卵巢癌、输卵管癌、腹膜癌诊治指南要点解读主要内容

1、卵巢癌、输卵管癌、腹膜癌诊治指南要点解读主要内容美国女性终生患卵巢癌的风险大约是1/70。卵巢癌约占所有女性生殖道肿 瘤的23%，但其死亡率却占47%。上皮性肿瘤总发病率在（917 ）/105o未生育女性罹患上皮性卵巢癌的风险是已生育女性的2倍。生育年龄早、 早绝经和使用口服避孕药那么可降低发生卵巢癌的风险。这些因素与输卵管 癌之间的关系尚不明确。以往常认为输卵管癌罕见，近年来病理学、分子学以及遗传学证据显 示，40%60%被诊断为高级别浆液性卵巢癌和腹膜癌可能来源于输卵管 伞端。这些证据支持将卵巢癌、输卵管癌和腹膜癌归为一类。以往，当无 法确定肿瘤的原发部位时通常将所有浆液性癌都认为原发于卵

2、巢的做法, 今后不应继续采用。上皮性卵巢癌可来源于子宫内膜异位症或卵巢皮质包涵囊肿。这类疾病包括低级别子宫内膜样腺癌、透明细胞癌、交界性和低级别浆液性癌以 及黏液性癌。这类肿瘤可能由低级别的前驱病变缓慢开展而来（内膜异位 囊肿或囊腺瘤等），可归类为I型肿瘤。输卵管癌来源于输卵管远端，多 数为高级别浆液性癌，它们可由较隐匿的前驱病变迅速开展而来，可归类 为口型肿瘤，这类疾病还包括高级别子宫内膜样腺癌和癌肉瘤，所有高级别恶性肿瘤都与TP53基因突变密切相关。腹膜、大网膜和盆腔、腹腔脏器以及横膈和肝脏外表是卵巢输卵管癌 常见的转移部位。胸膜受累也可见到。腹腔外和胸腔外转移比拟少见。经复发性上皮性癌的

3、治疗二次细胞减灭术是指在完成一线化疗后的某些患者进行的细胞 减灭术。回顾性研究显示，如果二次细胞减灭术可切除所有肉眼可见病灶, 患者可从中获益。这种情况常意味着患者为孤立的复发灶。无瘤间期 12-24个月、仅有12处复发病灶者可能从二次细胞减灭术获益（证据 等级C）。化疗预测患者对后续化疗的反响及其预后应用最广泛的是“无 进展间期或无粕间期，即初治含粕方案化疗的结束时间与肿瘤复发 或进展之间的时间间隔。治疗期间肿瘤进展和化疗停药4周内出现进展者 属钳抵抗。无治间期 6个月属治耐药,无柏间期 6个月属笆敏感。对于笆敏感者，常可使用以铀类药物为基础的方案治疗1CON4研究发现, 与使用单药卡粕患者

4、相比，卡粕+紫杉醇的总生存期和无进展生存期更长 （证据等级A）0对于出现神经毒性者，可使用吉西他滨或脂质体多柔比 星代替紫杉醇（证据等级A ）。有证据显示，与仅使用卡柏+吉西他滨相 比，在该方案中增加贝伐单抗可获得更长的无进展生存期。笆耐药患者应考虑入组参加临床试验或使用无铀方案进行化疗。可供 选择的药物有：脂质体多柔比星、拓扑替康、依托泊甘和吉西他滨。缓解 率都较低，约为10% ,中位进展时间为34个月，中位生存期为912 个月。新药物包括埃博霉素、他比特咤和培美曲塞等均未发现可明显增加 缓解率以及无进展生存期。对于笆耐药和抵抗患者，需要对患者的体能状态、病症及肿瘤范围进行仔细评估。控制病症

