医院病历管理制度

1、医院病历管理制度病历管理制度是指为准确反映医疗活动全过程，实现医 疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量 和医疗平安，对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节 进行管理的制度。一、监控组织（一）设立医院病案管理委员会，分管院长任主任。主要职 责：.负责确立病历质量管理目标；.对全院病历质量进行全程监控；.对重大病历质量问题进行研究处理；.对病历质量进行催促检查并提出改进意见。（二）各科室质量与平安管理小组，全面负责本科室、病区 病历质量。主要职责：.确立本科室病历质量管理目标；.对本科室病历质量进行全程监控；.对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见。二、病历书写规范（-）严格

2、执行山东省病历书写基本规范（2010年版） 的有关要求。（二）病历中纸张要统一，一律为A4纸。（三）打印病历应符合病历书写基本规范（卫医政发【2010】 11号）的相关要求。（四）医师在规定时限内完成入院记录后，要求必须有病史 陈述人对所提供的现病史的真实性签字认可。在入院记录最 后的初步诊断的左边，记录“以上病史属实，患者或家属签 字，年 月 日时分”。（五）电子病历应符合国家卫健委电子病历应用管理规范 （试行）的相关要求。三、病历质量控制标准执行山东省病历书写基本规范（2010年版）中的住院病 历质量评价标准。四、病历质量控制范围包括：门（急）诊病历、运行病历、终末病历。五、病历质量全程监

3、控流程（一）基础教育质量控制.新职工入院教育期间，医院统一安排关于病案书写规范、 病案质量评定标准等有关内容的教学课程。.各科室由教学秘书或主管医师对新入科的实习生、进修医 师等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。（二）环节质量控制主要由科室质量与平安管理小组负责。病历环节质量是从源 头上把好病历质量、使病历质量监控从事后检查向事前预防 转化的关键。科室应加强病历形成过程中的管理，按病历书 写要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等内 容。出院病历应由三级医师、小组人员、科主任检查合格后 送达病案室。.严格执行三级医师负责制。（1）住院医师严格按照山东省病历书写基本规范的要求 书写病

4、历。（2）主治医师负责指导并检查住院医师的病历书写质量， 及时纠正缺陷。在病历首页签字时应认真检查整份病历质量。（3）主任医师或副主任医师负责检查运行病历质量；认真 审核每份出院病历质量，确保每份出院病历质量合格。.患者出院（或死亡）后，主管医师应按规定在24小时内 填写出院（死亡）记录、病历首页等，并检查病历书写质量 和各种记录、辅助检查报告单是否齐全，补充完善后签字。 归档后的病案内容任何人不得随意更改。.科室质量与平安管理小组定期或不定期检查病历质量，及 时发现问题并纠正。.科主任应重视病历质量管理，经常催促检查本科室质量与 平安管理小组的工作。.医院定期抽查病历质量，对检查存在的缺陷，

5、及时反应并 按相关规定进行处分。（三）终末质量控制.病案室质控医师全面负责全院出院病历终末质量检查工.病案室质控人员负责检查并评定住院病历的等级，将存在 问题填写在病历质量检查评审登记表上，科室医师应在每周 规定时间内修改，病历完善后交于病案室质控医师二次检查 合格后方可归档，病案室每月负责汇总终末病案质控情况并 及时通报。.各科室质量与平安管理小组定期或不定期抽查出院病历, 对自查中存在问题，科室定期召开讨论会，针对存在问题制 定整改措施，不断改进病案质量。（四）病历质量控制流程图住院病历 严格湫医师负我制.出科 合格病历, 送病案室（检查、评定等级）质控医师 科室自查 质控护士合格不合格归

6、档再次完善至合格（五）护理文书书写管理方法见护理制度分册六、病历奖惩方法（-）乙级病历与丙级病历数纳入医疗质量等级考核。凡被 查病历属乙级或丙级病历，对科主任及主诊组长进行处分， 同时与晋升、聘任及效益工资挂钩：.每出现病程记录不及时1次罚100元；连续3个月出现 病程记录不及时，罚主诊组1000元，当月（第3月）质量等级直接进入三等。.每出现1份乙级病历扣主诊组200元，连续3个月出现 乙级病历，当月（第3月）质量等级直接进入三等，免除主 诊组效益工资50%,科主任职务补贴全免，延缓一年晋升和 聘任。.每出现1份丙级病历免科主任及主诊组长一个月效益工 资，2份丙级病历免一年效益工资，3份丙级

7、病历科室效益 工资全免，并免除科主任职务。.甲级病历率低于95%的科室（主诊组），质量直接进入三 等，扣科室（主诊组）1000元。（二）科室定期到病案室修改病历，并在医师修改病历签到 表或护理修改病历签到表上签名，缺一次罚款200元，超过 两周未修改者当月质量直接进入三等。科主任应每月两次去 病案室了解病历信息，监督主诊组做好医疗文书正规书写。（三）病案室质控人员月底总结全院各主诊组终末病历检查 情况，报表时将出错率高的主诊组标明，作为医务科质量划 等的重要依据。同时奖励出错率低的四个主诊组各200元。（四）由于住院处工作人员操作失误造成病案首页中姓名、 年龄、住院号、身份证号码等患者信息错误，导致病案不合 格者，每份扣责任人50元。（五）门（急）诊病历不合格者，每份扣责任者绩效