关注女性冠心病课件

1、关注女性冠心病中国医科大学附属盛京医院马淑梅2010-06-051 “脆弱啊，你的名字是女人” 莎士比亚 男性冠心病的病死率呈下降趋势 女性冠心病的病死率呈上升趋势 美国：心血管疾病是女性头号死因 女性比男性更多死于心血管疾病 超过15死因为冠心病 中国：女性死因排序中心血管疾病也已成 为头号死因 心血管疾病占女性所有死亡原因 的43.83%， 是死于各种恶性肿瘤的2倍 是死于乳腺癌人数的10倍2关注女性冠心病女性冠心病的流行病学概况女性冠心病的临床特点女性冠心病的危险因素女性冠心病的防治3女性冠心病流行病学状况心血管疾病是全球各人种女性致残和死亡的最常见病因。随着人们对冠心病发病机制、高危因

2、素的认识和防治手段提高,冠心病发病率和死亡率呈逐年下降的趋势。这种趋势似乎在男女之间表现并不平衡： 男性呈下降的趋势，女性反而呈上升趋势。 Yusuf S,Reddy S,Ounpuu S, et al. Global burden of cardiovascular diseases: part I: general considerations, the ep idemiologic transition, risk factors,and impact of urbanization. Circulation, 2001, 104 (22) : 2746 - 2753.4女性冠心病发病率

3、状况女性冠心病发病率较男性偏低 45 岁以前女性冠心病患病率显著低于男性, 45 岁以后女性患病率逐年增高, 60 岁时男女患病率之比已无明显差别。女性发病年龄比男性普遍高 女性初发冠心病时间较男性平均晚10 年 出现心肌梗死或猝死等严重事件较男性晚20 年 较男性更易发生心力衰竭，病死率高于男性Hurst W. The heart , arteries and veins M .10thed.NewYork :McGrawHill ,2002. 84-96.52006年中国人群心血管病死亡率女性因心脏病死亡已超过脑卒中和肿瘤,成为首位死亡原因!6美国疾病预防控制中心(CDC)的资料 在729

4、000例心脏性死亡患者中, 女性的猝死率从1989年的38% 升至1999年的47% 女性在到达医院前猝死者多于男性 (52%对42%）Hurst W. The heart , arteries and veins M .10thed.NewYork :McGrawHill ,2002. 84-96.7女性冠心病患者预后不良对女性冠心病的重视和干预力度亟待加强！认识不足重视不够8内 容女性冠心病的流行病学概况女性冠心病的临床特点女性冠心病的危险因素女性冠心病的防治9女性冠心病的临床表现多不典型 一般表现为胸闷、心悸、紧张或胸部压榨感。其他症状往往不明或疑似其他疾病，如头晕、不明原因的停经、腹痛

5、、腹胀、肩背部不适等。 老年女性较少合并出汗及肩背痛等； 年轻女性较常合并恶心，颈、背、下颌疼痛。 如按典型症状诊断，将遗失65冠心病的女性。10女性患者与男性相比临床症状不典型胸痛：慢性心绞痛女性患者心绞痛阈值变化范围个体差异大,患者的胸痛虽然持续时间较长,但程度较轻,且疼痛范围分布小.急性冠脉综合症（ACS）：男性患者常以胸痛为主要症状,而女性患者主诉多为背痛和大汗症状,弥散性胸痛较少。统计表明，因急性冠脉综合征急诊就诊的女性，发现症状除了胸痛，最常见的是呼吸困难. 急性心肌梗死（AMI）：患者多表现为压榨性胸痛,女性则主诉气短、极度疲乏,伴或不伴有典型的胸痛,包括腹部、颈部和肩部疼痛以及