5、和良好的姑息治疗是治疗方案的重要组成局部。除极少数患者，复发是不能被治愈的，复发患者的治疗目标是维持生存质 量和缓解病症。可供选择的治疗方法包括化疗、放疗、使用血管生成抑制 剂，个别患者可选择手术。有关靶向治疗见FIGO 2015妇癌报告靶向 治疗一章。低度恶性潜能上皮肿瘤（交界性肿瘤）的处理相对于浸润性上皮性肿瘤，交界性肿瘤发病时较年轻，占上皮性卵巢 肿瘤的15% ,约75%在诊断时处于I期。诊断以原发肿瘤的病理为准。 需大量切片以排除浸润性肿瘤。患者预后良好，10年生存率约为95% , 早期、浆液性和年轻患者预后更好。从交界瘤开展为浸润性肿瘤的过程隐 匿，对以铀类为基础的化疗反响欠佳。有研

6、究发现腹膜种植可自行消退。 虽然初次手术后残留肉眼可见病灶的患者预后较差，但死于该病仍较少。 有大网膜或其他远处部位浸润性种植的患者可能复发时间早，这些患者应 按照低级别浆液性癌进行化疗。患者很少死于肿瘤本身，多数死于肿瘤所导致的并发症（如小肠梗阻） 或治疗所导致并发症。交界性肿瘤的主要治疗方法为分期手术和肿瘤细胞 减灭术。I期有生育要求的患者，假设术中排除了对侧卵巢受累，可行患侧 附件切除术。只有一侧卵巢或双侧卵巢肿物均为囊性，可考虑行卵巢局部 切除术或卵巢囊肿剔除术以保存生育功能。对于无生育要求的其他患者， 均推荐接受全子宫切除+双侧附件切除术，有转移者应尽可能行彻底的肿 瘤细胞减灭术。手

7、术后少数有浸润性种植的患者可能从化疗中获益，但一般认为交界性肿瘤对化疗的反响率比高级别浆液性癌低。短期内复发并有高级别浸润 性癌者可从化疗中获益。晚期复发患者应考虑行二次细胞减灭术，发现浸 润性种植者需辅助化疗。交界性肿瘤的随访与上皮性癌相仿，但随访间隔 可适当延长。保存卵巢者至少每年进行I次阴道超声检查（证据等级C） 12 卵巢颗粒细胞瘤颗粒细胞瘤占性索间质肿瘤的70% ,占卵巢肿瘤的3%5%。卵巢颗 粒细胞瘤分为幼年型和成年型两种类型。由于卵巢颗粒细胞瘤可分泌大量 雌激素，幼年型颗粒细胞瘤患者的典型临床表现为性早熟，成年型那么多表 现为绝经后阴道流血。多数患者初诊时为I期，好发时间为绝经后

8、的前10 年内。颗粒细胞瘤通常进展缓慢（倾向于晚期复发）。诊断时的期别是最重 要的预后因素。其他影响预后的因素包括患者的年龄、肿瘤大小和组织类 型。发生转移时，肿瘤细胞减灭术是主要治疗方法。假设患者年轻、病变局 限于一侧卵巢，可考虑保存生育功能。由于颗粒细胞瘤发病率低、进展缓慢，目前缺少相关的前瞻性研究。对于 I期患者，没有证据显示辅助性化疗或放疗可改善手术患者的预后。对于 更高危的I期患者（肿瘤直径 10cm、包膜破裂、镜下可见多个核分裂 相）术后辅助化疗的疗效仍不明确，尚无相关随机研究。目前针对晚期或 复发患者常使用以粕类为基础的化疗，总缓解率为63%80%。随访方法主要为临床随访，对于治

9、疗前即有血清抑制素B和（或）抗 苗勒管激素（AMH ）升高的颗粒细胞瘤患者，这两种标志物可以早期发 现残留和复发病灶。尚无证据提示抑制素B和AM H哪个更好。对于绝经 后女性，血清抑制素是有用的肿瘤标志物（证据等级C）。13 恶性生殖细胞肿瘤恶性生殖细胞肿瘤来源于胚胎性腺的原始生殖细胞，包含多种组织学 亚型，发病率低，以前预后极差。随着以粕类为基础的化疗方案应用于临 床，恶性生殖细胞肿瘤已成为治愈率最高的肿瘤。1 临床表现 恶性生殖细胞肿瘤常见于1030岁的女性，患者常因 腹痛就诊，就诊时触及腹部包块而得到诊断。病症按发生率高低排序如下： 急性腹痛、慢性腹痛、无病症性腹部包块、异常阴道流血、腹

