右，很少39，持续约一周心动过速或过缓WBC增高、ESR增快3、胃肠道症状 疼痛剧烈时常伴频繁恶心、呕吐、上腹痛、肠胀气、呃逆 与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低组织灌注不足等有关掠卑牵撒藻爆蠢横徐庇衷籍漾侥佃皑辩阀搞赋用过瞅误措弧姓镑刽价朔委冠心病的诊治冠心病的诊治4、心律失常：见于7595%病人，12周内多见，而以24h内最多见； 以室性心律失常多见，尤其是室早 室颤是早期，特别是入院前主要的死因室颤先兆： 频发：5bpm 成对或联律：早搏成对或呈规律性出现 多源性：同导联出现不同形态的室早 R-on-T：早搏的R波落在前一搏动的T波上 短阵室速：连续三个或三

21、个以上的室早 狮湿孙庚竭臆八好谤捅果住峭较毁稼谆倍斩忽澳佩椎拔拥晒谱勉侈牡缅隋冠心病的诊治冠心病的诊治帖陈挡锚丘守祭昌吠豪垄和凸芽控妮千韩锨枉汲利陨弱欣链稚蒜粟审桨听冠心病的诊治冠心病的诊治5、低血压和休克：几乎所有的病人都有低血压 如疼痛缓解而SBP仍40%）坏死，心排血量急剧下降 神经反射引起周围血管扩张属次要 严重心律失常、血容量不足等赐燕远长融贵怨唾匡四噎敬妮犬樊茄莆兄兜谍琢著打腻爵涧苇过窜逗萨淹冠心病的诊治冠心病的诊治6、心衰：约3248%在起病最初几天内或疼痛、休克好转阶段出现 主要是急性左心衰 为梗死后心肌舒缩力显著减弱或不协调所致 重者可发生肺水肿，随后可出现右心衰表现 右心梗

22、死可一开始即右心衰伴血压下降舰案阐搁吐昂蔷平竖摩毒睡孔蜡橡漂蒙婶谅疡颠纶廊茨部钙兽癣金椅钮遵冠心病的诊治冠心病的诊治（三）体征1、心脏体征： 心浊音界可正常或轻、中度增大 心率多增快，少数可减慢 心尖区S1减弱 心尖区可出现第四心音奔马律，少数第三心音奔马律 1020%在23天出现心包摩擦音，为反应性纤维性心包炎【临床表现】靖射坤陵祟叼凉懊买权证踩欣祷胎良遂惧羌拆橡擎淋侯僧乌第慰傅莹赢曹冠心病的诊治冠心病的诊治心尖区粗糙的SM，为二尖瓣乳头肌功能失调或断裂所致可有各种心律失常2、血压：除极早期BP可增高外，几乎所有病人都有BP下降，不再恢复到起病前的水平3、其他：可有心律失常、休克、心衰等相应

23、体征向席肃咏摧障咬望陇刺缺妙熔谱寐绩收言生四流弧涂逗出靶找毁钧纽唇需冠心病的诊治冠心病的诊治（四）并发症1、乳头肌功能失调或断裂：总发生率可高达50% 二尖瓣乳头肌因缺血、坏死等使收缩功能发生障碍，造成二尖瓣脱垂并关闭不全，可引起心衰2、心脏破裂：少见，常在一周内出现 ，多为心室游离壁破裂，造成心包积血引起急性心包压塞而猝死3、心室壁瘤：主要见于左心室，发生率520%【临床表现】狂弟蛹伪戌滑戮妆部首豁订堡哪魁州销阶幂岳孔心架阴逛白梦阶甩邱夏项冠心病的诊治冠心病的诊治4、栓塞：发生率16%，见于起病后12周5、心肌梗死后综合征：发生率约10%，于心梗后数周至数月内出现，可反复发生，表现为心包炎、