6、恶心. 正确诊断AMI的女性患者比男性患者少40%。11女性冠心病患者1. 发作前有胸部不适感的 占全部患者的30%2. 发作前易感疲劳、失眠、呼吸急促的占全部患者70%。 对于有危险因素的女性，异常疲倦往往是冠心病的重要先兆。12 冠心病外科研究组 (coronary artery surgery study,CASS) 女性运动试验的假阳性率 是男性的4.5倍。13女性冠造异常率低14 女性缺血性综合征评价研究 (womenps ischemic syndrome evaluation,WISE) 结果：有近60%因胸痛或无创检查发现有缺血证据,而接受冠状动脉造影的女性患者不存在有限制血流

7、的冠状动脉狭窄。 亚组研究显示：所谓冠状动脉造影正常的女性患者经血管内超声( IVUS)检查发现约80%冠状动脉存在斑块病变,并且大多数为多发性病灶。 因此对于女性冠造未见明显狭窄，而又有明显临床症状的应加以综合分析，避免漏诊。 Johnson BD, Shaw LJ ,Buchthal SD, et al. Prognosis in women with myocardial ischemia in the absence of obstructive coronary disease: results from the National Institutes of Health-Natio

8、nal Heart, Lung and B lood Institute2sponsored Womens Ischemia Syndrome Evaluation (W ISE) J . Circulation, 2004, 109:2993-2999.15如何解释女性的缺血症状？近期的研究显示，非阻塞性的不稳定小斑块破裂继发血栓形成是患者发生ACS最重要的机制。女性微血管结构的损害与冠心病的关系较为密切。研究证实女性的冠状动脉储备能力低于男性.16 在冠状动脉造影”正常”的女性冠心病患中, ST段改变和心肌可逆损伤是与冠状动脉粥样 硬化病变相关的真正的心肌缺血,而不是假阳 性结果,血管内超

9、声可以明确病变. 内皮功能不全,冠状动脉血流储备下降与粥样 硬化相关. 粥样斑块成分,内皮功能,凝血机制等方面也都 表现有性别差异.17内 容女性冠心病的流行病学概况女性冠心病的临床特点女性冠心病的危险因素女性冠心病的防治18女性冠心病的危险因素 女性CHD的危险因素基本与男性相同，但也有其特点，影响女性CHD发病与预后的最重要一点：绝经 更年期女性CHD 的危险每年增加2% 更年期伴随着代谢、生化、生理的改变 TC、LDL-C、TG增加, HDL-C减少, 糖代谢下降,血糖升高, 胰岛素敏感性降低。19高血压： 高血压伴左室肥厚程度相同的女性比男性发生心血管 事件的风险更高。 老年高血压女性

10、冠心病风险比男性大。血脂异常：65岁以下的女性，HDL-C与CHD发病密切相关。 65岁以上的女性，LDL-C与CHD发病密切相关。 TG是老年女性CHD的独立预测指标。 使用调脂药的二级预防使女性CHD 风险下降35%-46%。糖尿病： 糖尿病患者患冠心病的风险男性是23倍， 女性则是7倍。 对患有心肌梗死的女性，糖尿病引起的死亡率更高。20吸烟：吸烟可大大增加女性的患病风险。 每天吸烟10支，心血管病死亡率女性增加30% 男性增加18% 年轻吸烟女性冠心病风险比男性大。 Ciruzzi进行了被动吸烟与AMI危险性的病例对照研究： 18%的女性首次发生AMI归咎于被动吸烟。 女性吸烟率增加速

11、度明显高于男性，目前中国有近2000 万女性吸烟。吸烟同时服用避孕药：使冠心病与吸烟的相关性增加 3.5-20.8倍。吸烟糖尿病：对女性的影响比男性更大。同时合并三个以上危险因子的女性患冠心病的风险是普通女性 的5. 9倍,而男性则为2. 4倍212007女性心血管疾病一级预防指南 女性有1各主要心血管疾病危险因素即视为有危险 包括吸烟、食欲不振、无体力活动、 肥胖、早发心血管病家族史、 高血压、血脂异常、冠状动脉钙化、 代谢综合征、踏车试验运动耐量下降等。22内 容女性冠心病的流行病学概况女性冠心病临床特点女性冠心病的危险因素女性冠心病的防治23 雌激素可以增加内皮细胞介导的血管扩张作用,延