10、胀。2 病理分类病理类型是决定患者预后和化疗方案的重要因素。生 殖细胞肿瘤的分类如下:无性细胞瘤、胚胎癌、多胚瘤、畸胎瘤未成熟型； 成熟型；成熟型伴癌变（鳞状细胞、类癌、神经外胚窦瘤、恶性间质细胞 瘤等）、胚外分化绒癌；内胚窦瘤（卵黄囊瘤）型肿瘤。3 诊断、分期和手术治疗目前仍然使用与卵巢上皮性肿瘤同样的 分期方式。无性细胞瘤对以粕类为基础的化疗和放疗均极为敏感，治愈率 与肿瘤分期无关。其余类型生殖细胞肿瘤的侵袭性与肿瘤的病理类型相关, 其中以内胚窦瘤和绒癌的侵袭性最强，但应用联合化疗后，内胚窦瘤和绒 癌均为高度可治愈肿瘤。多数生殖细胞肿瘤即使已处于临床晚期都可经化疗治愈，因此，所有 期别生殖

11、细胞肿瘤患者均可接受保守性手术治疗。所谓保守性手术是指手 术时仔细探查、对所有可疑病灶行活检、行有限度的肿瘤细胞减灭术，以 防止大的损伤，子宫和对侧正常卵巢可完整保存。对正常卵巢进行楔形活 检可能导致不孕，因此，不推荐对接受保守手术的患者行卵巢楔形活检。 保守手术后，患者即使接受术后辅助化疗，仍有一定的妊娠率。目前尚未发现这些患者孕期不良事件的发生率会增高，也未发现她们的后代会出现远期不良结果。初次手术时病灶没有完整切除和原发肿瘤中含有畸胎瘤成 分的患者可从二次手术中获益。4 无性细胞瘤术后治疗和随访 工A期患者术后可观察。少数患者 可能会复发，但复发时治愈率仍高。虽然无性细胞瘤对放疗敏感，但

12、由于 放疗会损伤卵巢，因此保存卵巢的患者不应接受辅助放疗；此外，放疗导 致的远期副反响远比化疗严重，目前已极少使用放疗。无性细胞瘤对化疗 极其敏感，有卵巢外病变的患者术后需接受辅助化疗。即便肿瘤已经处于 晚期，也可通过化疗获得治愈。推荐的BEP化疗方案：依托泊昔（E）, 每天100mg/m2，静脉滴注，连用5d , 3周疗洪3个疗程;顺天（P）, 每天20mg/m2，静脉滴注，连用5d ,3周疗，共3个疗程。博来霉氯B ）, 30kU ,静脉滴注或肌注，第1、8、15天给药，共12周（可选）（注意 博来霉素新的用药单位为国际单位）o在BEP方案中去掉博来霉素为EP 方案，那么常用4个疗程。博来

13、霉素的使用方法有多种。如果术后残留病灶大,通常使用34个疗程BEP方案化疗（证据等 级B）。IA期患者的随访方法见表3。该方案基于Patterson等和Dark等对男性精原细胞瘤患者的随访研究结果。这一随访方案的作用尚未在随机试验 中得到验证。5 非无性细胞瘤术后治疗和随访 非无性细胞瘤即使处于晚期，仍 可通过化疗取得较高的治愈率。IA期G1-G2未成熟畸胎瘤预后良好， 保守手术后可仅进行观察。对于这些患者，术后辅助化疗是否可改善生存 率尚有争议。其余非无性细胞瘤和更高期别、更高级别的未成熟畸胎瘤患 者术后应接受化疗。推荐BEP化疗方案。预后较好者推荐3个疗程，预后 较差者那么给予4个疗程。接