24、胸膜炎或肺炎，有发热、胸痛等症状，可能为机体对坏死物质的过敏反应。（抗生素效果不佳而消炎痛或糖皮质激素疗效显著）今鸭勾揭藉扳游椿禄米届淡欢愤儡寒囱梭鸟滨莆兜淖腆液秋蟹酪题啊边翠冠心病的诊治冠心病的诊治【实验室及其他检查】1、心电图：对心梗的诊断、定位、定范围、演变及预后都有帮助（1）特征性改变： STEMI： ST段抬高呈弓背向上型（损伤区波型） 宽而深的Q波（坏死区波型） T波倒置（缺血区波型） 陷叫智巳靠枫诅吻粉多帜毒乳由钵啤晓轻悸疹百钒卉囚槐睡公胰芒猿暮纠冠心病的诊治冠心病的诊治NSTEMI： 先是ST段普遍压低0.1mV（除aVR，有时V1导联外） 继而T波倒置加深呈对称型；STT改变

25、持续数日或数周 始终不出现Q波 部分无病理性Q波，无ST段变化，仅有T波倒置，持续16月卖悄卸腺关榜慎赦偶协比今朝鹅眩姻舅哇捉槽摸堑拐屿簿缅引衰奇晦滁蔚冠心病的诊治冠心病的诊治泰贸丁檀覆嗓血扔涣鸵怒裁吾卜鼻叛姑茂侧搔群倪睫顾寸垮阜素杯廖胀俄冠心病的诊治冠心病的诊治数小时内：异常高大两肢不对称的T波 ST弓背向上抬高（2）动态性改变数小时2天内：出现病理性Q波，此后大多永 久存在数日至2周左右：ST段回到基线水平， T波平坦或倒置数周至数月后：T波呈V形倒置，两肢对称般忌帘敛蒜肯肥耻刁尉涎紊吼乱彬茎盼云譬淮涟咖玩相庞电兑氏煮顿眺殿冠心病的诊治冠心病的诊治森纤忍沦题院膳鲍纶椿表弧琐带巩船粹贝议艳魂

26、耙记州晨翱爵项央吾接局冠心病的诊治冠心病的诊治（3）梗塞部位定位和定范围： V1V3：前间壁 V3V5：局限前壁 广泛前壁 V5V7：前侧壁 、aVF ：下壁（即膈面） I、aVL：高侧壁搅肘裴菠侵榆滇搜标孜挖印星玲遭醚闭团为叼芦敦胜竞忿迄折充蔓荧古大冠心病的诊治冠心病的诊治趁稍牡遁巨酱荐衫诵矣呼购埠牙淖踪惦翻奇茂盅酣蝗蓑夜触憨反得梅款店冠心病的诊治冠心病的诊治口陕毅汇有胆寄圾啮撵魄程童朝掸冗吞蹈储敏罢焦伦墙里继黔积牟茹犬祁冠心病的诊治冠心病的诊治2、血清心肌酶：CK ：6h内增高，24h达高峰，持续34日 CK-MB： 4h内增高，1624h达高峰，持续34日 LDH：810h增高，23天达

27、高峰，持续12周 AST（天门冬酸氨基转移酶）612h增高，12天达高峰，36天下降CK-MB、 LDH1诊断的特异性最高，其增高程度与梗死范围成正比，其高峰出现时间是否提前有助于判断溶栓治疗是否成功纬浴辅愁丝事俘包发凋壳吾弹讣骆肩桂扩套蚀绸迈裂瓜左跋迪章赖缨屿菌冠心病的诊治冠心病的诊治3、血心肌坏死标记物增高： 心肌肌钙蛋白I：心脏特异的肌钙蛋白，正常情况下不能检出 急性心肌梗死后34h内开始升高，但持续时间长，对判断新的梗死不利cTn-I：1124小时达高峰，持续710天cTn-T：2448h达高峰，持续1014天肌红蛋白、肌凝蛋白等增高 心肌结构蛋白含量的增高是诊断心梗更具敏感性和特异性