12、迟动脉粥样硬化的发生。通过改善脂代谢,降低低密度脂蛋白、增加高密度脂蛋白的含量来起到保护心血管的作用,使心血管病的发生率明显下降。而绝经后内源性雌激素产生减少,导致血脂代谢紊乱,胰岛素抵抗增加,进而患心血管病危险性增加。24女性激素用于冠心病一级和二级预防的临床试验HERS-Hormone Estrogen Replacement StudyWHI-Womens Health Initiaeive Equine 获益小于风险25 循证医学指导下的 女性心血管疾病预防2007，建议 不推荐激素治疗或选择性雌激素受体 调节剂( SERMs)用于心血管疾病的一 级和二级预防(Class III,Le

13、vel A)。26女性冠心病防治建议保持健康的生活方式合理膳食规律运动戒烟保持心理平衡27积极干预危险因素调脂治疗低危目标值：TC6.2mmol/LLDL 4.14mmol/L 中危目标值：TC5.18mmol/LLDL 3.37mmol/L高危目标值：TC4.14mmol/LDL 2.60mmol/L28积极干预危险因素血糖控制 OGTT筛查空腹血糖检查29积极干预危险因素血压控制微小的血压差异会带来较大的心血管获益SBP降低2mmHg，心脑血管风险下降10%30阿斯匹林 Womens Heath Study证明阿司匹林对健康女性一级预防有效。 55岁女性血压控制在150/90mmHg以下，

14、如预防MI和卒中的获益大于出血风险，建议服用阿斯匹林 75-100mg。 不建议55岁的健康女性常规服用阿斯匹林。31不推荐抗氧化维生素（如维生素E、C和B-胡萝卜素）用于心血管疾病的一级预防。不推荐叶酸或维生素B族用于心血管疾病的一级预防。不主张广泛应用CCB，因为血管痉挛不是其主要发病机制，对预防日常生活中的胸痛作用甚微。硝酸脂类可能仅对部分患者有益。32 B-阻滞剂对减少日常生活中的胸痛发作十分有效。 他汀类和ACEI可以改善内皮功能，清除氧自由基，主张长期使用。 血管重建(PCI/CABG)在女性有效， 但围手术期死亡率高于男性， 容易发生心力衰竭（4：1.4）。33疾病预后女性不稳定

15、型心绞痛比男性预后要好，而对于透壁性心肌梗死，虽然女性发病率较男性低，但预后较差 。急性心肌梗死的女性患者，发病年龄较老，同时伴有糖尿病及高血压病史，所以一旦出现ST段抬高性心肌梗死，女性更易出现充血性心衰、出血及阵发性房颤、恶性室性心律失常甚至室壁破裂等并发症。 有资料显示,在心肌梗死后6年,18 %的男性和35 %的女性会再发心肌梗死, 22 %的男性和46 %的女性会发展致心力衰竭。 Hurst W. The heart , arteries and veins M . 10t h ed. NewYork :McGraw2Hill ,2002. 84296. heng CI ,Yeh K

16、H ,Chang HW,et al . Comparison of baselinecharacteristics ,clinicalfeatures ,angioraphic result s ,and early outcomes in men vs women wit h acute myocardial infarction undergoing primary coronary interventionJ . Chest ,2004 ,126 (1) :47234循证医学也都证实女性急性心肌梗死短期及长期预后都较差。近年很多报道提出：小于60岁(也有报道为65岁)的 女性比同龄男性死亡率高 。一项有384,878患者参与的试验(155,565位女性，229,313位男性)最终结果： 小于50岁女性患者心梗后早期死亡率是同龄男性的2.1倍，这种性别差异随年龄递增而递减，到74岁以后才没有明显差异。 Vaccarino V ,Krumholz HM ,Yarzebski J ,et al . Sex differences in 22year mortality after hospital discharge for myocardial infarctionJ . Ann Intern Med ,20