14、受BEP方案化疗后复发者，使用紫杉醇+异环磷酰胺+顺粕（TIP ）姑息 性化疗仍可获得长期缓解。局部患者可考虑进行大剂量化疗，同时进行自 体骨髓移植。接受化疗后，有时候转移性未成熟畸胎瘤仍然可有残留病灶，但是其 组成成分可完全为成熟畸胎瘤。这些病灶可继续生长，化疗结束后应切除 （证据等级B）。所有患者均应检测血清LDH、AFP和B-HCG的水平以监测疗效。所 有化疗患者可参照无性细胞瘤的随访方法，需详细采集病史，进行体格检 查并复查肿瘤标志物。当临床需要时应该行CT或MRI检查。复发常见于 诊断后的2年内（证据等级D）。卵巢肉瘤卵巢肉瘤罕见，好发于绝经后女性，预后极差。卵巢肉瘤分为两种类 型：

15、恶性混合型苗勒管瘤（MMMTs ）和同时含有癌和肉瘤两种成分的癌 肉瘤。多数学者认为MMMTs为单克隆来源，可按高级别上皮性卵巢癌 处理（证据等级C）o单纯肉瘤极其少见，包括：纤维肉瘤、平滑肌肉瘤、神经纤维肉瘤、横纹 肌肉瘤、软骨肉瘤、血管肉瘤和脂肪肉瘤等。应根据组织学亚型进行治疗。指南的更新和个人看法相对于2012版FIGO妇癌报告,2015版中卵巢癌章节的更新内容并 不多。更新后的FIGO指南的内容、观点、推荐和2015美国国家综合癌 症网络（NCCN ）指南基本相同。但仍有几点需要说明。关于分期手术 对分期手术中淋巴结的切除问题,FIGO比NCCN 的要求要低，提出选择性切除盆腔和主动脉

16、旁淋巴结及至少切除同 侧盆腔淋巴结。对于这个问题，个人意见是把NCCN作为努力目标， 把FIGO作为最低要求。关于上皮癌化疗方案 本版FIGO指南推荐的上皮癌一线化疗方 案（包括增加贝伐单抗）和NCCN 2015指南推荐的方案相同（详见本刊 2015第5期2015解读），但是FIGO倾向于推荐静脉化疗方案。 FIGO指出,GOG 182试验使用的腹腔化疗方案因其严重的不良反响，患 者的耐受性很差，该方案除在美国外，其他国家临床应用并不多。我国开 展腹腔化疗已久，目前也仍有临床应用。但在方案的设计上，多数采用紫 杉醇静脉给药，只用1次顺粕腹腔化疗，略去第8天的紫杉醇腹腔化疗。 也有用卡钻腹腔给药

17、。给药方法以细针穿刺为多，少用腹腔置管。这种方 法患者的耐受性良好，疗效那么有待进一步临床研究证实。关于新辅助化疗对于晚期卵巢癌特别是有腹水和胸腔积液的患 者是直接手术还是先化疗23个疗程后再行手术一直有争议。目前比拟一 致的观点是新辅助化疗不降低生存期，但可降低手术难度和手术并发症, 提高了手术的平安性。FIGO和NCCN都有推荐新辅助化疗，关键的问题 是选择新辅助化疗必须有恶性肿瘤的证据。在FIGO指南中，仅提到需有 细胞学证据。在我国，细胞学医生紧缺，多数由病理科医生兼任，细胞学 诊断水平普遍较低，细胞学报告往往不能提供临床有用的信息。因此，更 应该强调组织学证据。组织学标本可通过细针穿

18、刺、腹腔镜下活检获得。 患者能否直接手术或新辅助化疗后再手术可通过临床检查、影像学MRI、 CT、PET等）检查和腹腔镜探查，由妇科肿瘤医生来判断。关于交界性肿瘤的处理 FIGO指南和NCCN指南对于交界性肿 瘤保存生育功能的指征有差异。NCCN推荐只要子宫和对侧卵巢正常，任 何期别的交界性肿瘤都可以行保存生育功能的全面分期手术。FIGO指南 那么只推荐I期的交界性肿瘤可以保存生育功能。外表看来，这两个推荐差 别很大，但对实际临床决策并无太大的影响，因为临床上75%的交界性肿 瘤诊断时为工期。在处理上，NCCN仍推荐对不保存生育功能的患者行全 面的分期手术或减瘤术，保存生育功能的患者行保存生育