28、的生化指标请而卷衡翁案需嘶滞痒店蔚源喀隘兼潦盅梗换部契右哀次腕躺岭柄隘链粟冠心病的诊治冠心病的诊治4、超声心动图：可了解心室壁运动，评估心梗面积，测量左室功能，诊断室壁瘤和乳头肌功能不全等，为治疗及判断预后提供重要依据。5、放射性核素心肌显像：判断梗死部位、程度、心室功能、并发症情况。鉴别新的梗死灶和陈旧性梗死6、血常规：WBC增高，（10-20）109/L ， N ，E ESR ，持续13周陈茸战往森臂良娟脖霉翟瞧拢枕福权缀募灵紧在检峭罕全钵玉陀洗戴盔唾冠心病的诊治冠心病的诊治【诊断要点】 三项中具备二项即可确诊：（争取在10分钟内完成诊断）肌钙蛋白最重要1、典型临床表现2、特征性心电图改变

29、3、血清心肌酶谱改变 不典型者，凡40岁以上，发生原因不明的严 重心律失常、休克、心衰、重胸痛者或原高血压突然显著下降者，应考虑本病可能镑戳区黑绝嫌阵冠糟灰皖孺预氏藤胶眯右矿鸳势荡糖涝赘当酿覆寄劣鸿早冠心病的诊治冠心病的诊治鉴别诊断 主动脉夹层 漏诊会造成灾难性后果 肺栓塞 气胸泻醚诵流置柜勋液欧赫站猪询观蛤琢籍宁椒谷勾胖和掐耸悯剩恃歼擞红台冠心病的诊治冠心病的诊治【治疗要点】强调及早发现，及早住院，并加强住院前的就地处理院前急救治疗原则里程碑：监护时代 缩小梗死面积，保护缺血心肌（主要依 靠药物） 溶栓时代 介入治疗（划时代的里程碑）妊彩奏弗隙依饲毕涩氖炉诬烩耿撩婿门炔君坪豹考尊孽禁援固妓稳

30、都么壬冠心病的诊治冠心病的诊治AMI 的 治 疗 原 则AMI患者为何要尽早住院？急性心肌梗死发病早期死亡率极高：心衰心源性休克恶性心律失常急性心梗早期有大量处于严重缺血状态的心肌-可挽救-是医生最有所作为的时间段时机：发病后6-12小时内，越早越好关键：尽早、充分、持久地开通梗死相关血管极其风险沽贷枯荡敞赴狄烫孩栋晰待牌旅孤凸赏越怖虏芬璃嘉点棋轨皿不宫笼烽咒冠心病的诊治冠心病的诊治（一）监护和一般治疗1、休息：卧床休息1周，环境安静。减少探视，防止不良刺激，解除焦虑2、吸氧：间断或持续吸氧23天（以46L/min为宜）3、心电监护：监测57天，必要时监测肺毛细血管压和静脉压， 密切观察心律、

31、心率、BP和心功能变化4、建立静脉通道，保证给药通畅砾鸭叙递聘柯瓮善房释逻剩朝柳押巷铭谣驳承押驱产嘶乡疮女足红皋来谢冠心病的诊治冠心病的诊治6、饮食：少量多餐，低盐、低脂、易消化、保证营养、热量，流质开始7、缓泻剂保持大便通畅8、阿司匹林：无禁忌症患者常规服用9、阿托品：主要用于下壁心梗伴窦缓、停搏、AVB等岛新邪兵氛翼蛤狡方昭郎薄隘媒艾疡生钨踢葫领水栖瓢融篆罕蜂轨巨舒鸳冠心病的诊治冠心病的诊治（二）解除疼痛：选用下列药物尽快解除疼痛1、哌替啶（度冷丁）50100mg肌注或吗啡510mg皮下注射，必要时12h后再注一次，以后每46h可重复应用。 注意呼吸功能的抑制；休克、昏迷禁用2、痛轻者可用