19、功能的全面的分 期手术。FIGO那么只推荐行全子宫双附件切除术，并不强调淋巴结和大网 膜切除。因为目前有证据说明切除淋巴结和大网膜并不影响交界性肿瘤的 长期生存率。虽然如此，因为交界性肿瘤大网膜种植较多见，切除大网膜 较简单、并发症少，我们仍然推荐常规切除大网膜。关于子宫切除术同时切除输卵管 在因子宫良性病变需切除子宫 及保存卵巢的患者在术中同时切除输卵管的问题上，目前已形成共识，该 做法可降低高级别浆液性癌的发病风险。过全面病理学评估排除了输卵管或卵巢肿瘤，应考虑为原发腹膜癌，其转 移方式与卵巢、输卵管恶性肿瘤相同，并常累及卵巢和输卵管。组织学分类卵巢癌大多为上皮组织来源，国际妇产科联盟（F

20、IGO ）认同WHO 公布的关于卵巢肿瘤组织学分类，并推荐所有的卵巢上皮性肿瘤按照以下 亚型进一步分型：浆液性肿瘤、黏液性肿瘤、子宫内膜样肿瘤、透明细胞 肿瘤、Brenner肿瘤、未分化癌（肿瘤具有上皮结构，但分化太差无法确 定为哪一类型）、混合性上皮肿瘤（肿瘤由5种主要类型的上皮肿瘤细胞 中的2种或2种以上构成，所包含的组织类型通常应明确）0某些腹腔内 癌病例中，卵巢及输卵管似乎为继发受累，而非原发病灶，这些病例应划 分为腹膜癌。在卵巢和输卵管癌中，浆液性癌是最常见的类型。90%以上输卵管癌 是浆液性癌或高级别子宫内膜样腺癌。其他类型肿瘤很少见。根据组织分化程度将上皮性卵巢和输卵管肿瘤进一步

21、分类。采用2级 分类：高级别浆液性癌，包括具有典型外观和SET （实性、内膜样和移 行性,solid , endometrioid-like , and transitional）特点的肿瘤,常 有TP53基因突变。低级别浆液性癌常伴有交界性或不典型增生性浆液性 肿瘤，常具有BRAF和KRAS突变并包括野生型TP53。多数分化中等的 肿瘤也存在TP53突变，所以常将分化中等和分化差的肿瘤一起归为高 级别”病变。非上皮性恶性肿瘤不常见，包括：颗粒细胞瘤、生殖细胞瘤、肉瘤和 淋巴瘤。卵巢转移性肿瘤，如起源于下生殖道（宫颈或子宫体癌）和胃肠 道（印戒细胞癌、阑尾或胰胆管黏液性肿瘤和其他肿瘤）按照原发

22、肿瘤的 分期和分级方式进行分期、分级。输卵管受累可分为3种类型。第1种可见明显的输卵管管腔内肿物， 肉眼可见输卵管包块，包括输卵管上皮内癌（原位癌），可能起源于输卵 管。这些患者应接受手术分期并对肿物进行病理学诊断。可明确肿瘤浸润 程度，如黏膜下、肌层、到达或超出浆膜层。还需注意输卵管受累是否为 双侧性及是否伴有腹水。第2种：经病理确诊的与输卵管上皮内癌相关的 广泛播散性浆液性癌。可能不存在肉眼可见的输卵管内膜肿物，完全破坏 输卵管和卵巢的肿瘤可能属于这一类型，但是否这种肿瘤来源于输卵管尚 存争议，原因在于无法确认输卵管上皮内癌。第3种：预防性输卵管卵巢 切除时发现输卵管上皮内癌。这种情况应诊

23、断原发输卵管癌，并对患者进 行相应的处理。无论遗传风险高低，可发现多数早期浆液性癌存在于输卵 管。遗传因素约10%的卵巢癌与遗传因素有关，输卵管癌和腹膜癌亦然。目前的遗传突变包括如下。这一人群在基因组中BRCA1和BRCA2基因遗传性病理性突变配子阶段有BRCA1和BRCA2突变，她们发生卵巢、输卵管及腹膜癌变 的风险显著升高：BRCA1突变携带者癌变的发生率为20%50% ,而 BRCA2突变携带者的癌变发生率为10%20%。与散发性肿瘤患者相比， 这类患者的发病年龄偏早，尤其是BRCA1突变携带者，诊断卵巢癌的中 位年龄为45岁。与Lynch H型综合征相关的错配修复基因遗传性突变携带这些