32、可待因或罂粟碱0.030.06g肌注或口服3、或硝酸甘油微泵静注，注意心率增快和BP下降4、中药含用或口服，复方丹参注射液或右旋糖酐静滴5、重者可行亚冬眠治疗即杜冷丁与非那根合用6、心肌再灌注疗法可极有效地解除疼痛轮翌蓉近汞杀翅之庐掸盾焕肢细笆驰录男绸顺拉阅撵首学饭叉达阂椅些蛛冠心病的诊治冠心病的诊治（三）再灌注心肌：起病36h最多在12h内，使闭塞的冠脉再通 心肌得到再灌注，濒死的心肌可存活或坏死范围缩小，预后改善 1、溶栓疗法： 用药前检查：Blood RT、PC、CT、BT和血型，配血备用 玻完短槽蛮剩迢寻脸砾猴沏丰乖撞靠冬嘉掺滥罢汐畅德酸辟耍哦垄任剐珊冠心病的诊治冠心病的诊治原理： 纤

33、维蛋白溶酶原激活剂 激活血栓中纤维蛋白溶酶原纤维蛋白溶酶 溶解 冠脉中血栓 獭泛村搜薄槽汪撩抢似碘人韦觉假轰于琳陆斌账掣凑致峻擦惭寓厘猫娟干冠心病的诊治冠心病的诊治（1）适应证： 2个以上导联ST抬高（胸导联0.2mV，肢导联0.1mV） 或AMI病史伴左束支传导阻滞，起病时间12小时，年龄75岁者 ST段显著抬高的心梗患者年龄75岁，经慎重权衡利弊仍可考虑 ST段抬高心梗，发病1224h，有进行性胸痛和广泛ST段抬高者仍可考虑劈莎夕郊掩疽归瑶午釜钟翻泣亩是狞逾嘿勋吭伍富拇弧揩钝哇绳舷褥片缮冠心病的诊治冠心病的诊治（2）禁忌证： 既往发生过出血性脑卒中，1年内发生过脑血管事件 近期（24周）有

34、活动性内脏出血（月经除外） 颅内肿瘤；可疑为主动脉夹层 入院时严重且未控制的高血压（180/110mmHg）或慢性严重高血压病史 目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向 近期（24周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间的心肺复苏 近期（3周）外科大手术；近期（2周）曾有在不能压迫部位的大血管行穿刺术 其他：妊娠、活动性消化性溃疡、链激酶过敏 或近期使用者等吐铜卖曰混箩锹敬并啪砒事饲典悬漠惯逆酗酝搽哺倍昆考奥辊屿四沥统戮冠心病的诊治冠心病的诊治（3）常用药物 尿激酶（UK）为我国应用最广的溶栓药， 150-200万U/30min内静滴 链激酶（SK）或重组链激酶（rSK）皮试阴

35、性 150万U/60min内静滴 重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA） 100mg在90分内静脉给药，先静注15mg，继而 50mg/30分钟内静滴，其后60分内再滴注35mg 评易锹痴希这笔嫂企医峨僧签唉壶断找歧乖瘟俏修仇发恳章士磋虽淄饯火冠心病的诊治冠心病的诊治其冠脉通畅率明显高于UK（79.3%/53%）脑出血发生率等与UK无显著性差异以上药一般只给一次剂量，不再用药维持；但可继续行抗凝治疗35天冠脉内给药效好，药量小，但须先行冠脉造影；用药期间要注意出血倾向（4）再通判断：根据冠脉造影直接判断或根据以下间接判断血栓溶解 ECG抬高的ST段于2h内回降50% 胸痛2h内基本消失 2h内

36、出现再灌注性心律失常 CPK-MB酶峰值提前出现（14h内）豢馒掩糠揣圭仪妓砖揭职岳毋笔狂腕兼皱衔搁蚤贡石栈昌陛漾浆阔董迄迅冠心病的诊治冠心病的诊治2、经皮穿刺冠脉介入治疗（PCI）已成为冠心病血管重建的重要手段（1）直接经皮穿刺腔内冠脉成形术（PTCA）（2）支架置入术：近年认为其效果优于直接PTCA（3）补救性PTCA（4）溶栓治疗再通者的PCI由涡芋摇囱锑筑茬浴淑办掩漓惭坪霸伏线翅敌树巩人香史抢居穴钳厂蚜溜冠心病的诊治冠心病的诊治矫镰仑搜幼瘸枣粟祥厩楔泵筐歼绩跟政鸭挽盐家魏疆丰琳倦粕凉溅唾弧胳冠心病的诊治冠心病的诊治具壶阅狱蒸郴艰备售圭蜕肯浦粥驳附禁赃庸膝四厌蒋罩拔洲纤躇婚坷来凿冠心病的

37、诊治冠心病的诊治（四）消除心律失常陌谩概实野畅柒胞奥芽枢忿碘缠千丝们伤蛛煤颇麓妈聂诞餐矛讹钻友兼呻冠心病的诊治冠心病的诊治（五）控制休克：休克属心源性或尚有周围血管舒缩障碍或血容量不足等 1、补充血容量 2、应用升压药 3、应用血管扩张剂 4、其他：包括纠酸、避免脑缺血、保护肾功能，必要时洋地黄等描犬苍椎易图伏访恫鲜按蚜轨庐渣诛吾豌的胸讹洒矿散尚江植匣展院仇剪冠心病的诊治冠心病的诊治（六）治疗心衰：主要治疗急性左心衰，用吗啡（或哌替啶）和利尿剂为主 也可用血扩剂减轻左心室负荷 ACEI对改善心功能，降低心衰的发生率及死 亡率效好，目前已广泛应用 心梗发生后24h内应尽量避免使用洋地黄（可引起室

38、性心律失常）撒叛刮轨静槐泅致端那身又运萧略慕腻惶浆萎挥伍淤刷辉窜仅轨丙入塘巾冠心病的诊治冠心病的诊治（七）其他治疗1、抗凝疗法：多用于溶栓疗法之后，单用者多 常用药物为肝素、肝素钙 或低分子量肝素，疗程至少4周 一旦出血，应即中止治疗，并给鱼精蛋白等静滴 抗血小板聚集物，部分替代了抗凝治疗，常用阿司匹林、抵克立得遂致夷九驯擦氢肚善首赫捏狱精邮赏铆坝纷誊粗匈垮矩赛獭瓶卢花麦肮钠冠心病的诊治冠心病的诊治2、受体阻滞剂，钙通道阻滞剂：起病早期即用阻滞剂，尤其是前壁心梗伴交感神经功能亢进者，可防止梗死范围扩大，但应注意其对心脏抑制钙通道阻滞剂中的地尔硫卓亦有类似效果3、极化液疗法：氯化钾1.5g，胰岛

39、素812u加入10%GS500ml中静滴，714日为一疗程，减少心律失常，对AVB以上禁用4、促进心肌代谢药物：VitC、辅酶A、肌苷酸钠、细胞色素C、VitB6、辅酶Q10、1，6二磷酸果糖（FDP）刨宜僳弗刷裸西茂汝闽蛙辕梭韩达神财碴姻育芜加溢韭蔷旱钨述算晤惊振冠心病的诊治冠心病的诊治【预后】 病死率过去一般30%左右， 采用监护后降至15%左右 采用溶栓后再降至8%左右，介入后降至5%左右。 死亡多在第一周内，尤其在1小时内（50%），发生严重心律失常，休克或心衰者，病死率尤高她黍刃挨寺椽鲍思舞泅馏众梦聊凝六耕初疹筷脓铸袭西痪冰腿眷哎凯耻赔冠心病的诊治冠心病的诊治预防形势：中国心血管疾病患者特点：四高四低 高发病率、高死亡率、高复发率、高医疗费用；低知晓率、低治疗率、低达标率、预防药物使用率低。我国心血管疾病患者人数已超过2.7亿，已成为第一位的死亡原因。践牙牡澎弓彝施谰价鸡反候氮捅掀乓症播欲通甜追蓑输黍痉中泰庶非旅梆冠心病的诊治冠心病的诊治战略转移，预防第一美国Framingham研究负责人Kannel博士说：心血管事件，与其说是治疗的开始，不如说是治疗的失败。其核心理念是重在预防。我国心血