24、 突变的女性发生结肠癌、子宫内膜癌和卵巢癌等多种肿瘤的风险增加。假设 发生卵巢癌，病理类型通常为子宫内膜样癌或透明细胞癌，常为I期。ARID1遗传性突变与透明细胞癌和子宫内膜样癌相关 对于有明 显上皮性卵巢癌、输卵管癌或腹膜癌家族史的女性，尤其是那些已确定有 基因突变的女性，建议她们经过充分的咨询，在完成生育后实施降低卵巢建议她们接受遗传咨询并进行遗传诊断。无乳腺癌、卵巢癌家族史的女性 也可存在BRCA突变，以下情况也需要进行基因诊断：founder突变高发 家族（如德系犹太人），以及一些在70岁前即被诊断为高级别浆液性癌 的女性。分期原那么卵巢癌、输卵管癌和腹膜癌采用2014 FIGO手术分

25、期（表1 ） （FIGO2013卵巢癌、输卵管癌、腹膜癌新分期解读详见本刊2013 年第12期）。筛查迄今为止，尚无行之有效的筛查方法可降低卵巢癌、输卵管癌和腹膜 癌的致死率。CA125、盆腔超声和盆腔检查的敏感性和特异性均不高。应 鼓励有遗传风险的女性接受降低卵巢癌风险的预防性双侧附件切除术，这 是降低这一人群死亡率的最有效方法。美国妇产科医师协会（ACOG ）- 项公告中提出，对于没有遗传风险的女性在因其他指征行子宫切除术保存 卵巢时，切除双侧输卵管可降低她们以后发生高级别浆液性癌的风险。5 诊断不同组织学亚型肿瘤具有不同的生物学行为，例如，G1级浆液性卵 巢癌、透明细胞癌或子宫内膜样腺癌

26、患者就诊时常处于早期，相反，高级 别浆液性卵巢癌患者就诊时多已处于印期。对于有盆腔包块或卵巢体积增 大的年轻女性，应检测人绒毛膜促性腺激素（HCG ）和甲胎蛋白（AFP ） 等肿瘤标志物，以排除生殖细胞肿瘤。约2/3的上皮性卵巢癌患者诊断时已是m期或IV期。病症包括腹部隐 痛或腹部不适、月经紊乱、消化不良以及其他轻微消化功能异常，这些症 状可能仅出现数周。疾病进展时，出现腹胀或因腹水量增加而感到不适。 腹腔内压力增加或液体渗入胸腔内，患者可伴有呼吸系统病症。异常阴道 流血并不常见。输卵管癌和腹膜癌的临床表现与卵巢癌相似。应详细采集病史以确定患者有无危险因素、其他肿瘤病史以及家族 性肿瘤史。进行

27、全面的体格检查，包括全身体检和乳腺、盆腔及直肠检查。 术前应行胸部影像学检查，以排除胸腔积液，应行盆腹腔CT显示腹腔内 病变的扩散范围。但是，影像学检查不能替代开腹探查和手术分期。应检 测肿瘤标志物，如CA125和癌胚抗原（CEA ） 0原发性胃癌或结肠癌转移至卵巢与卵巢癌的表现相似，当CEA升高时, 需考虑胃肠道转移癌。在乳腺癌高发年龄组，应该考虑行乳腺X线扫描。 如果患者的病症提示肠道肿瘤，可考虑行结肠镜检查。临床上鉴别盆腔包块性质时，以下特点常提示恶性：患者年龄（年轻 女性以生殖细胞肿瘤常见，年老女性以上皮性恶性肿瘤多见）、肿物为双侧性、肿物固定、腹水、超声提示混合性包块，特别是有实性局

28、部、 CT发现淋巴结转移、肿瘤标志物升高。手术治疗影响上皮性卵巢癌、输卵管癌以及腹膜癌患者预后的独立因素包括: 诊断时肿瘤的期别、肿瘤的组织学类型和分化程度、细胞减灭术后残留病 灶的最大直径。早期患者的全面分期手术全面分期手术是早期卵巢癌治疗的重 要组成局部。术前怀疑为恶性肿瘤，应行探查手术。无肉眼可见病灶或未 触及转移灶，须遵循以下操作以便准确分期：仔细检查所有腹膜面；收集 腹腔积液或腹水。假设无腹水那么取腹腔冲洗液；横结肠下大网膜切除；选择 性盆腔和主动脉旁淋巴结切除术，单侧肿瘤至少切除同侧盆腔淋巴结；活 检或切除所有可疑病灶、肿物或粘连；正常腹膜外表随机活检，活检部位 包括：右侧横膈下侧

29、面、膀胱腹膜反折、子宫直肠陷凹、双侧结肠旁沟和 双侧骨盆侧壁；大多数患者切除全宫及双侧附件；黏液性肿瘤切除阑尾。对于年轻希望保存生育功能的早期患者，可在充分知情同意后行保守 性手术，保存子宫和对侧附件。对于年轻育龄女性盆腔包块处理的临床决 策十分重要。如果高度怀疑肿物为恶性，适合开腹手术。如果肿物可能为 良性，肿瘤标志物正常，选择腹腔镜手术更为合适。对于任何可疑病变都 应进行活检，冰冻切片检查有助于确定手术方式。应该对卵巢和输卵管进行彻底病理评估，以明确肿瘤起源。如果输卵 管肉眼可见，尤其是远端局部 应按照SEE-FIM流程对其进行病理学检查。 应对卵巢进行仔细检查以确定有无合并内膜样囊肿、腺

30、纤维瘤或其他类型的肿瘤，这些病变可能是形成肿瘤的起始部位。晚期患者的肿瘤细胞减灭术初次细胞减灭术 对于晚期卵巢癌患者，最重要的预后因素是减 灭术后残留病灶的体积。如果患者病情允许，都应先行手术治疗，包括切 除全子宫、双侧输卵管及卵巢、大网膜，并尽最大努力实现满意的细胞减 灭术。为到达这一目的，术中可能需要切除肠管，有时还可能要完全或部 分切除其他器官。与仅切除增大淋巴结相比拟，系统性盆腔和腹主动脉旁 淋巴结切除并不能延长患者的总生存期，可略延长患者的无进展生存期 （证据等级A ）。间歇性细胞减灭术对局部不适合立即手术且细胞学证实为m C 期及IV期的患者，可以先给予23个疗程的新辅助化疗，之后

31、进行间歇性 细胞减灭术，术后继续化疗。这对存在大量胸腔积液或腹水的患者特别有 用。对首次细胞减灭术不满意，特别是初次手术不是由妇科肿瘤专科医生 完成的患者，也可在化疗23个疗程后再行间歇性细胞减灭术。化疗早期患者的化疗经全面手术分期确定的IA和I B期Gl2级上皮性卵巢癌患者预后很好，辅助化疗并无益处。G3和IC期患者，多数患者会接受以粕类药物为基础的辅助化疗，但对 于工A和工B期的G3患者，化疗是否有益尚有争议。所有口期患者都应 接受辅助化疗。I期患者通常使用36个疗程。妇科肿瘤组（GOG ） 157 研究发现，3个疗程卡笆+紫杉醇化疗的效果与6个疗程相同，但分层分 析发现，对于高级别浆液性癌患者，6个疗程效果可能更佳。尚无证据支持对输卵管原位癌进行辅助治疗，故不推荐术后辅助化疗（证 据等级A）。晚期患者的化疗 晚期患者术后应接受化疗，化疗方案见表2。标 准化疗方案为以笆类药物为基础的全身联合化疗6个疗程，包括卡笆或顺 铀和紫杉醇或多西他赛。多西他赛神经毒性反响较少，但骨髓毒性比紫杉 醇严重。6个疗程化疗后继续使用紫杉醇维持治疗（每月1次）可延长患